Sexuella övergrepp mot barn

Basfakta

Definition

• Sexuella övergrepp mot barn:^1-2
  • Utvecklingsmässigt omogna barn/ungdomar och barn/ungdomar i beroendeställning som påtvingas sexuella handlingar som de inte förstår vidden av och som de inte kan ge sitt samtycke till utifrån erfarenhet och kunskap
  • Kränker sociala tabun förknippade med familjerollerna
• Incest innebär sexuella förhållanden mellan biologiskt besläktade personer, i nedstigande led eller mellan syskon.

Juridisk definition

• Våldtäkt mot barn:
  • Att ha samlag, eller att genomföra annan sexuell handling som med hänsyn till kränkningens art och omständigheterna i övrigt är jämförlig med samlag, med ett barn under 15 år
  • Detsamma gäller om barnet har fyllt 15 men inte 18 år och:
    • Är avkomling till gärningsmannen (incest)
    • Står under fostran av eller har ett liknande förhållande till gärningsmannen
    • Om gärningsmannen ska svara för barnets vård och tillsyn på grund av en myndighets beslut
  • Vaginalt, oralt eller analt samlag, eller inträngning med fingrar eller föremål
• Sexuellt utnyttjande av barn:
  • När handlingen betraktas som mindre allvarlig än våldtäkt mot barn rubriceras det som sexuellt utnyttjande av barn
• Sexuellt övergrepp mot barn:
  • Fysisk kontakt mellan barnet och förövaren. Inkluderar som regel vidrörande av barnets könsorgan eller att barnet tvingas stimulera förövaren sexuellt
  • Sexualiserat vidrörande av andra kroppsdelar, till exempel brösten
• Sexuellt ofredande:
  • Att sexuellt flyktigt beröra ett barn under 15 år eller att förmå barnet att företa eller medverka i någon handling med sexuell innebörd
  • Att blotta sig för någon på ett sätt som är ägnat att väcka obehag eller annars, genom ord eller agerande ofreda en person på ett sätt som är ägnat att kränka personens sexuella integritet
  • Det kan röra sig om flyktig beröring, blottning, visande av pornografi, verbala sexuella närmanden eller att tvinga ett barn att vara närvarande vid sexuella handlingar mellan andra

Förekomst

• Förekomsten av sexuella övergrepp i Sverige mäts med hjälp av enkätundersökningar (prevalens) eller anmälningar till polisen om misstänkta sexuella övergrepp mot barn (incidens).

Enkätundersökningar (prevalens)

• En rad svenska undersökningar indikerar att bland 18‐åriga ungdomar har ungefär 25 % av flickorna och 7 % av pojkarna någon gång under sin uppväxt utsatts för sexuella övergrepp. I dessa studier hade 10–13 % av flickorna och 3–6 % av pojkarna utsatts för penetrerande sexuella övergrepp:³
  • Frekvensnivåerna i enkätstudier kan variera beroende på hur övergrepp definierats (om övergrepp som blottning inkluderas), vilken myndighetsålder för sexuella handlingar som använts (oftast 16 eller 18 år) och om definitionen krävt åldersskillnad mellan offer och förövare (ofta används 4–5 år)
• Internationella studier som enbart omfattar sexuella övergrepp med vidrörande av genitalier och sexuell myndighetsålder på 16 år visar en uppskattad förekomst om 21 % bland kvinnor och 6 % bland män.
• Befolkningsstudier fastslår att blottning och beröring/vidrörande av genitalier är vanligast, följt av petting och olika former av penetration.

Kliniska data

• Kliniska data tyder på att de barn vården kommer i kontakt med oftast har varit utsatta för grövre övergrepp (penetration, våldtäkt).
• Alla former av sexuella övergrepp är i de svenska undersökningarna vanligare bland flickor än bland pojkar.

Incidens – ökad förekomst?

