Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)

Se även vår text om Kawasakis sjukdom.

Basfakta

Definition

• Internationell term: "Multisysteminflammatoriskt syndrom hos barn" - förkortat MIS-C.
• Även känd som pediatriskt inflammatoriskt multisystem-syndrom tillfälligt associerat med SARS-Cov-2 (PIMS-TS).
• Flera olika förslag på definition finns.

Förekomst

• Sällsynt komplikation till covid-19 hos barn och ungdomar:
  • Det är ovanligt, men väl känt, att barn kan utveckla allvarliga inflammatoriska tillstånd post-infektiöst¹
  • De första fallen av MIS-C beskrevs i Storbritannien,^2-3 men upptäcktes senare i de flesta länder med en hög förekomst av sjukdomen.^4-9
• USA:
  • I USA registrerades 570 fall under perioden mars-juli 2020:
    • Medianåldern var 8 år
    • 55% var pojkar
    • Rapporten delade in i latinamerikaner 40%, mörkhyade icke-spansktalande 33% och vita (icke-spansktalande) 13%
  • I en rapport från New York var förekomsten av SARS-CoV-2-infektion i åldersgruppen under 21 år 322 per 100 000 och MIS-C 2 per 100 000⁷
• Frankrike:
  • Rapporterade 35 barn med akut hjärtsvikt i efterförloppet till covid-19

Etiologi och patogenes

• Immunmedierad senreaktion efter infektion med SARS-CoV-2:
  • Mekanismerna är okända
  • Antikropps- och immunkomplexmedierad inflammation är en teori¹⁰
• Syndromet tros bero på ett onormalt immunsvar mot virusinfektionen, men mekanismen är fortfarande okänd.
• Sjukdomen utvecklas vanligtvis 2–4 veckor efter covid-19.
• Ålder:¹¹
  • Enligt en studie med 1 733 barn i USA var medianåldern 9
• Kön:¹¹
  • Hos de yngsta verkar det vara jämnt mellan könen, men ju äldre barnen blir ju vanligare hos pojkar 
• Risken för MIS-C minskade under omikronvågen av covid-19 pandemin jämfört med andra varianter.¹²

Predisponerande faktorer

• Enligt en stor svensk studie:¹³
  • Manligt kön
  • Ålder mellan 5 och 11
  • Utlandsfödda föräldrar
  • Astma
  • Fetma

ICD-10

• Finns ingen specifik kod för MIS-C än.

ICD-10 Primärvård

Diagnos

Diagnoskriterier

• Finns flera olika förslag på diagnostiska kriterier. 

WHO: s diagnostiska kriterier

• Alla 6 kriterier måste vara uppfyllda (enligt versionen från augusti 2020).

1. Ålder 0-19 år
2. Feber i ≥3 dagar
3. Kliniska tecken på exponering för flera gånger (minst 2 av följande):
   • Utslag, bilateral icke-purulent konjunktivit, tecken på mukokutan inflammation (munhålan, händer, fötter)
   • Hypotension eller chock
   • Sviktande hjärtfunktion, perikardit, valvulit eller upptäckt koronarpatologi (inkluderar EKG-fynd eller förhöjda troponiner eller NT-proBNP)
   • Fynd kompatibla med koagulopati (förhöjd INR, förhöjd D-dimer)
   • Akuta gastrointestinala symtom (buksmärta, illamående, kräkningar)
4. Förhöjda inflammationsmarkörer (SR, CRP eller procalcitonin)
5. Ingen annan uppenbar mikrobiell orsak till inflammation, inklusive bakteriell sepsis och strepto- / stafylokocktoxisk chocksyndrom
6. SARS-CoV-2-infektion:
   • Åtminstone ett av följande:
     • Positiv SARS-CoV-2 RT-PCR
     • Positiv serologi
     • Positivt antigentest
     • Kontakt med person med covid-19

Differentialdiagnoser

• Kawasakis sjukdom:
  • En sammanställande studie visade att 14,7 % med MIS-C uppfyller kriterierna för fullständig Kawasaki-sjukdom¹⁴
  • MIS-C är vanligare hos äldre barn och ungdomar, buksmärta är vanligare i MIS-C, svag hjärtfunktion och chock är också vanligare i MIS-C
  • Egentligen sker främst differentieringen baserad på SARS-CoV-2-test
• Akut covid-19:
  • Svårt förlopp med akut sjukdom kan misstolkas som MIS-C
• Sepsis:
  • Feber, chock och förhöjda inflammatoriska parametrar är också symtom på sepsis
  • Patienterna bör behandlas med antibiotika tills svaret på blododlingar framkommit
• Toxiskt chocksyndrom:
  • Differentieras genom att testa för SARS-CoV-2 och genom att odla för stafylokocker och streptokocker
• Appendicit:
  • Feber, magsmärtor och kräkningar
  • Obs! Klinisk undersökning differentieras och eventuellt ultraljud av buken
• Akut systemisk lupus eytematosus:
  • Vanligtvis långvarigt sjukdomsförlopp före den fulminanta fasen
  • Oftast signifikant nedsatt njurfunktion och uttalade symtom från centrala nervsystemet

Anamnes

• Feber i mer än 3 dagar (hos alla) och gastrointestinala symtom (buksmärta, illamående, kräkningar) hos cirka 60 till 100 % % enligt en sammanställningar.^2,15
• Tungandning eller takypné hos cirka 40% - kan bli allvarligt tidigt i processen.
• Utslag, konjunktivit och slemhinnepåverkan hos cirka 50%.
• Neurokognitiva symtom (huvudvärk, slöhet, förvirring) hos cirka 40%.
• En liten andel har allvarligare symtom som encefalopati, kramper, förlamning eller koma.
• Halsont eller myalgier i cirka 10%.

