Fraktur i distala femur

Basfakta

Definition

• Fraktur i distala femur indelas i kondylära, suprakondylära och interkondylära frakturer.^1-2
• Knäfrakturer utgörs av frakturer i:
  • Patella
  • Femurkondylerna
  • Eminentia
  • Tuberositas tibiae
  • Tibiaplatån

Förekomst

• Distala femurfrakturer utgör cirka 4 % av alla femurfrakturer.

Etiologi och patogenes

• Direkta och indirekta krafter kan förorsaka sådana frakturer.
• Lokalisationen medför hög risk för neurovaskulära skador och kompartmentsyndrom.

Predisponerande faktorer

• Högenergitrauma.
• Kondylära och suprakondylära femurfrakturer ses relativt ofta även hos äldre, det vill säga osteoporotiska frakturer.

ICD-10

• S72 Fraktur på lårben
  • S72.4 Fraktur på nedre delen av femur
  • S72.7 Multipla femurfrakturer
  • S72.8 Frakturer på andra specificerade delar av femur
  • S72.9 Fraktur på icke specificerad del av femur

ICD-10 Primärvård

• S729P Annan fraktur på femur

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes, kliniska fynd och bekräftelse via röntgen.

Differentialdiagnoser

• Dislokation av knäet
• Andra knäfrakturer

Anamnes

• Direkt eller indirekt trauma, ofta högenergitrauma.

Kliniska fynd

• Vanliga frakturtecken som deformitet, förkortning/rotation, punktömhet, krepitationer, svullnad, blödning.
• Svullnad i knäet (hemartros) och smärtor vid manipulation är vanligt.
• Vid fissurer kan de kliniska tecknen vara sparsamma.
• Undersök sensibilitet och perifera pulsar:
  • Neurovaskulära skador
  • Närvaro av perifera pulsar utesluter inte kärlskada, vilket kan ge ischemi, gangrän eller kompartmentsyndrom i underbenet
  • Smärtor i underbenet kan vara enda symtom

Andra undersökningar

• Röntgen:
  • Var frikostig med röntgen vid knäskador där skelettskador inte kan uteslutas
  • Röntgenbilder tas framifrån och från sidan samt en axialbild av patella
  • Ta gärna en bild av det friska knäet för jämförelse
• CT för kartläggning av frakturen inför beslut om behandling.
• Artrocentes vid smärtande hemartros:
  • Kan ha både diagnostisk och terapeutisk effekt
  • Påvisning av blod och glänsande fettglobuli är tecken på lipohemartros, vilket är patognomont för intraartikulär knäfraktur

När remittera?

• Vid misstanke om fraktur.
• Obs! Stor risk för neurovaskulära skador, patienten måste stabiliseras före transport.

Behandling

Behandlingsmål

• Förhindra komplikationer.
• God reposition, läkning och återvinning av normal funktion.

Allmänt om behandlingen

• Före transport till sjukhuset:
  • Innan patienten kommer till sjukhus måste frakturerna stabiliseras med skena för att förhindra avslitning av kärl och för att lindra smärtan
  • Det bör även ges vätska intravenöst på grund av risken för stora blödningar:
    • I klinisk praxis ses sällan kärl- eller nervskada vid distala femurfrakturer, men det är viktigt att vara medveten om riskten och att initialt undersöka nerv- och kärlstatus
• Konservativ jämfört med operativ behandling:
  • Vissa odislocerade frakturer kan behandlas konservativt
  • Övriga opereras

Konservativ behandling

• Vissa odislocerade frakturer behandlas med gips från högt upp på låret till fotleden eller tårnas grundleder, eventuellt dorsal skena om frakturen verkar stabil.
• Immobilisering i cirka åtta veckor (individuellt).
• Kontroll efter en vecka, tre veckor och vid borttagning av gipset. Individualiseras därefter.

Kirurgisk behandling

• Suprakondylära och bikondylära frakturer:
  • Opereras med enbart skruvar, vinkelplatta, plattor med vinkelstabila skruvar eller retrograd märgspik beroende på frakturtyp
  • Sträckbehandling av sådana frakturer används inte idag
• Extern fixation endast vid öppna frakturer med större mjukdelsskador.
• Dislocerade interkondylära frakturer reponeras öppet och fixeras med skruvar, eventuellt med stödplatta.
• Belastning:
  • Övningsstabila frakturer kan belastas omedelbart med 10–15 kg
  • Full belastning efter åtta till tolv veckor
• Ortos är endast nödvändig där instruktionerna om avlastning inte följs.
• Fysioterapi är obligatoriskt.
• Kontroll efter tre och åtta veckor med röntgen. Individualiseras.

Läkemedelsbehandling

• Analgetika
• Eventuellt antibiotika

Annan behandling

• Fysioterapi

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Stor risk för nerv-/kärlskador vid frakturer i detta område:
  • Arteria poplitea
  • Nervus fibularis
• Kompartmentsyndrom.
• Övriga komplikationer kan vara tromboemboli, infektion, eventuellt osteomyelit och felställning, eventuellt med artrosutveckling.

Prognos

• Komplikationsfria skador har rimligt god prognos.
• Prognosen vid extraartikulära frakturer är generellt god, men det är en relativt hög risk för pseudartros vid komminuta och/eller öppna frakturer.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Benbrott i lårbenet (vid knäet)
• Gipsbehandling, möjliga komplikationer
• Gipsbehandling – skötsel av gipset