• Det är osäkert om den ökade förekomsten av kända sexuella övergrepp beror på en faktisk ökning eller om det är uppmärksamheten kring frågorna och anmälningsbenägenheten som ökat.
• Under de senaste 30 åren har det varit en relativt kontinuerlig ökning av polisanmälda, misstänkta sexuella övergrepp, figur 2. Ett observandum i studierna kring sexuella övergrepp var att endast 7–10 % av övergreppen mot flickor och 3–4 % av övergreppen mot pojkar rapporterats till myndigheterna. Mörkertalet är således mycket stort.³

Etiologi och patogenes

• Sexuella övergrepp sker bland barn i alla åldersgrupper, från spädbarnsåren till tonåren, men de flesta studier visar på högst risk för barn i åldern åtta till tolv år.

Vem är förövaren?

• Förövarna är oftast män, kvinnor är inblandade i cirka 5 % av alla sexuella övergrepp mot barn och de förgriper sig mest på pojkar.
• Förövare är i de flesta fall en person som barnet känner sedan tidigare (övergrepp utan beröring, till exempel blottning har uteslutits i uppskattningarna nedan):
  • Uppskattningsvis 6–32 % av de sexuella övergreppen mot barn under 18 år begås av familjemedlemmar
  • 30–70 % av familjens vänner eller bekanta
  • 15–30 % av främmande förövare
• Flickor är mer utsatta för övergrepp av familjemedlemmar, medan pojkar är mer utsatta för övergrepp av främmande människor.
• Övergrepp av personer utanför familjen är oftare engångshändelser, övergrepp inom familjen upprepas ofta.
• I befolkningsstudier har man inte funnit något samband mellan hushållsinkomst och förekomst av sexuella övergrepp.
• Bland rapporterade fall (till socialtjänsten med flera) förekommer sexuella övergrepp oftare i lägre samhällsklasser (kanske för att denna grupp har mer kontakt med vården på grund av andra förhållanden).

Predisponerande faktorer

Livssituationen gör en del barn extra sårbara:

• Barn med föräldrar, syskon eller far-/morföräldrar som själva har blivit sexuellt utnyttjade.
• Barn med styvföräldrar.
• Barn till kvinnor som misshandlas i sin parrelation.
• Barn som utsätts för misshandel och bristande omsorg i hemmet.
• Barn som tidigare har utnyttjats sexuellt.
• Barn som är öppna eller okritiska i sin kontakt med främmande vuxna.
• Barn med ett sexualiserat beteende.
• Barn med fysiska eller psykiska funktionshinder.
• Barn som är socialt isolerade.

Diagnos

Diagnoskriterier, ICD-10

Allmänt om klassificering

• Inom barn- och ungdomspsykiatrin klassificeras diagnosen utifrån olika axlar i DSM-IV.
• Övergrepp ska diagnostiseras i axel I i Z-gruppen och i axel V (avvikande psykosociala förhållanden).
• Om patienten har en psykisk sjukdom, eventuellt som en följd av upplevelsen, ska den diagnostiseras under axel I och övergreppen beskrivas under axel V.

Axel I (huvudgruppen)

• Z61 Problem som har samband med negativa händelser i barndomen
• Z61.4 Problem som har samband med uppgivet sexuellt missbruk av barn av person inom den primära stödgruppen
• Z61.5 Problem som har samband med uppgivet sexuellt missbruk av barn av person utom den primära stödgruppen

Axel V (avvikande psykosociala förhållanden)

• 1.4: Sexuella övergrepp (inom familjen)
• 6.4: Sexuella övergrepp (utom familjen)

1.4: Sexuella övergrepp (inom familjen)

• Sexuella övergrepp inom familjen inkluderar sexuella förhållanden som är incestuösa (mellan familjemedlemmar som enligt lagen inte får gifta sig med varandra) men även icke-incestuösa förhållanden mellan barnet och andra medlemmar av familjens hushåll.
• Alltså ingår övergrepp begångna av biologiska föräldrar eller adoptivföräldrar, styvföräldrar, äldre syskon, andra släktingar i hemmet, inneboende samt vänner till familjen.

