Fraktur i underbenet

Basfakta

Definition

• Fraktur i underbenet kan vara isolerade frakturer i tibia eller fibula, eller frakturer som omfattar båda dessa ben:¹
  • Dock är tibafraktur (med eller utan samtidig fibulafraktur) den vanligaste och viktigaste, behandlingskrävande frakturen i underbenet
• Definitionsmässigt kan underbensfraktur uppstå i tibas proximala del (tibia kondylfraktur) skaft (diafys) eller distala del (pilonfrakturer) men i denna text avses frakturer i tibiaskaftet.
• Frakturer kan även uppstå i laterala eller mediala malleolen som också är delar av tibia och fibula (fotledsfrakturer), men dessa räknas inte som underbensfrakturer.
• Frakturer i tibiaskaftet kan vara tvär-, sned-, spiral- eller komminuta frakturer. Dessutom förekommer stressfrakturer och patologiska frakturer.

Förekomst

• Enligt data från Svenska frakturregistret är incidensen av frakturer i tibiaskaftet (underbensfrakturer) cirka 16 personer per 100 000 och år.²

Etiologi och patogenes

• Tvärfrakturer och korta snedfrakturer orsakas av direkt våld eller vid boot top-fraktur vid slalomolyckor.
• Spiralfrakturer uppstår oftast vid indirekt våld, som vid rotationstrauma.
• Isolerad fibulafraktur ses efter direkt trauma mot underbenets lateralsida, eller vid supinations-, alternativt pronationstrauma i fotleden och då i kombination med omfattande ligamentskada i fotleden (så kallad Maisonneuvefraktur).
• Komminuta frakturer uppstår vid högenergiskador.
• Stressfraktur kan uppstå vid långvarig monoton belastning.
• Bentumör kan ge patologiska frakturer.

Predisponerande faktorer

• Underbensfrakturer förekommer i alla åldrar, men incidensen av underbensfrakturer är högst bland unga män och äldre kvinnor.²
• Aktiviteter och risksituationer inom idrott, trafikskador, fallskador.
• Underbensfraktur är inte typisk för någon viss aktivitet.
• Slalomåkning:
  • Frekvensen har dock sjunkit betydligt. Istället ses oftare ligamentskador i knäet i samband med alpina sporter

ICD-10

• S82 Fraktur på underben inklusive fotled
• S82.2 Fraktur på tibiaskaftet

ICD-10 Primärvård

• S822P Fraktur på tibia och fibula

Diagnos

Diagnoskriterier

• Kliniska tecken på fraktur som bekräftas via röntgenundersökning.

Differentialdiagnoser

• Dislokationer.
• Kontusioner.

Anamnes

• Underbensfrakturer hos vuxna ses i stort sett bara efter stora trauman, men barn kan få frakturer även efter mindre trauma.
• Små barn kan inte alltid berätta vad som har hänt, men man måste alltid undersöka om underbensfraktur kan föreligga hos barn som inte vill stödja på benet.

Kliniska fynd

• Typiska tecken är smärtor, svullnad, oförmåga att belasta benet, vinklad längdaxel, förkortning samt instabilitet.
• Dessutom är öppna frakturer med hudskador tämligen vanliga vid underbensfrakturer. I samtliga fall kan huden hotas av trycknekroser om frakturfragment trycker mot huden.
• Neurovaskulärt status:
  • Perifera pulsar måste undersökas noga och om perifera pulsar inte kan palperas måste artärskada misstänkas
  • Sensibiliteten måste undersökas även om nervskador är relativt sällsynta
• En fruktad komplikation är kompartmentsyndrom:
  • Kompartmentsyndrom kännetecknas framför allt av starka generaliserade smärtor, perifer domning, avsaknad av aktiva tårörelser och starka smärtor vid passiva rörelser av tårna (muskler och senor sträcks)
• Undersök även fot- och knäleden.

Andra undersökningar

Röntgen

• Undersökningen bör omfatta hela underbenet, knäet och talokruralleden.
• Man bör titta efter främmande kroppar som kan förekomma vid öppna skador.
• Röntgenbilden måste utvärderas för bedömning om frakturen kan bli stabil efter icke-kirurgisk reposition.

När remittera?

• Hos vuxna är kliniken oftast karaktäristisk och patienten remitteras för behandling.
• Barn kan klaga över smärtor i underbenet där fraktur inte kan uteslutas, och dessa patienter måste remitteras till röntgenundersökning.

Behandling

Behandlingsmål

• Reposition och fixation av frakturen.
• Undvika sekundära komplikationer.

