Recidiverande buksmärtor hos barn

Basfakta

Definition

• Intermittenta eller kroniska buksmärtor tre eller fler gånger under en tremånadersperiod, som stör barnets normala aktiviteter.¹
• Diagnosen används både när organisk orsak finns och när det inte finns:
• Om en organisk orsak har uteslutits, används även beteckningen funktionell buksmärta
• Rom IV-kriterier för funktionell buksmärta, FAPD (functional abdominal pain disorders):²
  • Symtom på buksmärta eller tidig mättnadskänsla ≥ 4 gånger/månad
  • Två månaders duration eller mer
  • Efter lämplig utvärdering kan symtomen inte förklaras med något annat medicinskt tillstånd

Förekomst

• Buksmärtor är ett av de vanligaste symtom som barn upplever, men de är ofta övergående och innebär inte att läkare måste kontaktas.
• 10 % barn från femårsåldern och 10–25 % skolbarn rapporteras ha recidiverande buksmärtor.^3-4
• Tillståndet är något vanligare bland flickor (60/40).⁵
• Den högsta prevalensen verkar vara omkring nioårsåldern.⁴

Etiologi och patogenes

• Det finns en organisk förklaring hos 5–10 % skolbarn:
  • Troligen skulle en organisk avvikelse hittas hos fler om de hade remitterats för en specialistbedömning⁶
• De vanligaste organiska förklaringarna är:
  • Obstipation
  • Urinvägsinfektion eller hydronefros
  • Celiaki eller inflammatorisk tarmsjukdom
• Stressfaktorer:
  • Har betydelse för förekomsten av buksmärta^7-11
  • Utlöser eventuellt signaler genom det autonoma nervsystemet som påverkar mag-tarmkanalen, till exempel i form av dysmotilitet. Smärtanfallen fungerar också i sig som stressfaktorer¹²

Klassificering

• Recidiverande buksmärtor hos barn utan tecken på bakomliggande organisk sjukdom kan klassificeras efter de symtombaserade Rome IV-kriterierna.¹³
• Funktionella magtarmbesvär delas då in i tre kategorier med underkategorier:
  • Tillstånd med funktionellt illamående och kräkningar
  • Funktionella buksmärtor med funktionell dyspepsi och IBS
  • Funktionella tarmbesvär, bland annat funktionell förstoppning

Predisponerande faktorer

• Fysisk och psykisk överansträngning, brist på sömn och fysisk aktivitet.
• Andra familjemedlemmar med liknande problem (IBS).¹⁴
• Vid en norsk prospektiv populationsstudie av 458 ungdomar konstaterades följande:¹⁵
  • Egenskaper hos modern som förutsäger funktionella buksmärtor hos ungdom:
    • Psykiska problem när barnet var 18 mån
    • Psykiska problem när barnet var 12 år
  • Egenskaper hos barnet vid tolv års ålder som förutsäger funktionella buksmärtor hos ungdom:
    • Buksmärta eller annan smärta som rapporterats av modern
    • Egenrapporterade frekventa smärtor utanför buken
    • Egenrapporterade depressiva symtom
  • Följande faktorer förutsäger inte funktionella buksmärtor:
    • Negativa händelser i livet
    • Mödrars och barns fysiska hälsa

ICD-10

• R10 Smärtor från buk och bäcken
  • R10.1 Smärtor i övre delen av buken
  • R10.2 Smärtor i bäcken och bäckenbotten
  • R10.3 Smärtor i andra delar av bukens nedre del
  • R10.4 Andra och icke specificerade smärtor i buken

ICD-10 Primärvård

• R101 Smärtor i övre delen av buken
• R103P Smärtor från nedre delen av buken och bäckenbotten
• R104P Annan och icke specificerad smärta i buken

Diagnos

Diagnoskriterier¹⁶

• Smärta i magen vid minst tre tillfällen under minst tre månaders tid.
• Besvären har förhindrat barnets vanliga aktiviteter

Differentialdiagnoser

• Förstoppning
• Celiaki
• Födoämnesallergi
• IBD, inflammatorisk tarmsjukdom
• Gastresofagal reflux
• Laktosintolerans (sällan orsak)
• Andra sjukdomstillstånd i mag-tarmkanalen:
  • Giardiasis, esofagit, magsår, primär och sekundär cancer, lever- och gallvägssjukdom, pankreatit, Quinckes ödem, volvulus, invagination, Meckels divertikel, akut porfyri
• Andra sjukdomstillstånd utanför mag-tarmkanalen:
  • Infektioner, hydronefros, stenar i urinvägarna, menstruationssmärtor, Mittelschmerz, salpingit, cystor på äggstockarna, ovarialtorsion, hemolytisk kris, leukemi, ryggkrämpor, höftsjukdom, Henloch-Schönleins purpura, Addisonkris, abdominal epilepsi