1.4: Diagnostiska riktlinjer

• Det finns kulturella variationer i hur ofta barn ser sina föräldrar nakna, upp till vilken ålder de tvättas av föräldrarna, får ligga i samma säng som föräldrarna och hur gamla de är när de får ha ett privatliv inom hemmets fyra väggar.
• Det betraktas dock som ett sexuellt övergrepp när:
  • Det har förekommit genital kontakt mellan den vuxne och barnet
  • Barnets bröst eller könsorgan har vidrörts i vilket sammanhang som helst, utöver kulturellt accepterad badning av ett litet barn
  • Barnet har övertalats att vidröra den vuxnes bröst/könsorgan
  • Barnet har utsatts för medveten blottning av den vuxnes bröst eller könsorgan i andra sammanhang än av en tillfällighet vid bad eller påklädning
  • Barnet avsiktligt har övertalats att visa bröst eller könsorgan i andra sammanhang än av en tillfällighet vid bad eller påklädning
  • Det har förekommit någon som helst annan form av fysisk kontakt eller blottning mellan den vuxne och barnet, som har lett till att den ene eller den andra otvivelaktigt blivit sexuellt upphetsad. Det är irrelevant huruvida barnet frivilligt deltagit i de sexuella handlingarna

6.4: Sexuella övergrepp (utom familjen)

• Epidemiologiska data tyder på att sexuella episoder som involverar barn är en mycket vanlig händelse, så vanlig att det är troligt att de flesta mindre episoder har liten psykologisk betydelse.
• Det finns inga säkra fakta om vilka slags händelser som troligen är skadliga.
• Det kan antas att graden av psykiska risker till stor del beror på hur målinriktat det personliga (sexuella) intrånget är.
• Detsamma gäller övergrepp kopplade till åldersskillnad, auktoritet eller personliga/yrkesmässiga relationer och i hur stor grad det förekommer fysiskt tvång eller trauma.

6.4: Diagnostiska riktlinjer

• Sexuella episoder ska betraktas som övergrepp när:
  • (1) Den andra personen är väsentligt äldre än barnet
  • (2) Den sexuella episoden uppstod på grund av den andra personens ställning eller status
  • (3) Barnet motvilligt gick med på det (oberoende om motståndet var aktivt eller inte)
  • Dessutom kräver klassificeringskoden för övergrepp att:
    • Barnets bröst eller könsorgan vidrördes, eller försök att vidröra dem gjordes
    • Den andra personens bröst eller könsorgan vidrördes, eller försök att vidröra dem gjordes
    • Den andra personen visade upp sina könsorgan och försökte antingen få barnet att röra vid dem eller få närkontakt med barnet (blottning av könsorgan på avstånd eller blottning som inte är särskilt riktat mot barnet räknas inte)
    • Den andra personen försökte klä av barnet (eller få barnet att klä av sig) under omständigheter där detta var socialt oacceptabelt
    • Den andra personen lockade eller försökte locka barnet till att komma med (in i en bil eller till en annan plats) under omständigheter som innebar psykologiskt hot

Differentialdiagnoser

• Sexuella övergrepp klassificeras som en negativ barndomsupplevelse och kan ge olika sjukdomsbild/symtom (se sjukhistoria, kliniska fynd).
• Andra negativa barndomsupplevelser (till exempel fysiska övergrepp, annan bristande omsorg) kan ge liknande symtombild.
• Vid ospecifika fysiska fynd: Hudsjukdomar, icke sexuellt överförbara infektioner, fysisk misshandel, skador som uppstått på annat sätt.

Anamnes

Läkare kommer i kontakt med problemen kring övergrepp på olika sätt

• Barnet berättar om övergreppet för ett annat barn, en av föräldrarna eller en annan vuxen som det litar på (lärare, sjuksyster) och de vuxna kontaktar läkaren.
• Beteendeförändringar hos barnet gör att vårdnadshavare eller skolpersonal reagerar.
• Somatisk sjukdom förekommer sällan (till exempel veneriska sjukdomar), men vid symtom från urinvägarna (urinvägsinfektioner, enures och enkopres) utan synbar orsak bör möjligheten att sexuella övergrepp har begåtts övervägas.
• Graviditet hos mycket unga.

