Talflytsvårigheter: stamning och skenande tal

Basfakta

Definition

• Talflytsvårigheter används som en gemensam beteckning för stamning och skenande tal. Svårigheterna är ofta sammansatta. I det här dokumentet tas först och främst stamning upp.
• Stamning:
  • Definieras som ofrivillig avsaknad av flyt i verbala uttryck och störningar i talrytm¹
  • Enligt WHO är stamning en störning av talrytmen där personen vet precis vad han eller hon vill säga, men tillfälligt inte kan säga detta på grund av en ofrivillig, upprepad förlängning eller avbrott av ljudet
  • Vanligtvis visar stamning sig som en upprepning av ljud, stavelser eller ord eller som talblock eller förlängda pauser mellan ljud och ord
  • Barn med talstörningar som stamning löper en ökad risk för att utveckla läs- och skrivsvårigheter när de börjar skolan²
  • En tidig insats kan förhindra utvecklingen av allvarliga konsekvenser som till exempell inlärningssvårigheter, psykiska och sociala problem.^3-4 Tidig insats minskar sannolikheten för att stamningen kvarstår
• Sekundärfenomen vid stamning:
  • Stamning åtföljs ofta av ögonblinkningar, tics i käkarna och ofrivilliga rörelser av huvudet eller andra kroppsdelar. Dessa beteenden uppkommer ofta i försök att minska stamningen. De kan förvärra patientens förlägenhet och rädsla för att tala
  • Äldre barn och vuxna utvecklar ofta sådana avledande beteenden för att försöka dölja stamningen. Detta omfattar också ersättning av ord, användning av interjektioner och att ändra i meningarna. Detta kan resultera i att patienten säger något annat än vad han eller hon hade tänkt säga
• Skenande tal:
  • Kan uppträda isolerat eller tillsammans med stamning
  • Skenande tal är först och främst en störning av talflyt och tempo, men det kan också komma till uttryck i ljudsystem, meningsstruktur och språkbruk. Kännetecknas ofta av ett oregelbundet, snabbt tempo och nedsatt artikulatorisk precision. Personer med skenande tal är ofta omedvetna om sina problem⁵

Förekomst

• Stamning förekommer i alla åldrar, men det är vanligast hos yngre barn som är i utvecklings- och inlärningsfasen för språk och tal.
• Stamning kan också komma och gå i alla åldrar med perioder av normalt tal mellan dessa.
• En studie visade att stamning förekommer hos cirka 1,4 % av alla barn under tio år.⁶
• Stamning upphör i ung vuxen ålder för nästan 80 % av alla som stammar (andel personer där stamningen upphör spontant varierar i de olika studierna, en del studier visar att så få som 23 % av de som stammar slutar spontant). Mellan 0,7 och 1 % av den vuxna befolkningen stammar, och 80 % av dessa är män.⁷
• Prevalensen för stamning är densamma oberoende av social, ekonomisk, kulturell eller etnisk bakgrund.⁶
• Stamning är vanligare bland pojkar än flickor och fler flickor än pojkar växer ifrån stamning.

Klassificering

• Stamning klassificeras som utvecklingsrelaterad, neurogen eller psykogen.
• Utvecklingsrelaterad stamning:
  • Är den vanligaste formen
  • Upptäcks hos barn i tre till åtta års ålder och utgör mer än 80 % av alla fall av stamning⁸
  • Cirka 75 % av förskolebarnen med utvecklingsrelaterad stamning slutar spontant att stamma inom loppet av cirka fyra år.⁷ Under den period de stammar kan de dock uppleva psykiska problem och mobbning som bland annat kan leda till social ångest³
  • Patienter med utvecklingsrelaterad stamning har i början milda symtom som går tillbaka eller som utvecklas till allvarligare symtom och utlöser sekundära beteenden
• Neurogen stamning:
  • Beror oftast på en neurologisk påverkan, som traumatisk hjärnskada, stroke eller annan hjärnskada
  • Utvecklingsrelaterad stamning skiljer sig från förvärvad stamning genom att stamning som uppträder i början av ord och sekundära beteenden är vanligare än vid förvärvad stamning
  • Det är inte vanligt att stamningen förblir oförändrad genom hela individens liv
• Psykogen stamning:
  • En ovanlig form av stamning som innebär snabba upprepningar av startljud
  • Det förekommer hos vuxna med psykologiskt eller emotionellt trauma i sin sjukdomshistoria och ofta utan annan känd etiologi⁹

