Rubella, röda hund

Basfakta

Definition

• Det latinska namnet är rubella.
• Infektionssjukdom som karaktäriseras av utslag, feber och lymfkörtelförstoring och som orsakas av rubellavirus.¹
• Förekommer också i en allvarlig kongenital form där barnet smittas in utero. Den formen kan ge en rad olika manifestationer.

Förekomst

• Efter att man införde vaccinering i alla nordiska länder – från 1974 gavs vaccinet till 12-åriga flickor och sedan 1982 ges det till alla barn som en del av MPR-vaccinet – har rubella nästan försvunnit:²
  • Sedan 2014 har inga fall av rubella förekommit i Sverige 
  • Det senaste inhemska fallet av medfödd rubella var 1985
• Lokalt utbrott (2012 ):
  • Det registrerades 50 fall av rubella
  • Samtliga fall var kopplade till ett utbrott i Stockholms län (Järna, ett samhälle där andelen ovaccinerade invånare är högre än i befolkningen generellt)
• Förvärvad rubella:
  • Förvärvad rubella är mycket sällsynt hos barn under två år
• Kongenital rubella:
  • Sedan 1985 är enbart ett fall av rubellaembryopati registrerat i Sverige (år 2011, ovaccinerad)

Etiologi och patogenes

• Infektionen orsakas av rubellavirus som är ett RNA-virus i togavirusgruppen.

Patogenes vid postnatal smitta¹

• Infektion sker via droppsmitta. Viruset infekterar celler i de övre luftvägarna och därefter tränger viruset in i cellen med hjälp av receptormedierad endocytos.
• Rubella sprider sig och replikeras i den lymfatiska vävnaden i nasofarynx och de övre luftvägarna. Därefter leder en viremi till systemisk infektion som omfattar många organ, eventuellt även placenta.
• Infekterade människor gör sig av med höga koncentrationer av rubella via nasofarynxsekret.

Patogenes vid kongenitalt rubellasyndrom

• Fosterskadan är multifaktoriell och beror på en kombination av rubellavirusinducerad cellskada och effekten viruset har på celler som delar sig.
• En placentainfektion uppträder i samband med moderns viremi och viruset överförs då till den fetala blodcirkulationen.
• Tidigt i fosterstadiet är fostrets försvarsmekanismer inte särskilt utvecklade, vilket gör att fostret är utsatt för skador. Maternell infektion efter den första trimestern ger liten eller ingen skada eftersom fostret har ett bättre skydd genom ett mer utvecklat immunsystem³ och överföring av moderns antikroppar.

Predisponerande faktorer

• Ingen vaccinering med MPR.
• Exponering för smittbärare.
• Först och främst barn som smittas.

ICD-10

• B06 Röda hund (rubella)
  • B06.0 Röda hund med neurologiska komplikationer
  • B06.8 Röda hund med andra specificerade komplikationer
  • B06.9 Röda hund utan komplikation

ICD-10 Primärvård

• B06- Röda hund UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Den kliniska diagnosen är ofta svår att ställa men kan bekräftas med hjälp av serologiska undersökningar.

Differentialdiagnoser

• Det kan vara svårt att skilja röda hund från andra exantemsjukdomar:
  • Morbillivirus
  • Adenovirus
  • ECHO-virus
  • Coxsackievirus
• Allergiska utslag.

Anamnes

• Är patienten vaccinerad med MPR, eventuellt när?
• Smittar via närdroppsmitta.
• Inkubationstiden är 14–21 dagar, oftast 16–18 dagar.
• Smittförande en vecka innan och minst fyra dagar efter att utslagen brutit ut.
• Gravida med oklar utslagssjukdom ska alltid utredas för röda hund om de inte är vaccinerade. Var särskilt uppmärksam på utlandsfödda kvinnor.⁴
• Patienten är ofta subfebril och temperaturökningen tillsammans med konjunktivit och inflammerat svalg är ofta de första tre symtomen vid denna sjukdom.
• Lindriga symtom, sjukdomskänsla och förkylningssymtom är andra kännetecken.
• Sjukdomen kan också ge lätt artralgi eller artrit.

Kliniska fynd

• Konjunktivit.
• Rodnad i svalget.
• Blekröda makulopapulära utslag en till fyra dagar efter symtomdebut:
  • Utslagen flyter sällan ihop och om de gör det så är det bara på bålen
  • Utslagen flyttar sig ofta från ansikte till kropp och sedan till armar och ben
  • Utslagen är lite kraftigare i färgen hos äldre barn
  • Utslagen varar i två till tre dagar
  • Enstaka personer utvecklar inte några utslag
• Occipitala och postaurikulära förstorade lymfkörtlar är typiskt för den här sjukdomens tidiga stadium.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Antikroppsbestämning är det säkraste sättet att se om patienten har haft röda hund. Det kan man göra med hjälp av RIA- eller ELISA-analyser.
• Om man med ELISA ser en fyrdubbling av antikropparna eller fynd av rubellaspecifika IgM-antikroppar ger det underlag för att ställa diagnos.
• Leukopeni ses ofta tidigt i förloppet och följs ofta av en ökning av plasmaceller.
• Vid positivt IgM och IgG ska en aviditetstest (bindningstest) för rubella IgG utföras. Vid misstanke om aktuell infektion bör man förutom serum även ta munsaliv, urin, EDTA-blod, halsprov, nasofarynxaspirat eller spinalvätska för att påvisa nukleinsyra från rubellavirus:
  • Prov för att påvisa nukleinsyra bör tas under den första sjukdomsveckan

Behandling

Behandlingsmål

• Symtomlindring
• Förhindra smittspridning

Läkemedelsbehandling

• Det finns ingen effektiv behandling mot viruset.