Läkarens främsta uppgift är att sammanfatta informationen

• Barnets egen berättelse, så som den framställs hos läkaren efter enkla, inledande frågor från läkaren:
  • Barnets egen berättelse om vad som hänt är den viktigaste delen i det diagnostiska arbetet, men avslöjande av övergrepp kan vara en svår process som kräver assistans från någon med utbildning i och erfarenhet av området
• Information från vårdnadshavare och övriga uppgiftslämnare om misstankar om övergrepp, eventuella känslomässiga reaktioner och psykiska symtom.
• Eventuella egna observationer av barnet (symtom, beteende) och situationen kring barnet (familjeinformation etc.).

Kliniska fynd

• Det finns en betydande variation i symtombilden.
• De flesta symtomen är ospecifika (det finns inte en unik symtombild för sexuella övergrepp).
• Sexualiserat beteende är det mest specifika symtomet, inklusive sexuell lek, sexuellt tal, samspel och teckningar (även om det kommer att finnas olika förklaringar till att barn uppvisar opassande sexuellt beteende, är sexuella övergrepp den vanligaste, särskilt bland de yngsta barnen).
• De kliniska fynden kan indelas i flera huvudgrupper.

Känslomässiga reaktioner

• Skuldkänslor/upplevelse av att vara ansvarig för det som hänt – antas främst drabba äldre barn.
• Känsla av vanmakt/hjälplöshet – har inte kontroll över vad som händer.
• Upplevelse av förlust – kan förekomma vid till exempel fosterhemsplacering eller om modern stöttar förövaren.
• Isolering – ensamhetskänslor.
• Bristande tillit till andra, alternativt okritiskt fastklamrande vid andra.

Psykiska symtom

• Posttraumatiskt stressyndrom:
  • Sexuella övergrepp kan leda till traumatisering med symtom som återupplevelse, undvikande beteende och förhöjd aktivering (arousal)
• Depression – tar sig ofta uttryck som:
  • Ilska
  • Oro inför framtiden
  • Dålig självkänsla – särskilt i förhållande till den egna kroppen och till jämnåriga
  • Somatiska besvär som sömnproblem, dålig aptit, trötthet, oro för sin hälsa
• Ångest – tar sig ofta uttryck som:
  • Somatiska besvär, sömnproblem och mardrömmar om nätterna
  • Fobier
  • Kroppsliga smärtor (särskilt i magen, huvudet, musklerna och underlivet)
  • Tvångspräglade symtom (som överdriven renlighet)

Beteendeförändringar

• Aggressivt beteende – vanligast hos pojkar.
• Suicidala tankar och handlingar – vanligast hos flickor.
• Självskadande beteende.
• Mer allmänna beteendeproblem än normalbefolkningen (rastlös, olydig, mobbar andra, irritabel).
• Prostitution, missbruk.
• Problem att som vuxen få ett normalt sexualliv.

Fysiska fynd (specialistuppgift)

• Morfologiska anala/genitala fynd kan endast i liten utsträckning klargöra huruvida sexuella övergrepp har ägt rum (särskilt övergrepp med penetration).
• Negativ fysisk undersökning utesluter inte övergrepp, eftersom de flesta sexuella övergrepp inte lämnar fysiska spår.
• Om barnet undersöks av en specialist kort tid efter sexuella övergrepp är det större sannolikhet för att man ska upptäcka fysiska skador (snabb läkning). Fynd av rättsmedicinsk betydelse säkras lättare om barnet snabbt blir undersökt (hår, sperma, blåmärken etc.).
• Säkra fysiska fynd från sexuella övergrepp:
  • Sperma
  • Veneriska sjukdomar (gonorré,klamydia)
• Mer ospecifika fynd som kan höra samman med övergrepp:
  • Rodnad, svullnad kring slidöppningen, ömhet, smärta
  • Flytningar, vaginalblödning
  • Hudförändringar i skrevet, klåda
  • Sprickor, sår, andra skador i anal-/genitalområdet eller i/runt munnen
  • Märken/skador efter fysiskt våld på övriga kroppen

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Inga speciella.