Etiologi och patogenes

• En rad faktorer kan påverka stamning, men orsaken till stamning är oklar. Många forskare anser idag att stamning har en neurobiologisk grundorsak som hänger samman med problem med styrningen av talet.¹⁰ För stamningens fortsatta utveckling kan både miljö och arvsanlag ha betydelse.
• Möjliga bidragande faktorer omfattar förmåga till psykologisk och kognitiv bearbetning, genetik, patientens kön och miljöfaktorer.
• Stamning framträder då barnet på allvar börjar tillägna sig stora språkliga färdigheter. Som regel utvecklas stamning gradvis, men ibland kan det uppstå plötsligt.
• Stamningen uppträder i kommunikation med andra och påverkar den kommunikativa processen – "For most stutterers it takes two to tango".
• Forskning om förmågor och beteenden hos personer som stammar har framför allt utförts på vuxna.

Kognitiva förmågor

• En del vuxna som stammar uppvisar andra kognitiva processer än de som inte stammar.^11-12
• Långsammare bearbetning?
  • En liten studie har visat att vuxna som stammar har längre reaktionstid än de som talar flytande när de ställs inför en kognitiv uppgift med ökande komplexitet¹¹
  • Personer som stammade använde den högra hjärnhalvan i större utsträckning i dessa kognitiva processer än de som talade flytande
• Funktionsändringar i hjärnan?
  • En annan studie där man jämförde funktionella MR-bilder hos personer som stammar med personer som inte stammar fann man att nervsystemet aktiveras på ett annat sätt i processen för att skapa och producera tal¹²
  • Det visade sig att personer som stammade måste koncentrera sig mer för att producera tal och hade mindre kapacitet till tankearbete utanför tankarna om att begränsa stamningen
  • Då det inte finns studier med hjärnskanning av barn som stammar har man inte rett ut sammanhangen mellan kognitiv funktion och stamning i barndomen

Genetik

• Sammanhang mellan arv och stamning dokumenteras i allt högre grad.^13-14
• I en tvillingstudie fann man att nästa 70 % av variansen kunde tillskrivas genetiska orsaker medan resten tillskrivs miljöfaktorer.¹⁵
• Kön:
  • Har ett starkt inflytande på stamning med betydlig överrepresentation av pojkar, även bland de yngsta¹⁶
  • Tillbakagång av stamning i vuxen ålder sker oftare bland flickor än pojkar⁷
  • Förhållandet mellan män och kvinnor är 2:1 för barn och 5:1 för vuxna¹³
  • Den exakta genetiska etiologin är än så länge oklar^17-18

Miljö

• Påverkan från miljön som till exempell stressande sociala situationer, telefonkonversationer och negativa erfarenheter när man talar kan bidra till försvårad stamning.
• Ångestnivån hos personer som stammar är relaterad till kommunikationssituationen.¹⁹
• Förskolebarn som stammar har visat sig ha starkare emotionella reaktioner och större problem med flexibilitet i förhållande till uppmärksamhet och känslor än barn som inte stammar.²⁰

ICD-10

• F98 Andra beteendestörningar och känslomässiga störningar med debut vanligen under barndom och ungdomstid
  • F98.5 Stamning
  • F98.6Skenande tal

Diagnos

Diagnoskriterier

• Stamning kännetecknas av avbrott i talet:
  • Uppträder vanligen på det första ordet i en mening³
  • Uppträder vanligen på den första stavelsen i ordet³
  • Neurogen stamning uppträder mer spritt ut över alla ord och stavelser och det är vanligare att sekundärfenomen uteblir³

Differentialdiagnoser

• Normal avsaknad av talflyt (normala stakningar hos små barn):
  • Avbrott mellan ord – vid stamning uppstår ett avbrott på ordets första stavelse
  • Tvekan eller paus när barnet försöker hitta rätt ord för sina tankar
  • Upprepning av hela ord
  • Upprepning av delar av meningen
• Skenande tal, vanliga kännetecken:
  • Oregelbundet accelererande taltempo
  • Många upprepningar av stavelser, ord och ordgrupper (ej lika frekventa omtagningar som vid stamning)
  • Utelämnade eller dåligt uttalade stavelser och ljud
  • Oorganiserad meningsstruktur
  • Problem med att koncentrera uppmärksamheten
  • Avsaknad upplevelse av och insikt i de egna svårigheterna
  • Ärftlig predisposition
• Tics.