Förebyggande åtgärder

• Polyklonalt immunoglobulin, givet upp till fem dagar efter virusexponering, kan skydda mot rubella. Dock saknas tillräcklig evidens för att avgöra eventuellt skyddseffekt mot kongenitalt rubellasyndrom.⁵
• Sjuka bör undvika närkontakt med gravida, eventuellt måste man genomföra en serologisk undersökning av den gravida.

Vaccination

• Rubellavaccinet (MPR) innehåller levande försvagat virus. Vaccinet ingår i det ordinarie barnvaccinationsprogrammet:
  • Två doser: vid 18 månaders och vid 6–8 års ålder
  • Vaccinet ger mer än 95 % skydd
  • Hos kvinnor som är vaccinerade och som får reinfektion under graviditeten är risken för fosterskada extremt låg¹
  • MPR-vaccinet används idag även till vuxna kvinnor, även om immunitet finns mot en eller flera av sjukdomarna
• Alla fertila kvinnor som inte är immuna bör erbjudas vaccinering.
• Gravida kvinnor utan antikroppar ska vaccineras mot röda hund (MPR) efter graviditeten:
  • Det är vanligt att vaccinera under barnsängstiden
  • Vaccination ska inte ges till gravida då vaccinvirus kan överföras till fostret
• Var särskilt uppmärksam på om det finns behov av vaccin för utlandsfödda.

Förskola/dagmamma:

• Barnen bör stanna hemma under sjukdomen men kan gå tillbaka till förskolan efter minst fem dagar efter att utslagen har brutit ut.
• Om barnet är vaccinerat är utslagssjukdomen mycket sällan röda hund. Det finns många beskedliga virusinfektioner med "rubelliforma" utslag.
• Om övriga barn på förskolan är MPR-vaccinerade avgör allmäntillståndet om barnet ska stanna hemma.

Anmälningsplikt

• Röda hund är enligt smittskyddslagen en anmälningspliktig och smittspårningspliktig sjukdom, och inträffade fall anmäls till smittskyddsläkaren i regionen och till Folkhälsomyndigheten.
• Det är av intresse att ta reda på huruvida den sjuke har vaccinerats eller inte, och om inte, varför så inte skett.
• Anmälningskriterierna är kliniskt ställd diagnos eller påvisning av antikroppar som motsvarar den aktuella infektionen, utan nyligen genomgången rubellavaccination.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Inkubationstiden är 14–21 dagar.
• Den smittsamma perioden är en vecka före utslagen till fem dagar efter att utslagen är manifesta.
• Infektionen har normalt ett lindrigt förlopp med måttlig feber, utslag och förstorade lymfkörtlar.

Komplikationer

• Postnatal infektion ger sällan komplikationer, förutom ledbesvär som är mest uttalat bland postpubertala flickor (upp till 60 %).¹
• Röda hund under graviditeten innebär en stor risk för fosterskada:
  • Vid smitta i vecka åtta till tio anges risken för fosterskada till cirka 90 %
  • I tredje graviditetsmånaden är risken för fosterskada cirka 35 %
  • I fjärde graviditetsmånaden är risken för fosterskada cirka 10 %
  • Efter 20 veckor är fosterskador sällsynta
• Komplikationer i form av encefalit och trombocytopeni är extremt sällsynt.

Prognos

• Röda hund är en lindrig sjukdom som i vanliga fall inte varar längre än fyra till fem dagar.
• Reinfektion förekommer oftare efter vaccininducerad infektion än efter naturligt förvärvad infektion. Sådana infektioner är normalt asymtomatiska och risken för fosterskada är extremt låg.^1,6
• Kongenital rubella har däremot en hög mortalitet och är ofta associerad till medfödda avvikelser.

Uppföljning

Anmälningsplikt

• Röda hund är enligt smittskyddslagen en anmälningspliktig och smittspårningspliktig sjukdom, och inträffade fall anmäls till smittskyddsläkaren i landstinget och till Folkhälsomyndigheten.
• Det är av intresse att ta reda på huruvida den sjuke har vaccinerats eller inte, och om inte, varför så inte skett.
• Anmälningskriterierna är kliniskt ställd diagnos eller påvisning av antikroppar som motsvarar den aktuella infektionen, utan nyligen genomgången rubellavaccination.

Patientinformation

• Röda hund
• Röda hund under graviditeten