Höftledsluxation, traumatisk

Basfakta

Definition

• Höftledsluxation med eller utan åtföljande acetabulumfraktur sker genom kapselområdet som innehåller blodtillförseln till lårbenshuvudet. (Luxation av höftledsprotes behandlas inte i detta kapitel) ^1-2
• Man skiljer mellan två huvudtyper baserat på lårbenshuvudet riktning i förhållande till acetabulum:
  • Bakre dislokation är vanligast och det medför risk för skada på ischiasnerven (10–30 %). Höften är vanligtvis flekterad och adducerad
  • Främre dislokation medför att lårbenshuvudet befinner sig framför pubisbenet eller i obturatorhålet. Höften är vanligtvis abducerad och utåtroterad
  • Central dislokation är alltid kombinerad med fraktur i acetabulum
• Höftluxation är en allvarlig skada och uppstår vanligtvis som följd av ett stort trauma som till exempel bilkollision, motorcykelolycka, fotgängare som blir påkörd av bil eller skidåkningsskador (utförsåkning).
• Snabb behandling är nödvändig för att minska risken för komplikationer som avaskulär nekros och artros.³

Förekomst

• Höftluxation är en förhållandevis ovanlig idrottsskada, men kan förekomma i samband med högenergiskador inom alpin skidåkning, vattenskidor, gymnastik, amerikansk fotboll, rugby eller motorsport.⁴
• Höftluxation är i upp till 70 % av fallen förknippat med multitrauma som trafikolyckor. Ofta kan en knäskada på samma sida föreligga.

Etiologi och patogenes

• Luxation innebär fullständig förlust av ledkontakt mellan femoralhuvudet och acetabulum och innebär allvarliga skador på ledband och kapselvävnad.

Funktionell anatomi

• I höftleden artikulerar lårbenshuvudet och acetabulum. Leden är en synovial kulled.
• Femur hålls på plats i ledskålen med fem separata ledband:
  • Iliofemoralligamentet fäster på främre nedre spina iliaca i bäckenet och intertrokantära linjen på femur
  • Pubofemoralligamenetet utgår från den övre grenen av pubisbenet och fäster också på intertrokantära linjen på femur
  • Ischiofemoralligamentet förbinder ischium till trochanter major på femur
  • Ligamentum transversum acetabuli bildar den nedre gränsen för fovea acetabuli mot foramen obturatorium
  • Ligamentum capitis femoris utgår från fovea acetabuli och fästs längst upp på caput femoris
• Stark led:
  • Styrkan i dessa ligament, djupet på höftskålen och vinkeln på proximala femur i förhållande till acetabulum gör det mycket svårt att luxera höftleden
• Intilliggande nerver:
  • Ischiasnerven ligger strax bakom höftleden, medan femoralnerven ligger framför leden
• Blodförsörjning:
  • Det proximala skaftet på femur och collum femoris har en rik blodförsörjning från arteria circumflexa medialis och dess grenar
  • Lårbenshuvudet har även en sårbar blodförsörjning från en liten gren av arteria obturatoria som passerar tillsammans med femoralligamentet. Hos vuxna har blodförsörjningen genom detta ligament liten eller ingen betydelse

Patofysiologi och patogenes

• Bakre luxation:⁵
  • Utgör 70–80 % av alla höftluxationer och 90 % av alla sportrelaterade höftluxationer
  • Skadan uppstår genom att stor kraft utövas mot ett böjt knä samtidigt som höften är böjd, adducerad och inåtroterad
  • Skadan kan exempelvis uppstå i kontaktidrotter där en spelare tacklas och faller handlöst på ett flekterat knä
• Främre luxation:
  • Uppstår när en idrottsutövares höft är flekterad, benet abducerat och utåtroterat
  • Denna skada är vanligare i idrotter där spelaren springer i hög hastighet, hoppar och landar fel med knät flekterat
  • Kraften driver ut lårbenshuvudet ur acetabulum, skadar ledbanden och frakturerar ofta lårbenshuvudet och/eller acetabulum

Predisponerande faktorer

• Trafikolyckor
• Idrottsskador

ICD-10

• S73 Luxation och distorsion i höftled och höftligament (OBS Ska ej användas vid luxation av höftledsprotes)
  • S73.0 Luxation i höft
  • S73.1 Distorsion i höft

ICD-10 Primärvård

• T03-P Annan luxation och distorsion

Diagnos

Diagnoskriterier

• Klinisk misstanke som bekräftas med röntgen och CT.

Differentialdiagnoser

• Kontusioner
• Lårbenshalsbrott
• Bäckenbrott

Anamnes

• Oftast uppstår höftluxation till följd av en allvarlig trafikolycka.
• Patienten har kraftiga smärtor i höften och låret. Kan också klaga över smärtor i knät, underbenet eller ryggen.
• Patienten kan inte gå eller röra höftleden.
• Domning och stickningar i benen kan tyda på neurovaskulär skada.