Anamnes

• Stamning kännetecknas av avbrott i talet.
• Stamning kan yttra sig på mycket olika sätt i olika åldrar och från person till person. En del stammar lätt och utan ansträngning, andra stammar kraftigt och mycket.
• Stamning kan komma och gå mellan perioder med flytande tal.
• Det finns en tendens till att stamning utvecklar sig så att barn börjar med att stamma lite och mjukt och sedan stammar oftare och kraftigare ju äldre de blir.
• Personer med uttalad stamning kan vara rädda för att prata, vilket kan leda till fysiska effekter som till exempell muskelspänningar och emotionella effekter som till exempell blyghet och frustration.
• Personer som stammar kan också bli socialt stigmatiserade och upplevas som mindre begåvade än de som inte stammar.
• Stamningen kan upplevas som ett hinder för att få ett jobb eller bli befordrad och stamningen kan hos vissa påverka hur de utför sitt jobb.²¹
• Stamning kan påverka självkänslan, självbilden samt akademiska och yrkesmässiga förhållanden.

Kliniska fynd

• Utreda om det föreligger underliggande neurologisk skada eller sjukdom.

Bedömning av svårighetsgrad

• Olika indelningar används, nedan följer en förenklad indelning.
• Lindrig stamning:
  • Förekommer vanligtvis mellan tre och fem års ålder
  • Det visar sig vanligen med samma upprepningar i talet som det vi finner vid normalt icke-flytande tal (normal stakning hos småbarn)
  • Upprepningar är dock vanligare och kan åtföljas av sekundära beteenden
  • Även om patienten och patientens familj oftast inte är bekymrade för mild stamning rekommenderas en tidig diagnostisering och remiss till logoped för att förhindra att stamningen förvärras³
• Svår stamning:
  • Debuterar vanligtvis mellan tre och sju års ålder
  • Även om svårighetsgraden de första sex månaderna inte speglar sannolikheten för en spontan förbättring bör det finnas tecken på minskning av symtomen efter sex månader¹
  • I de flesta fall av svår stamning uppträder stamningen på färre än 20 % av orden. Stamningen förekommer dock i nästan varje mening och åtföljs ofta av sekundära och undvikande beteenden samtidigt som den ofta leder till förlägenhet och rädsla för att prata

Inverkan på patient och familj

• Oberoende av svårighetsgrad bör läkaren bedöma om stamningen leder till ångest eller obehag hos patient eller familj.
• Även vid lindrigare stamning kan en remiss till logoped vara bra.

Kompletterande undersökningar

• Logopeder genomför formell testning och bedömning av stamning.
• Observation av interaktion mellan föräldrar och barn är viktigt. Föräldrar som ofta avbryter eller pratar snabbt kan öka barnets talrytmstörning.

När remittera?

• BVC, förskollärare, lärare, kurator, skolsköterskor och allmänläkare spelar en central roll i utvärderingen av patienter som stammar då de ofta är den första kontakten för föräldrar och patienter som vill tala om problemet.
• Även om många fall går tillbaka spontant rekommenderas en remiss till behandling:³
  • Om stamningen är allvarlig eller håller i sig längre än sex till tolv månader
  • Om det finns stamning i familjen
  • Om familjen eller patienten är mycket bekymrad över sin stamning och beteendet kring detta

Behandling

Behandlingsmål

• Behandlingsmål skapas utifrån individuella förutsättningar och behov. Det finns ingen känd metod som helt botar stamning hos vuxna.
• Stamningsterapin delas ofta in i två huvudkategorier: Flytskapande terapi som har som syfte att skapa så flytande tal som möjligt och stamningsmodifierande terapi som syftar till att talet ska bli så ickehämmat som möjligt - med en lindrigare och mer kontrollerad stamning. Integrerad terapi innehåller båda dessa tekniker.⁵
• Rikstäckande intensiv stamningsterapi i grupp anordnas genom Sahlgrenska universitetsjukhuset. Patientens logoped remitterar patient.