Anamnes

• Det är viktigt att ta reda på vilka tankar, förväntningar och eventuell oro som finns hos barn och föräldrar angående besvären.
• Buksmärta:
  • Ihållande eller intermittent? Intensitet (VAS)? Frekvens? Duration? Ökande eller minskande?
  • Lokalisation:
    • Kan vara svårt att lokalisera, men anges ofta till navelområdet
• Avföringsvanor:
  • Frekvens, konsistens? Blod? Slem? Nattliga toalettbesök?
• Matintag:
  • Aptit? Vad och när äter patienten? Utesluts några födoämnen?
• Utlösande faktorer:
  • Smärtan har sällan något samband med måltid, avföring eller fysisk aktivitet
  • Besvikelse, spänning, svårigheter i hemmet, skolstarten och prov i skolan är exempel på utlösande faktorer
• Samtidiga symtom:
  • Illamående, kräkningar, diarré, gaser, förstoppning, huvudvärk, viktminskning och trötthet?
• Konsekvenser:
  • Påverkas skolgång, kontakt med kompisar och fritidsintressen? Inskränkningar i det dagliga livet? Undvikande beteenden?

Tecken på annan sjukdom

Viktminskning Gastrointestinal blödning Avvikande tillväxt Lokaliserad smärta långt från medellinjen Artrit

Nattlig smärta/avföring Inflammatorisk tarmsjukdom i närmaste familjen Problem med blåstömning Onormala fynd vid klinisk undersökning

Svårt att svälja Kräkning Långvarig diarré (>2 veckor) Återkommande feberepisoder

Alarmsignaler vid funktionell buksmärta²

• Hereditet för IBD (inflammatorisk tarmsjukdom), celiaki eller ulkussjukdom
• Gastrointestinal blödning
• Nattlig värk/tarmtömning
• Ihållande kräkningar
• Ont eller svårt att svälja
• Ofrivillig viktnedgång
• Avplanad längd- och/eller viktkurva
• Rikliga långvariga (> 2 veckor) diarréer
• Smärtlokalisation höger sida av buken
• Oklar feber eller artrit
• Försenad pubertet
• Perianala besvär

Kliniska fynd

• Den fysiska undersökningen är viktig, både för att utesluta organisk sjukdom och för att lugna barn och föräldrar om att tillståndet inte kräver någon speciell behandling.
• Undersökningen är ofta utan anmärkning, bortsett från eventuell diffus ömhet i buken.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Om tecken på annan sjukdom (se tabell) saknas och noggrann klinisk undersökning och tillväxtkurva är utan anmärkning, räcker ofta följande basutredning:
  • Blodstatus, SR, urinsticka, transglutaminasantikroppar
  • Eventuellt f-kalprotektin för bedömning om inflammatorisk tarmsjukdom, framförallt vid diarrér hos barn i skolåldern

Andra undersökningar

• Bara i undantagsfall används urografi och röntgen av matstrupe, magsäck, tolvfingertarm, eventuellt endoskopi:
  • Indikationen bör noga övervägas⁴
• Eventuellt ultraljud av buken.
• Vid tillstånd där bakomliggande sjukdom misstänks starkt:
  • Övre/nedre endoskopi, röntgen av tunntarmspassage

När remittera?

• När anamnes och/eller klinisk undersökning talar för organisk sjukdom, se tabell.
• Måttligt förhöjt kalprotektin (50–100 mg/kg).
• Hög skolfrånvaro eller stora inskränkningar i dagliga aktiviteter.
• När acceptabel symtomkontroll inte kan uppnås.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Minska oro och upptagenhet med magproblem.
• Normalisering av vardagen snarare än fullständig eliminering av buksmärtan.