Behandlingen i korthet

• Patienten följs upp på sjukhus/poliklinik under frakturbehandlingen, men kan kontakta primärvård om till exempel gipset är för trångt.
• Runt 90 % av vuxna patienter med fraktur i tibiaskaftet behandlas kirurgiskt, oftast genom märgspikning.³
• Kirurgisk behandling:
  • Öppna frakturer med stora mjukdelsskador⁴
  • Komminuta frakturer eller andra instabila frakturer (till exempel snedfrakturer) där reponering är omöjlig
  • Dislocerade intraartikulära frakturer
• Icke-kirurgisk behandling framför allt av barn med fraktur i tibiaskaftet men kan förekomma i enstaka fall bland vuxna vid acceptabla förhållanden vad gäller felställning:
  • Vinkelfelställning:
    • Frontalbild (varus/valgus) <5°
    • Sidobild (anteroposterior) <10°
  • Förskjutning:
    • <0,5 benbredd i samtliga projektioner
  • Förkortning:
    • <1 cm
  • Inget rotationsfel
  • En isolerad fibulafraktur (som inte är en del i fotledsskada) behandlas symtomatiskt, eftersom fibula har liten viktbärande roll

Egenbehandling

• Belasta enligt anvisningar.
• Rehabträning i samråd med fysioterapeut efter avgipsning.

Kirurgisk behandling 

• Vid öppen underbensfraktur måste såren behandlas:
  • Små sår sluts med vanlig revision och sutur
  • Större sår kan täckas med delhudstransplantat, lokala/stjälkade muskel-hudlambåer eller med fria, vaskulariserade muskel-hudlambåer
  • Amputation görs mycket sällan om det inte dessutom föreligger komplett nervskada (nervus tibialis post.) eller icke reparerbar kärlskada
• Kirurgisk behandling utförs vid större öppna frakturer, efter fasciotomi, vid krossfrakturer eller om felställning uppstår vid gipsbehandling:
  • Den allra vanligaste fixationsmetoden vid kirurgisk behandling av frakturer i tibiaskaftet är märgspikning, men plattfixation och extern fixation förekommer också
  • I multitraumasammanhang, högenergiskador, vid stora sårskador och/eller mjukdelsskador fixeras frakturen temporärt med extern fixation. När mjukdelsskadorna är under kontroll konverteras till intern fixation eller slutbehandlar med extern fixation
• Individuellt anpassade kontroller.

Icke-kirurgisk behandling

• Eventuellt reposition i narkos.
• Sned-/spiralfraktur:
  • Gipsbehandlas till dess synlig kallus föreligger eller tills frakturen är stabil och smärtfri vid klinisk testning
• Tvärfrakturer:
  • Behandlas med gips i 3 månader. Barn har kortare behandlingstid.
  • Helbensgips de första 6 veckorna sedan går det ofta att byta till underbensgips. Alternantivt kan ortos användas andra halvan av behandlingstiden
  • Kontroll med röntgen 1 vecka och 2 veckor efter skadan, vid gipsbyte och vid avgipsning
• Immobilisering generellt:
  • Högt gips från låret till tårna med lätt flekterat knä och 90^o vinkel i fotleden
  • Det görs eventuellt en kil i gipset för att korrigera vinkelfelställningar
  • Behandlingen är helbensgips i 6 veckor beroende på frakturens stabilitet
  • Byte till underbensgips när frakturen är stabil nog för att tåla viktbelastning. Ett alternativ till gips i denna fas är en ortos
  • Vid mjukdelsskador sluts inte gipset förrän mjukdelarna har läkt
• Inga kontaktidrotter förrän tidigast 3 månader efter avgipsning.

Läkemedelsbehandling

• Eventuellt analgetika vid smärtor och eventuellt antibiotika vid infektion.
• Lång tids behandling med NSAID bör undvikas då det kan hämma benläkning.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Förloppet varierar med frakturtyp och vilken behandling som ges.

Komplikationer

• Kärlskador kan ge muskelischemi och kontrakturer.
• Kompartmentsyndrom⁵ och djup ventrombos.
• Infektion med osteomyelit.
• Nervskador, särskilt nervus fibularis.
• Fördröjd läkning och pseudartros kan ses både efter icke-kirurgisk och kirurgisk behandling.

Prognos

• Avhängig av frakturtyp och behandling.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Patienten bör göras uppmärksam på de komplikationer som kan uppstå under och efter behandlingen.

Skriftlig patientinformation

• Underbensfraktur
• Allmän information om frakturer
• Gipsbehandling, möjliga komplikationer
• Gipsbehandling – skötsel av gipset

Uppföljning

Plan

• Vid frakturbehandling följs patienten upp på sjukhus/mottagning.
• Vid gipsbehandling ska patienten instrueras att kontakta läkare om gipset är för trångt eller skaver.
• Efter frakturbehandling och under fortsatt träning följs patienten upp av primärvårdsläkare och/eller fysioterapeut.

Vad bör kontrolleras?

• Gipsbehandlingen ska kontrolleras så att man kan upptäcka eventuella vinkelfelställningar:
  • Maximala felställningar som tillåts är varus/valgus 5°, anterior/posterior 10°, sidodislokation en halv benbredd, förkortning 1 cm
  • Ingen rotationsfelställning accepteras

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Underbensfraktur