Karies hos barn

Basfakta

Definition

• Synonymer till karies: tandröta och hål i tänderna.
• Karies beror på demineralisering av tänderna, vilket huvudsakligen förorsakas av mutansstreptokocker, men andra bakterier kan också spela in.

Förekomst

• Hos barn under sex år är karies den vanligaste kroniska sjukdomen. Den initiala kariesskadan kan vid ogynnsamma förhållanden etablera sig direkt efter att tänderna bryter fram. I mjölktandsbettet kommer de första tänderna vid sex till tolv månader.^1-2
• De flesta barn får inte träffa någon tandläkare förrän de är i treårsåldern. I en rapport från Socialstyrelsens framgår att kariesfriheten hos treåringar ökat från 83 % år 1985 till 95 % 2005.

Etiologi och patogenes

• Bakterieinfektion:
  • Bakterier, och i synnerhet mutansstreptokocker, metaboliserar enkla sockermolekyler (mono- och disackarider) och producerar syror som demineraliserar tänderna och förorsakar "hål" i tänderna, karies³
  • När bakterierna har metaboliserat socker till syra kan det ta saliven 20–40 minuter att neutralisera den sura miljön
  • Bakterierna kan metabolisera många olika kolhydrater, men socker och i synnerhet sackaros, är mest effektivt när det gäller att producera syra och en sur miljö³
  • Mutansstreptokocker koloniserar inte munhålan förrän tänderna bryter fram, men ju tidigare det sker, desto större är risken för karies⁴
  • Bakterierna kommer främst från mammans saliv. Dåligt tandstatus och högt sockerintag hos modern ökar risken för överföring⁵
• Socker:
  • Laktos ger en obetydlig pH-sänkning och är en av de minst kariogena sockerarterna. Studier tyder på att komjölk faktiskt kan skydda mot utveckling av karies⁶
  • Socker som uppträder naturligt i mat, så som fruktos i frukt, framkallar mindre karies än vad tillsatt socker gör⁷
  • Antalet sockerintag per dag är en viktig variabel i kariesetiologin,⁸ då demineraliseringen av emaljen sker i en sur miljö
• Andra riskfaktorer:
  • Läsk, även sockerfri lågkaloriläsk, tycks bidra till dekalcifiering förorsakad av lågt pH från fosforsyra. Exponeringsfrekvensen är viktigare än mängden kolhydrater för utvecklingen av karies⁹
  • Att ge barnet nappflaska med sackarosinnehållande dryck, speciellt nattetid, kan orsaka en snabb kariesutveckling. Söt dryck, godis, kakor och snacks är mycket kariesframkallande³
• Fluor:
  • Verkar genom att öka tändernas motståndskraft mot demineralisering
  • Deponering av fluor i den orala biofilmen på tänderna minskar bakteriernas syraproduktion
  • Fluor ackumuleras i placket på tänderna, där risken för karies är störst. Fluoren minskar demineraliseringen och hjälper till med remineraliseringen. Lokal applikation av fluor ökar fluorhalten i emaljen som sedan kan fällas ut vid en syraattack
  • Lokal fluorbehandling ökar också fluorinnehållet i emaljen på tänder som nyligen brutit fram¹⁰

Predisponerande faktorer

• Dålig munhygien.
• Mamma eller syskon med dåligt tandstatus och dålig munhygien.
• Många mellanmål med högt och frekvent sockerintag.
• Allmänmedicinska förhållanden:
  • För tidigt födda eller barn som är födda med låg födelsevikt kan ha skador på emaljen¹¹
• Låg socioekonomisk status medför större risk för emaljdefekter.¹¹
• Läkemedel som sätter ned salivsekretionen.
• Strålning mot huvud/hals.

ICD-10

• K02 Tandkaries
  • K02.0 Karies begränsad till emaljen
  • K02.1 Karies i dentinet
  • K02.2 Karies i cementet
  • K02.3 Avstannad tandkaries
  • K02.4 Odontoklasi
  • K02.8 Annan specificerad tandkaries
  • K02.9 Tandkaries, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• K02- Tandkaries

Diagnos

Diagnoskriterier

• Kliniskt eller röntgenologiskt diagnostiserad karies.
• Eventuellt kliniskt eller röntgenologiskt tecken på komplikationer till karies.

Differentialdiagnoser

• Tandköttsinflammation och övriga tandköttsjukdomar.
• Erosionsskador.
• Sjukdomar i näsa.
• Sjukdomar i öron.

Anamnes

• Allmänmedicinska förhållanden inklusive mediciner.
• Demografiska, socioekonomiska och psykosociala faktorer.
• Munhygien och kostvanor.
• Mammans tandhälsa och syskonens "sockervanor".
• Eventuella avvikelser i graviditeten, vid förlossningen eller under spädbarnsperioden; föddes barnet för tidigt eller hade låg födelsevikt?
• Olyckor som drabbat käkarna.

Kliniska fynd

• Emaljdefekter kännetecknas normalt av ändrad färg på emaljen (vit/brun) och en mindre glatt yta.
• Karies kan uppträda kort tid efter att tänderna kommit fram.
• I småbarnsåldern är det framtänderna i överkäken som först drabbas av karies.
• Karies ses först som vita fläckar eller streck med en rå yta vanligen täckta av plack. Fortsätter kariesangreppet bildas en missfärgad brungul kavitet. Under senare barnaår är det vanligen gropar och fissurer i kindtänderna som utsätts för karies.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Behövs normalt inte av friska barn.

Andra undersökningar

• Bara aktuellt vid allvarliga komplikationer.

När bör man remittera till tandvården?

