Fraktur i distala humerus

Basfakta

Definition

• Utgörs av typer av frakturer:¹
  • Interkondylär fraktur (T-, Y-)
  • Kondylär fraktur
  • Epikondylfraktur
  • Transkondylär fraktur
  • Ledytefraktur (fraktur i capitulum och trochlea)
  • Suprakondylär fraktur

Förekomst

• Suprakondylära humerusfrakturer:
  • Är vanligast bland barn 4–10 år
  • Utgör 60 % av alla humerusfrakturer hos barn²
• Kondylfraktur:
  • Är vanligare hos barn än hos vuxna
  • Utgör 15 % av alla humerusfrakturer
• Interkondylära frakturer:
  • Ses hos främst hos vuxna

Etiologi och patogenes

• Frakturmönstret varierar kraftigt mellan olika åldersgrupper.
• Särskilt vid suprakondylära frakturer föreligger risk för skada på arteria brachialis och nervus medianus.

Predisponerande faktorer

• Trauma
• Osteoporos
• Vissa idrottsgrenar

ICD-10

• S42 Fraktur på skuldra och överarm
  • S42.4 Fraktur på nedre delen av humerus (Distala änden av humerus Laterala kondylen (ulnara kondylen) Mediala kondylen (radiala kondylen) Nedre epifysen Suprakondylärt)

ICD-10 Primärvård

• S429P Annan fraktur på humerus och skuldergördel

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes, kliniska fynd och röntgen som bekräftar diagnosen.

Differentialdiagnoser

• Dislokation i armbågen
• Underarmsfraktur
• Collum radii-fraktur
• Capitulum radii-fraktur
• Olekranonfraktur
• Pigluxation

Anamnes

• Direkt trauma mot armbågen eller fall på utsträckt hand:
  • Ofta översträckning i armbågen vid suprakondylär fraktur
• Smärta, svullnad, nedsatt rörlighet.

Kliniska fynd

• Svullnad, smärta, krepitationer och instabilitet:
  • Vid suprakondylär fraktur intar armbågen ofta en ställning som kan feltolkas som luxation
• Undersök även axlar och handled.
• Neurovaskulärt status (särskilt vid suprakondylär skada):
  • Arteria brachialis
  • Nervus medianus
• Se instruktionsfilm: Armbågsstatus (5:47) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Andra undersökningar

Röntgen

• Röntgen tas av armbåge och överarm i två plan.
• Vid intraartikulära frakturer kan man i vissa fall behöva komplettera med DT.³ 
• Ledytefraktur ses bäst på röntgen av armbågen i sidoplan.
• Suprakondylär fraktur:
  • Bilderna kan vara svåra att tolka eftersom apofyserna ofta inte syns bra på röntgen
  • Ta eventuellt bilder av motsatta sidan för jämförelse
  • Konservativ behandling med gips:³
    • Om distala humerus ligger framför en linje som dras utefter humerus längsaxel på sidoröntgenbilden är felstälning <20°
    • Varus-/valgusfelställning <10° samt minimalt rotationsfelställd:
    • Reponering behövs inte
  • Operation: 
    • Vid felställning större än ovanstående

När remittera?

• Vid misstanke om fraktur.
• OBS! En suprakondylär fraktur kan kräva snabb intervention på grund av risken för neurovaskulära komplikationer.

Behandling

Behandlingsmål

• Förhindra komplikationer.
• God reposition och läkning med rehabilitering till normal armbågsfunktion.
• Identifiera och behandla på nerver och kärl. 

Allmänt om behandlingen

• De flesta vuxna med distal humerusfraktur behöver opereras.⁴
• Allmänt om immobilisering/gipsning av armbågen:
  • Hos barn (konservativ behandling):⁵
    • Suprakondylär humerusfraktur:
      • 3–4 veckors gipsbehandling
    • Distal humeruskondylfraktur, typ Y eller T:
      • 4–5 veckors gipsbehandling
  • Hos vuxna (konservativ behandling):
    • Cirka 6 veckors gipsbehandling
• Röntgenkontroll kan behövas efter operation/konservativ behandling beroende på frakturtyp och behandlingsmetod.

Suprakondylär fraktur

• Om neurovaskulära strukturer är i kläm kan underarmstraktion krävas för att få tillbaka pulsen:
  • Om detta misslyckas måste operation utföras snarast
• Dislokation:
  • Vid suprakondylära frakturer accepteras högst 10–20 % sidoförskjutning
• Kirurgisk behandling utförs vid:
  • Kärl- och/eller nervskada
  • Dislocerade frakturer hos barn som inte går att reponera slutet
  • Dislocerade frakturer hos vuxna behandlas oftast kirurgiskt på grund av risken för stelhet efter långvarig immobilisering
  • Metod:
    • Öppen reposition och osteosyntes
    • Hos barn används oftast stift, hos vuxna används stift (vid frakturer med två fragment) eller plattor och skruvar vid komminuta frakturer

Vuxna

• Kirurgisk behandling är vanligtvis nödvändig.
• Odislocerade frakturer behandlas med dorsal gipsskena eller cirkulärt armbågsgips från axeln till handleden (90° vinkel) i högst 2 veckor, därefter byte till ledad ortos:
  • Gipsning/immobilisering i 4–5 veckor
• Kontroll:
  • Med röntgen 1 och 2 veckor efter skadan och efter gipsning/avgipsning
  • Därefter vid behov