Idrottsskada

• Oftast uppstår skadan när en idrottsutövare springer och landar på fötterna eller böjda knän och träffar marken med höften böjd, adducerad och inåtroterad.
• Denna typ av skada är vanlig i kontaktidrotter där spelarna tacklas i hög hastighet, faller handlöst och får andra spelare på sig som till exempel i fotboll.
• En annan skademekanism är en idrottsutövare som landar i "spagat" med höften böjd, abducerad och utåtroterad.
• Denna typ av skada är vanligare i idrotter som involverar hopp och landning som exempelvis basket och gymnastik.

Kliniska fynd

• Bakre dislokation:
  • Höften är vanligtvis flekterad, inåtroterad och adducerad
  • Benet förkortat
• Främre dislokation:
  • Höften är vanligtvis abducerad och utåtroterad, men ibland extenderad och utåtroterad
• Neurovaskulär status:
  • Noggrann utvärdering av sensoriska och motoriska funktioner till nervus femoralis, nervus tibialis posterior och nervus fibularis är viktigt både före och efter reposition:
    • Testa kraft, reflexer och sensibilitet
  • Vid bakre dislokation är ischiasnerven ofta skadad
  • Femoral och distal puls, hudfärg och hudtemperatur ger information om kärlstatus
• Andra skador:
  • Eftersom skadan ofta beror på ett våldsamt trauma kan det föreligga andra skador, bland annat i knät
  • En noggrann undersökning av knäet ska också göras, då samtidiga knäskador annars riskerar att förbises
• Se instruktionsfilm: Höftstatus (5:50) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Kompletterande undersökningar

• Vitalparametrar och Hb:
  • Bedöm eventuell blodförlust. Kärlskada kan också förekomma

Andra undersökningar

• Röntgen:
  • Bilder tas i flera projektioner
  • Lokalisera lårbenshuvudet i förhållande till acetabulum
• CT:
  • Nödvändigt efter reposition för att säkerställa att resultatet är optimalt, samt för att utesluta fraktur eller lösa fragment⁶

När remittera?

• Alltid, för akut omhändertagande.

Behandling

Behandlingsmål

• Tidig reposition för att minska risken för allvarliga följdsymtom.
• Att återfå funktion och smärtfrihet genom optimal behandling och rehabilitering.

Allmänt om behandlingen

• Luxation av höften kräver omedelbar reposition på grund av risken för avaskulär nekros i lårbenshuvudet. Risken för avaskulär caputnekros ökar om höftleden inte reponeras inom 6 (-12) timmar.
• Fördröjd diagnostik och behandling ökar risken för avaskulär nekros, vilket kan manifestera sig flera år efter skadan.

Första hjälpen

• Lagring av benet i minst smärtande position under transporten.
• Smärtstillande.
• Sedvanlig trauma-handläggning vid multipla skador.

Läkemedelsbehandling

• Morfinpreparat som smärtlindring i akutfasen.
• Opiater, paracetamol och NSAID (om kontraindikationer inte föreligger) därefter.

Kirurgi

• Tidig reposition:
  • Försök till omedelbart reposition under sedering på akutrummet. I enlighet med ABCDE-principen får dock inte behandling av extremitetsskador prioriteras så att övrig behandling av instabil patient äventyras
  • Alternativt sluten reposition på operationsavdelning under narkos eller spinalanestesi
• Eventuellt öppen reposition:
  • Om sluten reposition misslyckas får man gå vidare med öppen reposition
  • Eventuella benfragment fixeras eller tas bort beroende på storlek och betydelse för stabiliteten
• Nervskada:
  • Neurologiska bortfall kan kräva kirurgisk intervention för att dekomprimera eller rekonstruera den skadade nerven. Utan kirurgisk åtgärd ses dock (partiell) återhämtning hos upp til 50 % av patienterna
• Centrala luxationer:
  • Måste som regel opereras. Man reponerar då acetabularfrakturen och fixerar med platta/skruvar

Rehabilitering

I akutfasen

• Patienten mobiliseras inom ett par dagar. Han/hon instrueras att vara försiktig med att böja höften mer än 90 grader, samt att adducera och rotera inåt. Stegmarkering av höften med cirka 20 kg i 4–6 veckor.
• Vid höftledsluxation kombinerat med fraktur ska det luxerade caput reponeras så snart som möjligt. Om frakturfragmenten är av en viss storlek eller om frakturen är dislocerad måste man reponera och fixera via öppen kirurgi. Detta kan utföras som ett planerat ingrepp inom några dagar efter skadan.
• Inom två till tre dagar efter skadan bör patienten kunna utföra enkla övningar med hjälp av vårdpersonal för att upprätthålla normal rörlighet.