Allmänt om behandlingen

• Dokumentation från kvalitetsstudier om effekten av behandling visar varierande resultat:
  • Det är svårt att forska kring behandlingseffekter på grund av den höga andelen spontant förbättring
  • Randomiserade, kontrollerade studier med lång observationstid är svåra att genomföra eftersom det är svårt att hitta patienter till kontrollgruppen (utan behandling) som kan tänka sig att vänta och se om stamningen går över spontant
• Enligt en systematisk granskning från 2006²² innehåller Lidcombe-programmet de bäst dokumenterade behandlingsprinciperna för åldersgruppen fem till sex år:
  • Författarna poängterar att ingen annan behandling kan visa samma effekt i den här åldersgruppen i studier av hög kvalitet
• I åldersgruppen sex till tolv år är forskningsresultaten mycket mer oöversiktliga:²²
  • Metoder som baserar sig på köreffekten (att tala i kör) kan inte bekräftas som effektiv i tillgänglig litteratur
  • Andra typer av behandling (förlängt tal, paustekniker, etc.) har ingen dokumenterad effekt, med undantag av studier där sådana tekniker kombineras med element av responsbetingad behandling
• Ju yngre barnet är desto större är chansen att stamningen ska kunna arbetas bort. För äldre barn koncentrerar man sig mer på att påverka sättet de stammar på samt de egna reaktionerna:
  • Notera dock att spontan tillbakagång av stamning sker hos en hög andel barn, även de mest försiktiga bedömningarna talar om en spontan förbättring på 30–50 % hos förskolebarn²²
  • Även om det fortfarande är oklart om en effektiv behandling bara påskyndar en naturlig bättring kan det dock bidra till att förkorta tidsperioden då barnet utsätts för de negativa sociala konsekvenserna av stamning³
• Tidig behandling är mer effektiv än behandling som påbörjas senare:
  • Tidig behandling bör starta inom ett år efter debuten³
  • Behandling som inleds före sex års ålder reducerar risken för att stamningen ska bli svårbehandlad³
• Kognitiv terapi används för att behandla social ångest som kan uppstå på grund av stamning.³.
• Det finns inga farmakologiska behandlingsalternativ för stamning.^1,3

Egenvård

• Familjen spelar en viktig roll i behandlingen av stamning hos barn.
• Skapa en miljö där långsamt tal uppmuntras, låt barnet få tid att prata, prata långsamt och avslappnad när du/ni ska hjälpa barnet ut ur episoder med stamning.^23-24
• Om stamningen accepteras på ett vänligt och icke-fördömande sätt förvärras inte problemet och samtidigt kan detta vara en tröst för ett frustrerat barn.
• Behandlingen består bland annat av att ge beröm när barnet inte stammar och göra barnet uppmärksam på vissa enskilda (men inte alla) stamningsepisoder (Lidcombeprogrammet).

Läkemedelsbehandling

• Flera försök med läkemedelsbehandling för att kontrollera eller mildra stamning har gjorts, men alla har visat sig vara ineffektiva eller ha biverkningar.^1,3,25
• En genomgång av tillgänglig forskning från 1970–2005²⁶ visade ingen effekt av farmakologisk behandling.

