Avföringsinkontinens och enkopres

Basfakta

Definition

• I begreppet avföringsinkontinens ingår följande:
  • Enkopres – avföring i olämpliga situationer efter fyra års ålder
  • Nedsmutsning – små mängder avföring, som orsakar fläckar i underkläder
• Det kan vara lämpligt att skilja mellan:
  • Funktionell, tillfällig avföringsinkontinens
  • Avföringsinkontinens med underliggande (organisk) orsak

Förekomst av avföringsinkontinens (både i samband med förstoppning och tillfällig avföringsinkontinens)¹

• 1–4 % efter fyra års ålder.
• 1–2 % vid sju års ålder.
• 1,6 % vid tio till elva års ålder.
• Högre incidens hos pojkar än hos flickor, från 1,5:1 till 6:1 i olika studier.

Etiologi och patogenes

Orsaker till funktionell, tillfällig avföringsinkontinens

• Samverkan mellan fysiologiska och psykosociala faktorer som brist på krav och brist på förståelse för barnets signaler hos föräldrarna, syskonsvartsjuka, stressig livssituation eller bristande omsorg:
  • Det råder oenighet om avföringsinkontinens är orsak till beteendeproblem eller om beteendeproblem leder till avföringsinkontinens¹
  • Ibland är orsaken ganska uppenbar till exempel skilda föräldrar och avföringsinkontinens endast vid besök hos den ena av föräldrarna²
• Ärftlig predisposition, visst beteende i familjen.
• Sen mognad.
• Brist i fysiologiska mekanismer?
  • Enskilda studier visar normal transittid i kolon och normal känslighet i rektum hos flera patienter med funktionell, tillfällig avföringsinkontinens till skillnad mot patienter med obstipation och permanent avföringsinkontinens³
• Psykiska och sexuella övergrepp.

Organiska orsaker till avföringsinkontinens

• Obstipation:
  • Den vanligaste orsaken till avföringsinkontinens hos barn
  • enligt en amerikansk, prospektiv studie var avföringsinkontinens kopplad till obstipation hos 95 % av barn i åldern 4–17 år⁴
• Anorektala missbildningar, Mb. Hirschsprungs och andra tillstånd som behandlas kirurgiskt.
• Neoplasmer.
• Inflammatorisk tarmsjukdom.
• Ryggmärgsbråck och olika sällsynta neurologiska sjukdomar.

Predisponerande faktorer för funktionell, tillfällig avföringsinkontinens

• Psykosociala faktorer.

ICD-10

• F98 Enkopres, funktionell, icke organisk
• R15 Fecesinkontinens

ICD-10 Primärvård

• R15-Fecesinkontinens

Diagnos

Diagnoskriterier

Kriterier för ICD 10 Enkopres, funktionell, icke-organisk det vill säga funktionellt tillstånd, men också enkopres orsakad av obstipation

• Upprepad frivillig eller ofrivillig avföring, oftast med normal eller nästan normal konsistens, på platser som inte är sociokulturellt lämpliga för individen.
• Tillståndet kan vara en onormal fortsättning på normal infantil inkontinens eller så kan det utvecklas efter en period med fullständig tarmkontroll.
• Enkopres kan också visa sig genom medveten avföring på olämpliga ställen, trots normal tarmkontroll.
• Tillståndet kan uppstå monosymtomatiskt eller som en del av mer omfattande emotionella störningar med debut särskilt under barndomen (F93.) eller beteendestörning (F91.).
• Inkluderar: funktionell, icke-organisk enkopres med avföringsinkontinens och psykogen enkopres.
• Använd en tilläggskod om orsaken även är obstipation.

Differentialdiagnoser

• Obstipation, vanligaste orsaken – 95 % av alla fall med avföringsinkontinens hos barn i åldern 4–17 år i amerikanska undersökningar.⁴
• Analfissur.
• Anorektal missbildning.
• Sexuella övergrepp.
• Mb. Hirschsprungs, sällsynt.
• Inflammatorisk tarmsjukdom, ulcerös kolit eller Mb. Crohn.

Anamnes

• Tömning av avföring med normal konsistens tyder på funktionell, tillfällig avföringsinkontinens.
• Följande bör ge misstanke om obstipation:
  • Färre än tre kompletta tarmtömmingar per vecka med undantag för spädbarn som ammas efter sex veckors ålder
  • Hårda och stora avföringsklumpar
  • Småklumpar, som ser ut som kaninspillning
  • Lös avföring och ovanligt illaluktande avföring
  • Barnet känner inte tarmtömningen
  • Minskad aptit, men aptiten ökar efter defekation
  • Magsmärtor av varierande intensitet, vilka minskar efter tarmtömning
  • Behov av att tömma tarmen kommer alltid under måltid
  • Uppenbar smärta i samband med avföring
  • Dåligt humör/irritation
  • Tidigare sår eller sprickor
  • Uppenbara utlösande orsaker som debut av symtom i samband med potträning, rörelse bort från välbekant miljö, initiering av medicinering