Barn

• Konservativ behandling:
  • Odislocerade frakturer utan vinkelfelställning
  • Dislocerade frakturer som går att reponera exakt:
    • Ställningen är acceptabel när vinkelfelställningen bakåt är mindre än 15°, vinkelfelställningen medialt/lateralt är mindre än 10° och sidoförskjutningen i frakturen är mindre än 50 %
    • Rotationsfelställning accepteras inte
  • Gipsas med dorsal gipsskena eller cirkulärt armbågsgips från axeln till handleden (armbågen i 90° flexion) i 3 veckor
• Kirurgisk behandling:
  • Felställda frakturer kräver reposition och gipsning
  • Dislocerade frakturer kräver reposition och perkutan insättning av stift inom 12–24 timmar
  • Gips som ovan i 3 veckor
  • Eventuell sträckbehandling i 2 veckor och därefter gips i 2–3 veckor
• Kontroll:
  • Med röntgen 1 och 2 veckor efter skadan och efter gipsning/avgipsning
  • Därefter vid behov

Interkondylär fraktur

Konservativ behandling

• Vid odislocerade frakturer.
• Gips:
  • Dorsal gipsskena från axeln till handleden (90 graders vinkel i armbågen) i 2 veckor
• Ortos:
  • Därefter försiktig mobilisering i ledad ortos
  • Ortosen tas av efter 6 veckor
• Kontroll med röntgen 1, 2 och 6 veckor efter skadan.

Kirurgisk behandling

• Vid dislocerade frakturer.
• Öppen reponering och osteosyntes, helst inom 24 timmar.
• Efter operationen anläggs en dorsal gipsskena från axeln till handleden (90 graders vinkel i armbågen) i 4–6 veckor.
• Därefter försiktig mobilisering i ledad ortos.
• Oftast remiss till fysioterapeut för rehabträning.

Kondylfraktur

• Genom mediala eller laterala kondylen.
• Observera risken för skada på nervus ulnaris vid medial kondylfraktur.
• Vuxna (sällsynt):
  • Odislocerad fraktur:
    • Behandlas med dorsal gipsskena från axeln till handleden (90 graders vinkel i armbågen) i 2 veckor
    • Därefter försiktig mobilisering i ledad ortos
    • Ortosen tas av efter 6 veckor
  • Dislocerad fraktur:
    • Behandlas med kirurgisk reponering och osteosyntes (transkondylära spongiosaskruvar)
    • Postoperativ behandling som vid interkondylär fraktur
• Barn:
  • Laterala kondylfrakturer är som regel dislocerade
  • Öppen reponering och fixation med stift eller skruvar krävs

Epikondylfraktur

• Behandling som vid kondylfraktur.
• Observera risken för skada på nervus ulnaris.
• Om operationsindikation föreligger väljs oftast fixation med stift eftersom det avlösta fragmentet vanligtvis är för litet för skruvfixation.

Transkondylär fraktur

• Frakturlinje genom kondylerna.
• Behandlas kirurgiskt:
  • Exakt reponering och fixation med stift eller små skruvar
• Tidig mobilisering, med ledad ortos.
• Dessa frakturer läker ofta långsamt med stor kallusbildning.

Ledytefraktur

• Fraktur i capitulum och trochlea.
• Kirurgisk behandling.
• Vid små avskalningar och vid komminuta frakturer avlägsnas fragmenten och mobilisering påbörjas tidigt.
• Vid ett enda stort fragment reponeras detta öppet och fixeras med skruvar.

Läkemedelsbehandling

• Eventuellt analgetika.
• Eventuellt antibiotika vid öppen fraktur.

Annan behandling

• Fysioterapi och rehabiliteringsprogram: 
  • Barn med suprakondylära humerusfrakturer behöver oftast inte remitteras till fysioterapeut. Det är viktigt att följa träningsprogram från den behandlande kliniken efter avgipsning³
  • Om barnet inte återfått full rörelseomfång inom 4–8 veckor bör föräldrarna kontakta sjukvården³
  • Hos vuxna påbörjas fysioterapeutisk rehabilitering efter operation och patienten fortsätter med träningsprogram i 6–8 månader⁶

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• De flesta patienter kräver operation. 

Komplikationer

Suprakondylär humerusfraktur

• Kärlskada:
  • Ledering av a. brachialis
• Volkmanns kontraktur:
  • Vid artärskada, stor svullnad eller för trångt gips/bandage
  • En form av kompartmentsyndrom som kan leda till muskelischemi och permanenta muskelkontrakturer, särskilt hos barn⁷
  • Symtom på detta tillstånd är smärtor vid passiv extension av fingrarna, barnet vill inte öppna handen och underarmen är öm
• Medianusskada:
  • Dislocerad fraktur kan medföra påverkan av n. medianus
  • Det är dock mycket sällsynt att nerven skärs av helt
  • Som regel återkommer nervfunktionen helt
• Pseudartros:
  • Inte ovanligt hos vuxna som behandlas konservativt, men sällsynt hos barn
• Felställningar:
  • Vinklad eller dislocerad fraktur som lämnas felställd kan ge funktionella och kosmetiska deformiteter

Prognos

• Vid stora skador är det inte ovanligt att man får nedsatt rörlighet i armbågen.
• Suprakondylär fraktur:
  • Odislocerade frakturer och korrekt behandlade dislocerade/vinklade frakturer medför hos barn vanligen ingen nedsättning av funktionen

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Benbrott i nedre delen av överarmen
• Konstgjord armbågsled
• Allmänt om benbrott
• Gipsbehandling, möjliga komplikationer
• Gipsbehandling – skötsel av gipset