Annan behandling - tekniska hjälpmedel

• Åtgärder för att försöka skapa flytande tal med hjälp av tekniska hjälpmedel baserar sig i hög grad på att skapa en köreffekt - många som stammar kan tala flytande när de talar i kör med en som inte stammar:
  • Utrustning som ger "Altered auditory feedback" (AAF), se nedan, kan ge bättre flyt i talet. Användaren hör en ändrad version av sin egen röst
  • Det finns träningsprogram som baserar sig på sådan utrustning samt apparater som används kontinuerligt för att förbättra talflytet
• Långtidseffekten av sådan utrustning har inte dokumenterats.^3,27-28
• Det finns olika tekniska hjälpmedel på marknaden.
• Gemensamt för dessa är att den teknologiska utvecklingen ligger före forskningen på effekten av apparaterna.^3,29
• Köreffekten ligger bakom användning av "Altered auditory feedback" (AAF), användaren hör en ändrad version av sin egen röst med hjälp av:
  • FAF (Freqency-shifting auditory feedback), användaren hör en förvrängd version av sin egen röst
  • DAF (Freqency-shifting auditory feedback), användaren hör en försenad version av sin egen röst
  • I en del apparater används båda principerna
• För människor som stammar kan apparaten SpeechEasy ha en positiv effekt när de läser högt.
• Effekt av användning av tekniska hjälpmedel:
  • I en icke-systematiskt översikt över artiklar som publicerades mellan 1995 och 2005 utreddes effekten av AAF-apparater
  • Översikten kommer fram till att det finns vissa experimentella och begränsade fas 1-studier med dokumenterad effekt, men att kunskap om effekten i det dagliga talet saknas
  • Det finns studier som visar att AAF-apparater har en positiv effekt för högläsning (40–85 % minskad stamning)
• I Sverige finns störst erfarenhet av Skol-DAF, SpeechEasy och SmallTalk.
• Det finns också en version av DAF och FAF för iPhone och iPod (DAF assistant).
• Elektromyografisk feedback har visat sig ha positiv effekt i icke-randomiserade försök med vuxna patienter, men effekten uteblev i senare studier.³

Behandling av tidig, lindrig stamning

• Behandling av lindrig, tidig stamning – vanligtvis hos barn under sex år – fokuserar på att förebygga eller eliminera beteenden som är knutna till stamning.
• Behandlingen innebär vanligtvis samarbete med föräldrarna och direkt behandling.
• Lidcombeprogrammet som har blivit vanlig under de senaste åren (Australien, England, USA) innebär att föräldrarna ska berömma det flytande talet hos barnet vid vanligt tal och påpeka stamningen då och då.³⁰ En annan metod som använder föräldrarna som stöd är Palin PCI (Parent-Child Interaction).

Behandling av svår stamning

• Lidcombeprogrammet kan användas om behandlingen inleds tidigt.
• För mer avancerade och långvariga former av stamning och sekundärbeteenden består behandlingen i att man alternerar mellan eller kombinerar två huvudbehandlingar.
• Den första åtgärden är att använda tekniker som skapar flytande tal och som ersätter stamning med ett kontrollerat flyt – en talform som kräver en noggrann självövervakning.
• Den andra åtgärden fokuserar på att minska stamningens svårighetsgrad så att det går att tala utan att kämpa med att kontrollera primärsymtomen, eliminera sekundära beteenden och minska rädslan för uppenbar stamning. Detta görs genom "stamningsmodifiering" eller traditionell stamningsbehandling.
• Kognitiv terapi för behandling av ångest och psykosociala problem.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Stamningen upphör i ung vuxen ålder hos nästan 80 % av alla barn som har stammat. Mellan 0,7 och 1 % av den vuxna befolkningen stammar och 80 % av dessa är män.⁷
• Cirka 75 % av alla förskolebarn med utvecklingsrelaterad stamning blir bra av sig själva inom fyra år.⁷

Komplikationer

• Sociala och psykiska problem.
• Inlärningssvårigheter.

Prognos

• Hos cirka 80 % av barnen upphör stamningen innan de blir vuxna³¹ (30–50 % i mer konservativa bedömningar²²).
• 25 % av alla barn som stammar när de är 4 år stammar fortfarande när de är 16 år. 50 % av alla barn som stammar när de är 6 år stammar fortfarande när de är 16 år. 75 % av alla barn som stammar när de är 10 år stammar fortfarande när de är 16 år.
• Sannolikheten för att kunna eliminera beteenden som förknippas med stamning avtar om stamningen består efter åtta års ålder.⁷
• Även om det inte finns något säkert bot för stamning är en lyckad eliminering av lindrig stamning ofta möjlig om behandlingen inleds i förskoleåldern.
• För alla personer som stammar är det viktigt att hitta en lämplig kombination av inlärning, träning och individuell behandling för att få ett så bra resultat som möjligt.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Stamning
• Stamning, råd för förskolebarn
• Stamning, råd för skolbarn
• Stamning, råd för ungdomar och vuxna

Patientorganisation

• Stamningsförbundet