Andra undersökningar

• Somatisk (anal/genital) undersökning utförs av specialist (oftast pediatriker med specialistkompetens).
• En utredning av övergrepp kan vara en svår process som kräver assistans från erfaren, fackutbildad person (oftast psykolog eller psykiater).

När remittera?

Alla anställda inom hälso- och sjukvården har, vid misstanke om sexuella övergrepp mot barn, anmälningsplikt till socialnämnden enligt socialtjänstlagen, 14 kap. 1 §, andra stycket. Har man skäl att tro att barnet utsatts för sexuella övergrepp kan remiss skrivas till barnklinik, barn- och ungdomspsykiatrisk klinik och socialtjänsten.

Barnklinik

• För somatisk undersökning.
• För psykologiskt stöd till barnet och dess stödjande nätverk (föräldrar, andra).

Barn- och ungdomspsykiatrisk avdelning

• För behandling av psykiska symtom eller beteendeproblem.
• För rådgivning/konsultation till föräldrar/det stödjande nätverket.
• Fördelningen av arbetsuppgifter mellan pediatrik och barn- och ungdomspsykiatri varierar mellan olika län.

Socialtjänsten

• I de flesta fall där barn utsatts för sexuella övergrepp har socialtjänsten en central roll och kan genom olika åtgärder hjälpa barnet och familjen under en svår tid. Vid en anmälan kallar vanligtvis socialtjänsten till samråd:
  • Vid samrådet värderas anmälan och vidare åtgärder planeras med företrädare för socialtjänst, åklagare/polis, rättsmedicin/gynekologi/barnmedicin samt barn- och ungdomspsykiatri

Läkare har anmälningsplikt till socialtjänsten

• Ska vara uppmärksam på förhållanden som kan kräva åtgärder från socialtjänstens sida.
• Utan att vara låst av tystnadsplikten ska läkare på eget initiativ informera socialtjänsten när det finns anledning att tro att ett barn misshandlas hemma eller att andra allvarliga former av omsorgsbrist föreligger, eller när ett barn har uppvisat bestående, allvarliga beteendestörningar.
• Även vid föreläggande från andra myndigheter med ansvar för upprätthållandet av lagen om barnskydd, skall hälso- och sjukvårdspersonal lämna sådana upplysningar.

Polisen undersöker ofta saken

• Läkaren ska vara införstådd med att ärendet kan bli en rättssak.
• Läkaren kan lösas från tystnadsplikten och måste då ge rättssystemet information i saken.
• Då är det viktigt att det finns exakta journalanteckningar där barnets problem beskrivs, hur saken hanteras och vilka remisser/åtgärder som vidtas:
  • Jämför rättsmedicinsk journal vid undersökning av offer för sexuella övergrepp
  • Spårsäkringspaket

Behandling

Behandlingsmål

• Stödja barnet och dess primära vårdnadshavare samt visa omsorg om dem.
• Säkra att barnet inte utsätts för ytterligare övergrepp (eventuellt med hjälp av socialtjänsten).
• Kartlägga behandlingsbehov.
• Remittera till rätt instans.

Allmänt om behandlingen

Flera behandlingsformer kan vara aktuella

• Individuell terapi.
• Gruppterapi.
• Familjeterapi.
• Nätverksarbete.
• Tvärdisciplinär hantering efter behov.
• Samarbete mellan myndigheter.

Egenbehandling

• Stödgrupper för ungdomar och vuxna finns på olika ställen i landet och kan vara till hjälp för många, eventuellt som komplement till professionell behandling.

