Fingerledsluxationer

Basfakta

Definition

• Det skiljs mellan luxationer (dislokationer) i MCP-, PIP- och DIP-leden.^1-3

Förekomst

• Fingerluxationer är inte ovanliga och de förekommer särskilt vid bollspel.
• Vanligast är luxation av lillfingret eller tummen, men alla leder på alla fem fingrar kan luxera.
• Luxation av PIP-leden är den vanligaste luxationen och är en förhållandevis vanlig skada vid olika former av bollspel.
• Oftast sker luxationerna dorsalt i PIP- och DIP-lederna.

Klinisk anatomi

• PIP-leden:
  • Leden mellan inner- och mittfalangen
  • Stabiliseras primärt av intilliggande ledplattor samt stödvävnad som kollateralligament och volarplattan

Etiologi och patogenes

Direkt trauma mot leden eller kraft mot toppen av fingret

• Stöt längst ut på fingret.

Dislokation av DIP-leden

• Förorsakas vanligtvis av en krosskada och det påföljande traumat kan komplicera behandlingen.⁴

Dislokation av PIP-leden

• Dislokationer kan ske dorsalt, volart eller lateralt.
• Dorsal PIP-leddislokation är vanligast och kan skada volarplattan eller förorsaka avslitningsfraktur i mellanfalangen.^5-6

Dislokation av MCP-leden

• Som oftast dorsala luxationer som följd av hyperextensionstrauma. Dessa kan delas in i enskilda som kan reponeras utan operation och komplicerade som måste opereras.

Predisponerande faktorer

• Fall- och idrottsskador.

ICD-10

• S63 Luxation/stukning/sträckning/ruptur av led/ledband i handled eller handregionen
  • S63.0 Luxation i handled
  • S63.1 Luxation i finger eller tumme
  • S63.2 Multipla luxationer i fingrar
  • S63.3 Traumatisk ruptur av ligament i handled och hand
  • S63.4 Traumatisk ruptur av ligament i finger vid metakarpofalangealled och interfalangealled
  • S63.5 Distorsion i handled
  • S63.6 Distorsion i finger eller tumme
  • S63.7 Distorsion i andra och icke specificerade delar av hand

ICD-10 Primärvård

• S636Distorsion i finger eller tumme
• S635Distorsion i handled
• S631PLuxation i finger eller tumme

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen ställs baserad på anamnes, typiska kliniska fynd och uteslutning av fraktur vid röntgenundersökning.

Differentialdiagnoser

• Fingerfraktur.
• Skada på fingersenan.

Anamnes

• Svullnad, ömhet, felställning och begränsad rörlighet.
• Vid dorsal luxation av PIP-leden är patienten öm i volarplattan och det föreligger en uppenbar deformitet.

Kliniska fynd

• Felställning, eventuellt information om att felställning har förelegat.
• Instabilitet, men detta kan ofta missas på grund av svullnad.
• Svullnad.
• Se instruktionsfilm: Hand- och handledsstatus (10:20) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Andra undersökningar

• Röntgen för att utesluta avslitningsfraktur.
• Efterkontroll med röntgen ska alltid utföras för att bekräfta att en reponerad fingerled sitter på plats.

När remittera?

• Vid problem med reponering.
• Vid misstanke om brott.

Behandling

Behandlingsmål

• Få leden på plats och återvinna funktion.

Allmänt om behandlingen

• Reponering utförs enklast omedelbart efter skadan genom att läkaren drar i fingrets längdriktning, och eventuellt hyperextenderar något medan falangen proximalt från luxationen hålls med hans/hennes andra hand.² Om reponering är svår att utföra, bör läkaren försöka att med ha MCP-leden i flexion för att relaxera lateralbanden.
• Skadan utvärderas igen hos läkare, varvid särskilt kollateralligamenten kontrolleras. Röntgen tas.
• Fingret immobiliseras till grannfingret med gips eller tejp i cirka tre veckor, vilket följs av träning.⁷
• Grannfingret tejpas i ytterligare några veckor vid idrottsaktivitet.

Dislokation av DIP-leden

• Sker ofta vid trauman där det kan förekomma fraktur och mjukdelsskada.
• Okomplicerad dislokation reponeras genom traktion och eventuellt dorsalt tryck.
• Efter en vecka bör en stabil led immobiliseras i flexion i två till fyra veckor med tejpning till grannfingret och uppföljning med röntgenkontroll.