Kliniska fynd

• Chockutveckling (hypotension, takykardi, nedsatt medvetande).
• Tecken på onormal hjärtfunktion hos (eko, troponin, NT-pro-BNP).
• Arytmi ses hos en liten andel.
• Akut andningsfel med behov av assisterad ventilation.
• Akut, men oftast mild njurskad.
• Serosit (pleura, perikardium, ascites).
• Hepatit eller hepatomegali.
• Encefalopati, kramper, koma eller meningoencefalit.
• Svullnad i händer och/eller fötter eller lymfadenopati ses ibland.

Kompletterande undersökningar

• Remiss till sjukhus vid misstanke om diagnosen.

Andra undersökningar

• Om man misstänker sjukdomen bör barnen läggas in på specialiserad avdelning.
• Blodprover:
  • Förhöjda inflammationsmarkörer (diagnostiskt kriterium):
    • Förhöjt CRP med 90-100 %
    • Eventuellt förhöjt SR, procalcitonin, d-dimer, fibrinogen, ferritin, interleukin-6
  • Hematologi:
    • Vanligt utfall är mild anemi, lymfocytopeni, trombocytopeni och ökade neutrofiltal
  • Förhöjda markörer för hjärtsjukdomar:
    • Ökat troponin och/eller ökade NT-pro-BNP med 50–90%
  • Måttlig ökning av ASAT/ALAT och hypoalbuminemi ses ofta.
  • LD är ofta förhöjt.
• SARS-CoV-2 test (diagnostiskt kriterium):
  • RT-PCR-test för Sars-CoV-2
  • Serologisk testning
  • Eventuellt fastslå epidemiologisk samband/kontakt med person med bevisad infektion
• Provtagningar för att verifiera/utesluta andra möjliga patogener:
  • Blododling
  • Urinodling
  • Odling från hals
  • Viruspanel
  • Epstein-Barr, PCR och serologi 
  • PCR för cytomegalovirus, enterovirus, adenovirus
• Ekokardiografi och EKG:
  • För att avläsa ejektionsfraktionen, upptäcka eventuell patologi i koronarartärerna, klaffdefekter eller perikardiell effusion
• Lungröntgen eller DT thorax:
  • Ultraljud av buken
  • Detektion av serosit/ascites, förstorad lever, inflammation i tarmen

När remittera?

• Vid misstanke om sjukdomen ska barnet omedelbart remitteras till sjukhus.

Behandling

Behandlingsmål

• Minska inflammation och förebygga komplikationer.
• Isolering och förebyggande av spridning av infektion tills bekräftat negativ PCR.

Behandlingen i korthet

• Graden av påverkat allmäntillstånd varierar avsevärt.
• Intensiv behandling med vätsketerapi, vasopressorer, eventuellt ventilationsstöd vid behov.
• Initial empirisk antibiotikabehandling, intravenöst immunglobulin (IVIG) och antitrombotisk behandling är aktuellt för de flesta.

Läkemedelsbehandling

• Den som uppfyller kriterierna för fullständig eller ofullständig Kawasaki-sjukdom behandlas med IVIG + acetylsalicylsyra.
• Specifik antiviral terapi (remdesivir) och steroider (dexametason) kan vara relevant för fortsatt covid-19.
• Läs mer i covid-19-texten samt Kawasakis sjukdom.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Sjukdomen är ny, beskrivs först i en rapport från Storbritannien 2020.
• Symtomen uppträder vanligtvis 2–4 veckor efter diagnosen SARS-CoV-2-infektion.
• Med adekvat behandling överlever mer än 98% den akuta fasen.

Komplikationer

• Obehandlade, koronara aneurysmer och skador på hjärtklaffar kan uppstå.

Prognos

• Dödligheten i ett stort material från USA var 1,8 %.⁴
• En retrospektiv studie från England visar att de flesta fysiska förändringar gått i regress men att kapaciteten var påverkad vid kontroll efter 6 månader:¹⁶
  • Den fysiska kapaciteten, mätt med ett 6-minuters gångtest, minskades med 45 % och cirka 20 % hade fortfarande emotionell påverkan
  • 2 % av barnen kunde inte gå heltid i skolan
• En kort duration av symtom innan inläggning verkar vara negativt för prognosen:²
  • Detta enligt en sammanställande studie på 183 barn

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• MIS-C är ett troligtvis ett immunsvar mot covid-19, med eller utan symtom.
• Kräver intensivvård, men prognosen är god.

Skriftlig patientinformation

• Inflammatorisk multiorgan-sjukdom hos barn, MIS-C

Sakkunniga

• Athena Adeli, ST-läkare internmedicin, Karolinska institutet