Läkemedelsbehandling

• Endast aktuell om patienten har utvecklat psykisk sjukdom, följ ordinarie riktlinjer för behandling av aktuell sjukdom.

Förebyggande åtgärder

• Stöd och hjälp till barnet under utredningsprocessen och under de påfrestningar som följer därav kan förebygga sekundärt psykiskt lidande. Sådana påfrestningar kan vara:
  • Negativa reaktioner från omgivningen efter avslöjanden om sexuella övergrepp
  • Bristande stöd från primära vårdnadshavare (som inte varit involverade i övergreppet)
  • Den juridiska processen (att delta i polisförhör och att vittna i rättssak)
  • Separation från familjen/uppgörelse med familjen
• Se även Medicinska och psykologiska metoder för att förebygga sexuella övergrepp mot barn, SBU 2011, som utvärderat behandlingsmetoder för personer som begått sexuella övergrepp mot barn.⁴

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Att ha blivit sexuellt utnyttjad och utsatt för ett övergrepp är ingen sjukdom eller diagnos i sig, utan en upplevelse av traumatisk art som eventuellt leder till både kortsiktiga och långsiktiga men.
• Det är svårt att avgöra vilka psykiska symtom som beror på sexuella övergrepp, särskilt om barnet har upplevt andra svåra omständigheter före, eller vid tiden för, de sexuella övergreppen (bristande omsorg, fysisk misshandel etc) eller har en psykisk sjukdom som beror på andra förhållanden.
• Förloppet och konsekvenserna varierar från individ till individ.

Symtom och skadeverkningar (allvarlighetsgrad och varaktighet) ser ut att bero på en rad faktorer:

• Barnets ålder då övergreppen började (yngre barn kan få allvarligare skador, men fynden från olika studier är inte entydiga).
• Om övergreppet framtvingats genom hot eller våld (tydligt samband).
• Övergreppets natur, frekvens och varaktighet (upprepade övergrepp och allvarliga övergrepp med penetration ger allvarligare följder).
• Vilken känslomässig anknytning barnet har till förövaren.
• Barnets psykiska hälsa och utvecklingsnivå.
• Stöd från föräldrar/vårdnadshavare (som inte är inblandade i övergreppen).
• Familjens känslomässiga klimat.
• Barnets copingstrategier.

Komplikationer

• Bestående psykiska symtom.
• Bestående beteendestörningar/anpassningssvårigheter.

Psykologiska konsekvenser

• Ett barn som utsätts för sexuella övergrepp kan få psykiska skador, omedelbart och på lång sikt.
• Risken för allvarliga, psykiska konsekvenser är en viktig anledning till att barn som utsatts för övergrepp bör remitteras till psykologisk bedömning och behandling.
• Barn som utsatts för övergrepp blir ofta själva förövare.
• Möjliga konsekvenser beror på en lång rad olika faktorer.^5-7

Fysiska konsekvenser

• Uppenbara fysiska skador kan föreligga.
• Vad är normala respektive onormala fynd hos en flickas genitalier?^1,8-10

Prognos

• Under barndomstiden:
  • Manifesterade psykiska problem noteras hos 20–40 % av de barn som utsatts för sexuella övergrepp
• I vuxen ålder:
  • Erfarenhet av sexuella övergrepp under barndomen ökar risken för psykiska problem och anpassningsproblem i vuxen ålder, allvarlig psykopati hos cirka 1/5 av de vuxna

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Sexuella övergrepp mot barn

Patientföreningar

• Rsci, Riksföreningen stödcentrum mot incest och andra sexuella övergrepp
• Riksorganisationen för kvinnojourer och tjejjourer i Sverige
• Barnens Rätt I Samhället, BRIS

Uppföljning

Plan

• Läkare inom primärvården bör ge barnet och dess vårdnadshavare akuthjälp.
• Kontakt med specialistvården är viktig för uppföljning av behandlingsarbetet.