Efter den initiala fasen

• Luxation av höftleden är en allvarlig skada.
• Höftleden är helt avgörande för normal rörlighet. Därför är optimal rehabilitering avgörande för att återfå normal muskel- och skelettfunktion.
• Belastning av benet ökas successivt, och omfattningen av eventuella associerade skador avgör när detta kan påbörjas.
• Gångträning inleds med gåstol och därefter kryckor
• Allmän fysioterapi inkluderande konditionsträning för hjärta och lungor är av vikt:
  • Träningen syftar till att bevara rörligheten i höften
  • Rörelseträning är också viktigt för ledbroskets tillstånd och hindra att det bildas adhesioner
• Under de följande fyra till sex veckorna bör övningar utföras i förhållande till vad som tolereras. Belastningen ökas så att full muskelstyrka uppnås cirka tre månader efter skadan.
• Joggning och löpning bör undvikas i minst sex till nio månader efter skadan.

Förebyggande åtgärder

• Grundlig uppvärmning och stretchning före idrottsaktiviteter.

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

Akuta komplikationer

• Nervskada:
  • Ischiasnerven skadas i 10–20 % av fallen med höftledsluxation
  • Dessa skador varierar från kontusion till fullständig avslitning. Åtminstone partiell återhämtning ses hos cirka hälften av patienterna
• Vaskulär skada.
• Fraktur:
  • Fraktur i caput femoris (Pipkin-fraktur)
  • Fraktur i bakre (ibland främre) acetabularväggen

Kroniska komplikationer

• Avaskulär nekros:
  • Rapporteras uppstå hos upp till 50 % av patienterna på grund av skadad blodförsörjning till lårbenshuvudet och på grund av de mekaniska krafter som verkar på lårbenshuvudet i skadeögonblicket
  • Den mest avgörande riskfaktorn för avaskulär nekros är fördröjd reposition. Reposition bör därför utföras så snart som möjligt, helst inom sex timmar
  • Avaskulär nekros kan diagnostiseras med röntgen och/eller MR från några månader till ett par år efter skadan
  • Hos helt unga individer kan en omedelbar MR-undersökning göras för att visa blodperfusionen. Om denna är nedsatt göres inom ramen för forskningsprogram försök med läkemedelsbehandling. Ta i så fall kontakt med universitetssjukhus. Avlastning av benet rekommenderas profylaktiskt i dessa fall
  • För övriga patienter får den tidigare funktionsnivån och eventuella samtidiga skador avgöra hur frekvent uppföljningen ska vara. Patienten ska informeras noggrannt om risken för avaskulär nekros och artros (se nedan) och uppmanas ta kontakt vid nytillkomna besvär från höften
• Artros:
  • Den vanligaste långtidskomplikationen till traumatisk höftluxation. Drabbar upp till 70 %
  • Artros antas bero på skada på ledbrosket i skadeögonblicket
  • Röntgen påvisar artrosförändringarna
• Myositis ossificans:
  • Kan uppträda till följd av muskel- och mjukdelsskada efter höftluxation
  • Cirka 2 % upplever denna komplikation och den är vanligast bland de som har genomgått öppen reposition
  • Tidig sluten reposition tycks vara det mest effektiva sättet att undvika komplikationen. NSAID och strålbehandling har också prövats profylaktiskt

Prognos

• Kraften i skadeögonblicket och skadans omfattning i akutfasen är de viktigaste prognostiska faktorerna.
• Idrottsrelaterade höftluxationer vanligtvis mindre kraftfulla än de som uppstår vid högenergiskador.
• Prognosen är bäst om höften reponeras så tidigt som möjligt, helst inom sex timmar efter skadan.⁷
• Prognosen beror också på omfattningen av andra frakturer eller skador på själva leden. Ju mindre skada på omgivande strukturer, ju bättre prognos och hopp om utläkning.
• Även med tidig diagnos, tidig och korrekt behandling, lämplig träning och uppföljning så kommer ett antal patienter att utveckla avaskulär nekros och sekundär artros.

Uppföljning

Återupptagning av idrottsaktiviteter

• Idrottsutövare som varit utsatta för en höftluxation måste följa ett strikt fysioterapiprogram för att få tillbaka så bra funktion som möjligt i höften.
• Rörelseövningar är viktiga i den tidiga uppträningsfasen. Senare fortsätter man med gångträning med kryckor.
• Styrkeövningar för musklerna kring höften är viktiga i rehabiliteringsfasen för att skydda den skadade leden.
• Gradvis övergång till full belastning på höften kan börja cirka fyra till sex veckor efter skadan.
• Belastningen ska ökas i lämplig takt enligt patientens tolerans. Patienten kan börja jogga lätt cirka sex till nio månader efter skadan och man kan förvänta full funktion hos toppidrottare cirka tolv månader efter skadan.

Kontroller

• Om återbesök ska schemaläggas med upprepade röntgenundersökningar (och eventuellt MR) får beslutas utifrån patientens ålder, funktionsnivå och compliance.
• Patienten ska veta att hon/han får återkomma vid nytillkomna besvär från höften, och att dessa kan uppkomma även efter flera år.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Höften ur led