Dislokation av PIP-leden

• Okomplicerad dislokation reponeras genom traktion och eventuellt volart/dorsalt tryck.
• Efter en vecka bör en stabil led immobiliseras i flexion i två till fyra veckor med tejpning till grannfingret och uppföljning med röntgenkontroll.

Dorsal dislokation

• Reponering:
  • Utförs genom distal traktion av det skadade fingret medan ett volart riktat tryck samtidigt anbringas på mittenfalangen. Det märks tydligt när leden "klickar" på plats
  • Om traktion och volart tryck inte hjälper, bör läkaren hyperextendera den distala delen för att "låsa upp" leden och fortsätta att använda traktion och volart riktat tryck
• Anestesi:
  • Om reponeringen utförs omedelbart är inte anestesi nödvändig
  • Om reponeringen blir fördröjd i mer än en timme är krävs ofta digital nervblockering⁸
• Immobilisering:
  • Om reponeringen lyckas bör PIP-leden immobiliseras – till exempel genom tejpning till grannfingret i lätt flexion (30°)⁹ eller gipsning i en till två veckor³
  • En stabil led immobiliseras i flexion i tre till fem veckor beroende på skadans allvarlighetsgrad
  • Det är omdiskuterat huruvida mobiliserande rörelser bör utföras^3,10, men efter okomplicerade dorsala PIP-dislokationer rekommenderas kortvarig gipsning i flexion och därefter aktiva rörelser i ett tidigt skede, och styrkeövningar hellre än immobilisering
• Komplikationer:
  • Om röntgen påvisar ett större frakturfragment eller om reponeringen misslyckas ska en remiss till ortoped eller handkirurg skickas
  • Den volara senplattan kan interponera och omöjliggöra reponering på sådant sätt att kirurgi blir nödvändig

Lateral dislokation

• Är mer ovanlig.
• Reponeras genom tryck på mittfalangen medan den proximala falangen stabiliseras.
• Behandlingen bör fokusera på mjukdelsskada och inkludera kontrollröntgen.

Volar dislokation

• Är sällsynt och svårare att reponera.
• Skadan kan förorsaka en spricka i den centrala delen av extensorsenan.
• Läkaren kan försöka reponera genom att hyperflektera mittenfalangen för att låsa upp leden och sedan använda traktion.
• Ett sådant försök bör bara göras en gång då det ofta är omöjligt att reponera en sådan dislokation slutet. Om det lyckas bör leden immobiliseras i sex veckor i fullständig extension, MCP och DIP ska vara mobila.
• Vid misslyckad reponering, eller om en avslitningsfraktur involverar mer än 1/3 av leden bör patienten remitteras till ortoped eller handkirurg. Det finns då en risk för att leden inte låter sig extenderas fullständigt och en permanent deformitet kan uppstå.

Dislokation av MCP-leden

• En enkel dislokation innebär att inget mjukdelsinterponat förekommer och reponering bör försökas.²
• Oftast föreligger en komplicerad dislokation som involverar mjukdelsinterponat (ligament, muskulatur, fascia) och som kräver kirurgi.
• Reponering utförs på samma sätt som för PIP- och DIP-dislokationer.
• Immobilisering beror på riktningen av dislokationen:
  • En reponerad dorsal MCP-dislokation kommer att ha förstörda volara strukturer på ett sätt som gör att leden måste immobiliseras utan fullständig extension
  • Vid volar dislokation föreligger skadade dorsala strukturer och immobilisering bör utföras för att upprätthålla extensionen

Förlopp, komplikationer och prognos

Prognos

• Prognosen är god.⁷
• Nedsatt rörlighet förekommer ofta – särskilt i PIP-lederna – i flera månader efter skadan, och permanenta sequelae kan också förekomma.
• Svullnad i leden – förtjockad led – kan bestå i upp till ett år.
• Idrottsaktivitet kan påbörjas fem till sex veckor efter skadan, men fingret måste skyddas genom att det tejpas till grannfingret.

Uppföljning

• Röntgen bör användas för att omedelbart kontrollera att ledytorna sitter korrekt i förhållande till varandra¹¹ och en ny kontroll bör göras efter en vecka för att kontrollera läget.
• Kollateralligamenten bör testas och aktiv flexion och extension bör utvärderas med avseende på senornas funktion.
• Patientens samarbetsvilja har stor betydelse för prognosen och kontroller bör ofta göras i fall av bristande compliance.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Övningar efter fingerskada.