Medicinsk översikt | Pediatrik

Bipolär sjukdom hos barn och unga


Uppdaterad den: 2019-11-20
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare i allmänmedicin och medicine doktor, medicinsk chef, Netdoktor

Annons
Annons
Annons

Bakgrund

  • Mani:
    • Är en sjuklig höjning av stämningsläget med snabbare tankar och tal, stort självförtroende och hög aktivitetsnivå
    • En enskild episod i livet kodas som manisk episod
    • Hypomani är en låggradig mani som vanligtvis inte medför nedsatt funktionsförmåga
  • Bipolär (manodepressiv) sjukdom:
    • Sjukdomsbilden består av episoder med mani (typ I) eller hypomani (typ II) och episod(er) med depression, med bra perioder däremellan. Manier och depressioner kan ha psykotisk valör
  • Bipolär sjukdom typ I:
    • Bipolär sjukdom där patienten minst en gång i livet har haft en manisk episod
    • De flesta av dessa patienter får fler och längre perioder med depression än med mani under livet
  • Bipolär sjukdom typ II:
    • Bipolär sjukdom där patienten har depressioner och hypomanier, men aldrig har haft en manisk episod
    • För diagnos krävs minst en episod av hypomani och minst en episod av egentlig depression
    • Det är depressionerna som ger funktionsbortfall
    • Om patienten får en manisk episod ändras kodningen till bipolär sjukdom typ I
  • Cyklotymi:
    • Hypomana eller depressiva symtom som inte uppfyller kriterierna för bipolär typ II
    • Det föreligger inga egentliga depressiva episoder
    • Det finns ingen konsensus om dessa lättare former ska kallas för bipolär sjukdom

Epidemiologi

  • En metaanalys från 2019 anger en prevalens av bipolär sjukdom typ I bland barn och unga på knappt 0,6 % och för bipolärt spektrum på 3,9 %.
  • Åldern vid den första affektiva episoden i två norska kohorter var för män respektive kvinnor:
    • Ålder <12 år: 23% och 6 %
    • Ålder 13–18 (19) år: 32 % och 32 %
    • Ålder 19–29 år: 26 % och 43 %
    • Ålder >30 år: 18 % och 19 %

Etiologi och patogenes

  • Betydande genetisk komponent:
    • Släktingar till en person med bipolär sjukdom har en livstidsrisk på 40–70 % för monozygota tvillingar och 5–15 % för förstagradssläktingar
  • Graviditet och förlossning:
    • Risken för bipolära episoder ökar under graviditeten och är särskilt hög de två första veckorna efter förlossningen
    • Över hälften får återfall om den profylaktiska läkemedelsbehandlingen avbryts under graviditeten9
    • Risken är särskilt hög om medicineringen avbryts plötsligt
  • Faderns ålder:
    • Både hög (>55 år) och ung ålder (<20 år) hos pappan ökar risken för bipolär sjukdom med debut i ung ålder

ICD-10

  • F30 Manisk episod
  • F31 Bipolär sjukdom

Anamnes

  • Diagnoskriterierna för bipolär sjukdom är sammanställda utifrån studier på vuxna och är svårare att använda för barn, där symtomen färgas av hjärnans mognadsgrad och utveckling; uppmärksamhets- och affektreglering utvecklas fram till drygt 20–25 års ålder.
  • Det finns ofta gemensamma symtom och komorbiditet med andra barnpsykiatriska sjukdomar.
  • Särskilt bristande affektreglering vid ADHD med framträdande hyperaktivitet kan med fluktuerande besvär te sig som en episodisk bipolär sjukdom men även vara överlagrad en bipolär sjukdom.
  • Bipolär sjukdom bör hållas i åtanke vid en rad problem hos barn och ungdomar som depression, ADHD, beteendestörningar, irritabilitet, raseriutbrott, tics, traumatisering och ångest, särskilt om det finns affektiv sjukdom eller drogmissbruk i familjen.
  • Ofta måste patienten följas över någon tid innan en säker diagnos kan ställas. Dagbok över humörsvängningar är då mycket värdefull.

Kliniska fynd

  • Allvarliga svängningar i stämningsläge och energinivå, det vill säga episoder på dagar och ofta veckor upp till månader av förändrat stämningsläge.
  • Depression:
    • Förlust av glädje, energi och engagemang, nedstämdhet, trötthet
  • Symtom på mani:
    • Lyckokänslor och överdriven upprymdhet, extremt hög energinivå, pratsamhet, omdömeslöst beteende och minskat sömnbehov
  • Psykotiska symtom?
    • Hallucinationer, vanföreställningar
  • Ångest, irritabilitet, koncentrationsproblem, sömnstörningar och suicidalitet ses i alla faser.