Behandlingen i korthet

• En bra modell när man misstänker funktionella buksmärtor är att ha två besök med en månads mellanrum:
  • Vid det första besöket fokuserar man på anamnes, klinisk undersökning och basutredning samt förmedlar misstanken om funktionell orsak
  • Vid återbesöket förmedlas resultat från basutredningen:
    • Det är ofta bra om en samlad utredning görs så att familjen slipper upprepade besök där man "inte hittar något"
    • Bra om bägge föräldrar kan delta
• Om man bedömer att besvären har funktionell orsak förmedlas detta till familjen.
  • En bra förklaringsmodell till familjen är:
    • Smärtan är verklig, men beror inte på någon sjukdom. Smärta i magen beror ofta på tarmens normala rörelser (peristaltik)
    • Tarmen rör sig mer och smärttröskeln sänks när man är stressad eller ledsen. Långvarig smärta i magen eller besvärande symtom gör att man medvetet och/eller omedvetet ökar uppmärksamhet på magen, vilket i sig kan ge ökad smärta.
• Fokus bör riktas mot en normalisering av vardagliga funktioner som skolgång och återupptagandet av aktiviteter i det dagliga livet.
• En systematisk översikt visade att:¹⁷
  • Famotidin, pizotifen (tillhandahålls ej i Sverige), beteendeterapi, biofeedback och pepparmyntsolja kan vara effektiva
  • Fiberrik kost saknar dokumenterad effekt¹⁸

Egenbehandling

• Normalisering av vardagen och insikt i att smärtan påverkas av psykologiska och fysiska förhållanden.

Läkemedelsbehandling

• Läkemedel har normalt ingen plats i behandlingen:
  • En Cochranerapport (2017) kom till slutsatsen att det inte finns någon påvisad effekt av läkemedelsbehandling vid recidiverande buksmärtor hos barn, existerande studier var av låg kvalitet¹⁹
• Eventuellt kan syrahämmande läkemedel prövas vid sura uppstötningar och halsbränna.
• Vid förstoppning, se behandling i Förstoppning hos barn.
• Vid gastroesofageal reflux, se behandling i Gastroesofageal reflux hos barn.

Kost

• Probiotika verkar lindra besvär hos barn med recidiverande buksmärtor¹⁸
  • NNT var 8 jämfört med placebo vad gäller smärtlindring
  • Det saknas dock långtidsdata, och det saknas entydiga råd om typ och dosering av probiotikum
  • En studie visade att vissa barn upplevde mindre buksmärtor när de behandlades med Lactobacillus rhamnosus GG två gånger dagligen²⁰
  • En annan studie visade att regelbunden användning av Lactobacillus reuteri i en månad, signifikant minskade frekvens och intensitet hos barn med funktionella buksmärtor, jämfört med placebo²¹ 
• Ökad fiberinnehåll i kosten:
  • Inte någon påvisad effekt, men studier av hög kvalitet saknas¹⁸
• Minskat intag av fruktos:
  • Det saknas dokumentation för denna behandling hos barn¹⁸
• Minskat intag av FODMAP (fermenterande mono-, di- och oligosackarider samt polyoler):
  • Det saknas dokumentation för denna behandling hos barn¹⁸

Annan behandling

• Kognitiv beteendeterapi:
  • Kan minska smärtintensitet och -frekvens vid funktionella buksmärtor hos barn²²
• Eventuellt kan internetbaserad psykoterapi ha effekt, men studierna är enligt en Cochranerapport (2015) små och få²³
• En svensk RCT (2018) visade att internet-KBT medförde signifikant ökad livskvalitet, minskade magproblem, minskade rädsla för symtom och undvikande av färre situationer jämfört med barn som fick sedvanlig vård. Resultaten var stabila vid uppföljning 6 månader efter avslutad behandling och innebar lägre kostnader jämfört med sedvanlig behandling²⁴
• Hypnos beskrivs också ha effekt^22,25, både med hjälp av kvalificerade terapeuter och självhjälps-CD:²⁶
  • I en studie randomiserades barn med irritabel tarm eller funktionella buksmärtor till hypnosbehandling i hemmet i form av en självhjälps-CD och regelbundna övningar, eller till hypnosbehandling utförd av en terapeut. Bägge grupper hade signifikant effekt på skattning av smärta, ångest, depression och livskvalitet, också efter ett års uppföljning²⁷
• Om det finns misstanke om psykosociala familjeproblem kan familjeterapi vara aktuellt.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Även om de flesta barn växer ifrån dessa magproblem finns det några som i vuxen ålder får problem med IBS (Irritable Bowel Syndrome).

Prognos

• Prognosen är god, men vissa får funktionella sjukdomar i vuxen ålder.
• Mellan en tredjedel och hälften av de barn som har tagits in på sjukhus med buksmärta kommer som vuxna att uppleva buksymtom, först och främst som IBS:⁴
  • Dessutom har några mindre studier sett tendenser till att dessa barn som vuxna kan ha en ökad tendens till andra psykosomatiska symtom och ångest/oro^28-29

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Funktionell buksmärta är ofarligt, symtomen är verkliga, men de kan behandlas. Se förslag på föklaringsmodell ovan.

Skriftlig patientinformation

• Recidiverande magsmärtor hos barn