Anamnesen måste koncentreras kring

• Tarmtömningsvanor, avföringens konsistens, utseende och lukt:
  • frekvent, lös avföring med diarré eller obstipation?
• Inträffar episoder med avföringsinkontinens endast i vissa situationer?
• Familj och sociala förhållanden.
• Enkopres i släkten.
• Potträning och föräldrarnas inställning till problemet.
• Barnets psykomotoriska utveckling i allmänhet.
• Barn med funktionell, tillfällig avföringsinkontinens söker läkarvård betydligt senare än barn med förstoppning.³
• Ofrivillig avföring på natten inträffar i cirka 12 % av fallen med funktionell, tillfällig avföringsinkontinens jämfört med cirka 30 % av fallen med obstipation.³

Kliniska fynd

• Fullständig undersökning:
  • Neurologisk undersökning vid anamnes som tyder på sen utveckling på andra områden
• Palpation av buken.
• Inspektion av analregionen och palpation av rektum:
  • Sprickor/sår/ömhet?
  • Avföring i ampullen?
  • Normal sensitivitet?
• Lokala anala förändringar kan ses vid sprickor, anomalier, Crohns sjukdom och sexuella övergrepp:
  • Var uppmärksam vid hudinfektion med streptokocker som ger sveda, rodnad och smärta vid tarmtömning
• Mb. Hirschsprungs är mycket sällsynt.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Nästan aldrig indikation för röntgen.
• Kontrollera transglutaminasantikroppar och tag F-Calprotectin vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom.
• Odling från anus vid misstänkt streptokockinfektion.

När remittera?

• Allmänläkare bör ha en låg tröskel för remiss till barnläkare/barnsjukhus.
• Överväg samarbete med barn- och ungdomspsykiatri.
• Överväg remiss för barn som behöver behandling på grund av ett allmänt svårt läge.
• Om tarmtömning, koständring och toalettvanor eller rådgivning inte hjälper.
• Vid skäl att misstänka misshandel eller bristande omsorg kontakta sociala myndigheter.

Behandling

Behandlingsmål

• Optimalt samspel mellan barn och föräldrar.
• Normalisering av tarmvanor.

Allmänt om behandlingen

• Behandling, om obstipation är orsak, bör ske i primärvården.
• Det är ofta effektivt med enkla råd:
  • Belöna och beröm
• Komplicerade tillstånd bör behandlas i i samråd med barnläkare eller barnpsykiater.

Egenbehandling

Avföringsinkontinens på grund av obstipation

• Tömning som vid förstoppning kombinerat med åtgärder som vid funktionell, tillfällig avföringsinkontinens.

Funktionell, tillfällig avföringsinkontinens³

• Utbildning för föräldrar och patienter:
  • Tala om att avföringsinkontinens är vanligt i barndomen
  • Peka inte på fel
  • Rita och förklara normal fysiologi vid avföring
  • Berätta för föräldrarna att barnet inte alltid upptäcker händelserna själv och att barnet kan ha vant sig vid lukten av avföring
  • Betona att behandlingen tar tid och att det är vanligt med återfall
• Toaletträning och dagbok med belöningssystem:
  • Toalettbesök med försök att tömma tarmen efter varje måltid och direkt efter skolan
  • Berätta för barnet hur man sitter på toaletten och använder bukpressen
  • Skriv upp framgångar i dagbok/kalender eller liknande, börja med att definiera regelbundna toalettbesök som en framgång och öka sedan kravet på resultat
  • Målet är att barnet ska förstå att regelbundna toalettbesök är nödvändiga och att det måste gå på toaletten när det känner behov
• Kognitiv terapi har inte gett någon effekt enligt en metaanalys ⁵, men enligt författarens erfarenhet kan samarbete med en psykolog eller psykiater ha positiv effekt på barnets totala situation.

Läkemedelsbehandling

• Förutom läkemedelsbehandling mot förstoppning finns det knappast någon tradition av att använda läkemedel.

Annan behandling

Familjeterapi

• Barnet – vägledning om det specifika problemet och samtal om barnets egen upplevelse av problemet.
• Föräldrar – råd om att visa en positiv attityd, hjälp att hålla ut.

Förebyggande åtgärder

• Tidigt och effektivt ingripande vid förstoppning.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Beroende på orsak.

Komplikationer

• Beteendestörningar och annan psykopatologi.
• Stigmatisering på skolan, till exempel mobbning.
• Förlust av vänner.

Prognos

• Beroende på orsak.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Information om enkopres

Uppföljning

Plan

• Individualiserad.Behandlingen bör i allmänhet inte avslutas förrän efter läkning.
• Vid stora komplexa problem är det klokt att etablera en behandlingsgrupp med aktuella specialiteter.