Utredning av bipolär sjukdom hos barn och unga

  • Strukturerad diagnostik bör göras exempelvis med Kiddie Sads Present and Lifetime (K-SADS-PL).
  • Somatiska sjukdomar som kan likna mani måste uteslutas, såsom huvudskador, MS, stroke, hypertyreos, Cushings syndrom, temporallobsepilepsi och SLE.
  • Reaktion på läkemedel eller droger måste uteslutas.
  • Riktad screening/skattningsskalor:
    • Young Mania Rating Scale (YMRS)
    • General Behavior Inventory (GBI) för barn och ungdomar

Differentialdiagnoser

  • ADHD:
    • ADHD debuterar per definition alltid före puberteten och bipolär sjukdom oftast efter puberteten
    • Vid ADHD kan ospecifik uppvarvning förekomma, men då oftast <2 dagar. Vid bipolär sjukdom är episoderna längre, minst 4 dagar
  • Emotionellt instabil personlighetsstörning (borderline):
    • Svängningarna i stämningsläget vid emotionellt instabil personlighetsstörning kan ge misstanke om bipolär sjukdom och dissociationer som kan finnas vid emotionellt instabil personlighetsstörning kan påminna om psykotisk mani
    • Affektutbrott skiljer sig från bipolär sjukdom genom att de oftast är kortare än 2 dagar
  • Ångestsyndrom.
  • Beteendestörningar.
  • Drogmissbruk.
  • Posttraumatiskt stressyndrom.
  • Schizofreni:
    • I tonåren kan eventuella psykotiska symtom vid bipolär sjukdom vara framträdande.
    • Om de psykotiska symtomen kommer i tydliga episoder och har maniska drag som upprymdhet, överaktivitet eller stark irritabilitet är det sannolikt bipolär sjukdom.

Behandling av bipolär sjukdom hos barn och unga

  • En bra behandlingsplan omfattar medicinering, dagboksregistrering av symtom, information om sjukdomen, psykopedagogiska samtal, minimering av stress, tillräckligt med sömn och stor försiktighet med alkohol.
  • Vid uttalade maniska symtom behöver patienten läggas in för att skydda honom/henne från omdömeslöst beteende, samt för att säkra att den helt nödvändiga farmakologiska behandlingen verkligen genomförs.
  • Tvångsåtgärd:
    • Som regel har den unga patienten bristande sjukdomsinsikt och tvångsvård ska övervägas om rimlig överenskommelse inte kan nås

Läkemedelsbehandling

Maniska episoder

  • Läkemedelsbehandling bör alltid erbjudas vid mani.
  • Det finns få välgjorda studier som mäter effekt, och den vetenskapliga dokumentationen för barn är svag eller måttlig
  • Den akuta behandlingen:
    • Består i regel av neuroleptika ibland kombinerad med stämningsstabiliserare och/eller sederande läkemedel

Depressiva episoder

  • Patienten bör ha optimal stämningsstabiliserande medicinering, bara undantagsvis kompletterad med antidepressiva läkemedel när responsen på behandlingen är dålig:
    • Antidepressiva ska inte användas som monoterapi vid bipolär sjukdom typ I på grund av dålig/osäker effekt och risk för att utlösa mani
  • Depressiva episoder kan behandlas med lamotrigin, litium eller neuroleptika.

Underhållsbehandling

  • För att förebygga depressiva eller (hypo-)mana symtom.
  • Litium är förstahandsval som underhållsbehandling vid bipolär sjukdom typ I, men kan också användas vid typ II.

Psykosocial behandling

  • Psykosocial behandling bör erbjudas som tillägg till läkemedel.
  • Psykoedukation, insatser för familjeproblem, skolproblem och social funktion bör alltid bedömas.
  • Patient och familj ska få kunskap om hur återfall bäst förebyggs (regelbunden läkemedelsanvändning, stressreduktion och stabil livsrytm).
  • Individuell psykoterapi (KBT och IPT) och familjefokuserad terapi har visat bättre prognos genom förbättrad problemlösningsförmåga och sociala färdigheter.

Komplikationer

  • Handlingar under maniska perioder kan få betydande sociala följder.
  • Bland patienter med bipolär sjukdom är suicidrisken 15 gånger högre än i den generella befolkningen.
  • Under graviditeten och i tidig postpartum finns ökad risk för recidiv.
  • Metabolt syndrom som biverkning av läkemedel.

Prognos

  • Prognosen är god för den enskilda episoden men risken för nya episoder är hög.
  • Uppföljningsstudier visar att det är vanligt med symtom också mellan episoderna med depression eller mani, och att symtomen oftast är av depressiv karaktär.
  • Samtidigt drogmissbruk förvärrar både behandlingsmöjligheter och prognos.
  • En eventuell försämring vid graviditet eller förlossning kan behandlas och prognosen är god.

Källor

  • Adler M (redaktör). Bipolär sjukdom. Kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Sundsvall/Stockholm: Svenska psykiatriska föreningen/Gothia Fortbildning; 2014
  • Van Meter A, Moreira ALR, Youngstrom E. Updated Meta-Analysis of Epidemiologic Studies of Pediatric Bipolar Disorder. J Clin Psychiatry. 2019 Apr 2;80(3). pii: 18r12180.
  • Hayes JF, Pitman A, Marston L et al. Self-harm, Unintentional Injury, and Suicide in Bipolar Disorder During Maintenance Mood Stabilizer Treatment A UK Population-Based Electronic Health Records Study. JAMA Psychiatry 2016; 73: 630-7.
  • Sanai-Farid S, Backlund L. ABC om Bipolär sjukdom. Lakartidningen.se 2019-03-05.

Annons
Annons
Annons