• Gravida kvinnor med dåligt tandstatus, dålig munhygien, inflammerat tandkött och lösa tänder och/eller med ett högt sockerintag, bör remitteras till tandläkare.
• Alla barn med ökad risk för utveckling av karies bör hänvisas till tandvård redan vid tidig ålder.³
• Om det finns avvikelser från det normala i tändernas utseende, rikligt med plack eller andra avvikelser, bör barnet remitteras till tandvården.¹²

Behandling

Behandlingsmål

• Undvika utveckling av karies och dess följdtillstånd.
• Laga existerande hål.
• God individanpassad prevention.

Allmänt om behandlingen

• Sjuksköterska, distriktsläkare/läkare på barnavårdscentral bör göra en tidig riskbedömning av barnet med tanke på karies. De kan också förebygga tillståndet genom råd och eventuell remittering till tandvård.
• Eftersom det inte är fullständigt utrett vad som orsakar karies men att det ändå går att förebygga utveckling av karies, läggs stor vikt vid prevention.^13-15
  • Det finns visst stöd för elektrisk impedansmätning vid kariesdiagnostik men låg evidens för alla andra metoder
  • Det finns måttlig evidens för effekt av fissurförsegling hos barn med hög kariesrisk.

Egenbehandling

• Från det att tänderna kommer fram rekommenderas att tänderna borstas med fluortandkräm.¹⁶
• Barnet behöver hjälp med tandborstningen och/eller övervakning upp till cirka tolv års ålder.
• Fluorsköljning eller annat fluortillskott rekommenderas för patienter med aktiv karies.¹⁶

Läkemedelsbehandling

• Fluor och kariesprevention¹⁷.
  • Det finns låg evidens för effekt av vattenfluoridering
  • Det finns stark evidens för effekt av daglig användning av fluortandkräm
  • Fluorlack är effektivt för att förebygga karies i unga permanenta tänder
  • Det finns otillräcklig evidens för tilläggsfluorbehandling vid icke-kaviterad karies
  • Det är osäkert om triklosantillägg har någon effekt på tandlossning

Annan behandling

• Om det inte föreligger riskfaktorer rekommenderas ett första tandläkarbesök vid två års ålder.¹⁸

Förebyggande åtgärder

• Vårdcentral:
  • Före sex månaders ålder eller när de första tänderna brutit fram bör vårdcentralen ge råd om munhälsa och information om tecken på tandsjukdom¹⁰
• Fluor:
  • Systemisk administration, vanligen fluortabletter, har minskat starkt i användning, då pre-eruptiv administration alltid medför en risk för dental fluoros
  • Basprofylaxen med fluor är fluortandkräm¹⁹
  • Ger man fluortabletter rekommenderas sugtabletter eller tuggtabletter eftersom dessa ökar fluorhalten i saliven och ger den viktiga lokala effekten på tänderna som kommit fram i munnen. Fluor bör inte ges tillsammans med mjölk eller modersmjölksersättning eftersom det hämmar upptaget av fluor (kalcium bildar ett svårlösligt salt tillsammans med fluor)
  • Svenskt dricksvatten är fluorfattigt. Det finns en rad tester för att mäta mängden fluor i dricksvatten. Vårdcentralen, apotek eller tandvården har ofta information om detta
• Socker:
  • Begränsa mängden och frekvensen av sockerintag och begränsa sockerintaget till måltiderna

Råd och åtgärder för en bättre oral hälsa

• Tandborstning:
  • Två gånger per dag med fluorhaltig tandkräm, samt tandtråd en gång om dagen
  • Fluorsköljning kan rekommenderas för barn med aktiv karies¹⁶
• Före födseln:
  • Eventuellt kan tandbehandling av modern vara gynnsamt för det ofödda barnet^20-21
  • Gravida kvinnor bör undersökas med avseende på karies, dålig munhygien, inflammerat tandkött och lösa tänder, samt högt sockerintag
  • Att modern tuggar sockerfritt tuggummi med xylitol, till exempel fyra gånger per dag, har visat sig kunna reducera karies hos barnet^12,22
• Nappflaska:
  • Om barnet får nappflaska ska innehållet vara vatten, modersmjölk eller modersmjölksersättning
  • Både fruktjuice och en del sojabaserade drycker kan leda till utveckling av karies och i vissa fall hämmad tillväxt hos barnet^23-24
  • Frukt rekommenderas framför juice
• Tandborstning:
  • Barnets tänder bör borstas två gånger per dag från det att de bryter fram
  • Överflödig tandkräm spottas ut, men man bör inte skölja eftersom tandkrämsresterna ökar den skyddande effekten mot karies²⁵
  • Sockerhaltig mat eller dryck efter tandborstning för natten bör inte förekomma¹⁰
• Småbarn och fluor:
  • Det rekommenderas en liten mängd fluortandkräm när barnet är ett till tre år. Sedan rekommenderas en mängd stor som en ärta

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Kariesutveckling:
  • Bakterier i munhålan (på tänderna) bryter ned (fermenterar) kolhydrater från kosten och det bildas då syra
  • Syran angriper emaljen som demineraliseras
  • Ges ingen behandling fortsätter processen och en kavitet bildas

Komplikationer

• Pulpit:
  • Eventuellt kan pulpit utvecklas till en periapikal abscess
• Överdosering av fluor:
  • För högt fluorintag kan ge missfärgning av tänderna, och mycket högt intag kan ge förgiftning
• Akut fluorförgiftning:
  • Intag av färre än ca 300 fluortabletter, 0,25 mg, är ofarliga för barn och vuxna
  • Giftinformationcentralen (GIC) ger ytterligare information till läkare vid förgiftningar:
    • Telefon för sjukvården 010 456 67 19

Prognos

• Bra basprevention och riktade tidiga insatser till barn med hög kariesrisk förbättrar prognosen.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Tandhälsa hos barn
• Tandsprickning