Protesinfektion i ben och leder

Basfakta

Definition

• Infektion i ben eller leder, där en protes har satts in.
• Beror på introduktion av bakterier i samband med det kirurgiska ingreppet eller senare hematogen spridning av bakterier.
• Är ett allvarligt tillstånd eftersom protesen är en bestående ersättning för en förstörd led och avlägsnande av protesen kommer att kunna orsaka stora problem, såsom:
  • Förkortad extremitet
  • Ostabil led, om det inte är möjligt att utföra artrodes

Förekomst

• I Sverige får varje år cirka 30 000 individer en höft- eller knäprotes och cirka 1 % av dessa kommer att bli infekterade.

Etiologi och patogenes

• Infektion som uppstår som en följd av operationen.
• Hematogen spridning av bakterier från annat fokus.

Predisponerande faktorer

• Nedsatt allmäntillstånd, hög ålder, diabetes med mera.

ICD-10

• M00 Varig artrit Arthritis pyogenes
• T84 Komplikationer av inre ortopediska proteser, implantat och transplantat:
  • T84.5 Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre ledprotes
  • T84.6 Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre fixationsinstrument oavsett lokalisation
  • T84.7 Infektion och inflammationsreaktion som orsakas av andra invändiga ortopediska proteser, implantat och transplantat

ICD-10 Primärvård

• T85-P Komplikationer av inre proteser, implantat och transplantat

Diagnos

Diagnoskriterier

• Postoperativ infektion som uppstår kortare eller längre tid efter operationen.
• Lokala infektionstecken och fastställd infektion vid aspiration av bakterier.

Differentialdiagnoser

• Andra orsaker till protessvikt.

Anamnes

• Smärtor vid belastning, vilovärk och nedsatt funktion är de vanligaste symtomen vid sent debuterande infektioner.
• Infektion måste alltid misstänkas när det uppstår smärtor i en led där artroplastik har utförts. Har protesen satts in nyligen, inom 2–4 veckor före symtomen, och det finns tecken på bristande sårläkning/sårinfektion kan protesen räddas vid en snabb kirurgisk mjukdelsrevision kombinerat med specifik så kallad biofilmsaktiv antibiotikabehandling. Detsamma gäller vid akut hematogent nedslag i en "gammal" protes:
  • Att proteskomponenter lossnar kan bero på infektion, mekanisk brist eller båda
• Relativt lågvirulenta organismer kan orsaka en låggradig infektion, som långsamt sprider sig ut i benet runt protesen.

Kliniska fynd

• Tecken på lossning.

Andra undersökningar

• Etiologiska agens:
  • Koagulasnegativa stafylokocker, till exempel Staphylococcus epidermidis
  • Staphylococcus aureus
  • Enterokocker, Gram-negativa tarmbakterier, hemolytiska streptokocker och Propionibacterium acnes förekommer också
• Aseptisk provtagning är särdeles viktigt:¹
  • Tidig provtagning är avgörande för prognosen
  • Vävnadsbiopsier och ultraljudssonikat från en extraherad protes ger det mest pålitliga odlingsresultatet
  • Aspirat från vätskeansamling runt fokus till mikroskopi och odling
  • Ledvätskeundersökning:
    • Celler: > 2 000 leukocyter/ml, varav > 80 % granulocyter vid punktion av protesled, talar starkt för kronisk ledprotesinfektion
• Blododlingar vid systemiska infektionstecken.
• MR är svårbedömd på grund av metallartefakter och skelettskintigrafi har dålig specificitet.

När remittera?

• Vid misstanke om tillståndet, och framför allt akut remiss vid misstanke om protesinfektion inom fyra veckor efter den primära protesoperationen.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Sanera infektionen.
• Bevarande av protesen vid tidig postoperativ eller sen hematogen infektion. Extraktion och reimplantation av protes i ett eller två steg vid sen infektion.

Allmänt om behandlingen

• Kirurgisk intervention och provtagning måste utföras innan antibiotika ges.
• Behandlingen styrs av när infektionen uppstått, bakteriens virulens och protesens mekaniska stabilitet.

Läkemedelsbehandling

• Empirisk behandling
  • Kloxacillin 2 g x 3–4 intravenöst vid misstanke om Staphylococcus aureus
• Vid akut allergi mot penicillin:
  • Klindamycin 600 mg x 3–4 intravenöst
• OBS: Vid misstanke om eller påvisade meticillinresistenta stafylokocker:
  • Vankomycin 1 g x 2 intravenöst
• Revidera behandlingsupplägget när etiologin är känd.
• Vid tidig postoperativ infektion med protesbevarande kirurgi, ersätts kloxacillin/vancomycin efter 1–2 veckor med biofilmsaktiv antibiotikabehandling om möjligt med rifampicin + kinolon (beroende på resistensmönster) under tre månader vid stafylokockgenes.

Livslång suppressiv peroral antibiotikabehandling

• Kan vara nödvändig:
  • När protesen inte kan avlägsnas
  • Mikroben är lågvirulent

Annan behandling

• Borttagning av protesen:
  • Vid tidig postoperativ eller sen hematogen infektion och adekvat behandling kan protesen bevaras i 90–95 % av fallen
  • Är protesen lös, måste den tas bort för rengöring av området, så att det blir möjligt att kurera infektionen:
    • All främmande vävnad och infekterad granulationsvävnad måste tas bort. Livsduglig vävnad bevaras
  • I några fall kommer inte ens avlägsnande av protesen att bidra till att infektionen läker ut
• Reimplantation?
  • Om protesen måste bytas ut, kan reimplantation antingen göras i samma seans eller i ett två-stegsförfarande med mellanliggande antibiotikabehandling. Vid 2-stegsbyte används ofta en tillfällig så kallad "cementspacer", impregnerad med adekvat antibiotika
  • Man rekommenderar inte att proteser reimplanteras utan tidsintervall (enstegsbyte) vid infektion av en lågvirulent mikrob där biofilmsaktiv antibiotika inte är möjlig att använda

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Chansen till utläkning vid protesbyte – enstegs- eller tvåstegsbyte – är 80–90 %. Vid reinfektion och ytterligare protesbyte minskar sannolikheten för utläkning.

Komplikationer

• Sepsis

Prognos

• Beror på många faktorer såsom:
  • Ålder
  • Andra sjukdomar
  • Bakterievirulens
  • Tidig diagnostik och effektiv behandling

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Om protesinfektion