Trimetylaminuri (fiskodörsyndrom)

Basfakta

Definition

• En metabol rubbning karakteriserad av förhöjda mängder av det tertiära aminet trimetylamin i urin, svett, utandningsluft och andra kroppssekret.¹
• Trimetylamin har en kraftig lukt av rutten fisk, som följer en person med detta tillstånd.
• Tillståndet medför inte någon kroppslig fara, men kan vara handikappande både personligt, socialt och i arbetslivet, och medför risk för sekundär depression.

Förekomst

• Historiskt finns beskrivningar av personer med syndromet tillbaka till tiden före Kristus.
• Tillståndet är sannolikt underdiagnostiserat.
• Förekomsten är mycket varierande och incidenser på mellan 1:400–1:160 000 har beskrivits i olika etniska grupper. Sjukdomen uppfattas som ovanlig snarare än sällsynt.¹
• Sjukdomen har varierande svårighetsgrad, några har symtom redan vid födseln medan det hos andra uppstår symtom först i puberteten.
• Tillståndet förekommer hos både kvinnor och män, men är sannolikt något vanligare bland kvinnor.

Etiologi och patogenes

• Trimetylaminuri orsakas (oftast) av en medfödd nedsättning i aktiviteten av enzymet flavin-monooxygenas 3 (FMO3).²
• Tillståndet nedärvs autosomalt recessivt.
• Den nedsatta aktiviteten i FMO3 medför en nedsatt förmåga att bryta ned trimetylamin som bildas från enterobakteriell metabolism av trimetylaminsubstrat – som till exempel trimetylamin-N-oxid (TMAO), kolin och karnitin från kosten.
• FMO3 har som uppgift att oxidera trimetylamin till den luktfria metaboliten trimetylamin-N-oxid.³
• Biokemiskt karakteriseras tillståndet av utsöndring av stora mängder fritt trimetylamin i urin, svett, utandningsluft och andra kroppssekret, och tillståndet kan beskrivas genom kvoten mellan fritt trimetylamin och trimetylamin-N-oxid i urinen:
  • Personer med trimetylaminuri har en kvot på 2–4, det vill säga att 50–90 % av trimetylaminet föreligger i sin fria form
  • Personer med normal nedbrytning har en kvot på 0,045–0,050, det vill säga att 4–5 % av trimetylaminet är fritt
• Förvärvad FMO3-brist:
  • Fall som debuterat i vuxen ålder finns beskrivna och att förvärvad FMO3-brist förekommer är därmed inte uteslutet
• Sekundär trimetylaminuri kan uppstå vid situationer då FMO3-enzymets kapacitet överskrids: antingen på grund av en förvärvad nedsatt kapacitet, till exempel vid leversjukdom, eller på grund av ökade mängder förstadier till trimetylamin i kosten eller ändringar i tarmfloran, vilket kan leda till ökad frisättning av trimetylamin.

Predisponerande faktorer

• Autosomalt recessivt nedärvd sjukdom på grund av mutationer i FMO3-genen, är förklaringen i en hög andel av fallen:
  • Mer än 30 olika sjukdomsframkallande mutationer i FMO3-genen finns beskrivna²
• Vid sekundär trimetylaminuri är en genetiskt orsakad låggradig enzymdefekt sannolikt en predisponerande faktor.
• Leversjukdom kan medföra en sekundär FMO3-brist.
• Kostöverbelastning:
  • Trimetylamin kommer först och främst från ämnen som kolin och karnitin i kosten
• Bakteriell överväxt i tarmen eller förändrad bakterieflora i tarmen kan öka mängden trimetylaminsubstrat.

ICD-10

• E88 Andra ämnesomsättningssjukdomar
• E88.8 Andra specificerade ämnesomsättningssjukdomar (till exempel trimetylaminuri)

ICD-10 Primärvård

• E88-P Annan ämnesomsättningssjukdom

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen baseras på kliniken (fisklukt) och på mätningar av trimetylamin i kombination med metaboliten N-oxid i urin.³

Anamnes

• Personer med trimetylaminuri utsöndrar en kraftig lukt som påminner om rutten fisk, från utandningsluft, urin, svett och andra kroppsvätskor och sekret, vilket kan vara ödeläggande för personen, både personligt, socialt och i arbetslivet:
  • Det kan också vara lukter som till exempel avfallsaktig, stark svettliknande lukt, avföringslukt och dålig andedräkt
• Tillståndet kan leda till att personen isolerar sig och det finns risk för allvarlig depression.⁴
• Svårighetsgraden är varierande: Hos några är tillståndet uttalat, hos andra mindre uttalat och många gånger kan symtomen fluktuera över tid.
• En del personer med trimetylaminuri märker lukten själva, medan andra inte märker den.⁴
• Symtomen kan förvärras vid till exempel stress, infektioner och menstruation.⁵

Kliniska fynd

• Fiskodörlukt

Kompletterande undersökningar

• Utförs inom den specialiserade sjukvården.
• Mätning av trimetylamin i kombination med metaboliten N-oxid i urin:
  • Analyseras bland annat vid Sheffield Children´s Hospital, UK
• Möjlighet till genetisk diagnostik via mutationsanalys av FMO3-genen finns, även om detta oftast inte är nödvändigt för att ställa diagnosen:
  • Genetisk diagnostik kan vara av värde för att åtskilja primär och sekundär trimetylaminuri
  • Genetisk diagnostik utförs bland annat vid Sheffield Children´s Hospital, UK

När remittera?

• Vid misstanke om tillståndet kan det vara förnuftigt att remittera till expertis på metabola sjukdomar.

Behandling

Behandlingsmål

• Dämpa symtomen.
• Förhindra psykosociala och psykiatriska sekundärproblem.

Allmänt om behandlingen

• Det finns i dagsläget ingen kausal behandling.
• Systematisk utvärdering av olika behandlingar vid trimetylaminuri saknas.⁶
• Förstahandsbehandlingen är koståtgärder:
  • Målet är att reducera innehållet av kolin och karnitin i maten
  • Exempel på matvaror rika på kolin:
    • Äggula
    • Inälvsmat
    • Vissa grönsaker såsom kål, majs och avokado
    • Sojabönor
  • Exempel på matvaror med trimetylamin-N-oxid:
    • Fisk
    • Skaldjur
  • Kostbehandling bör genomföras i samarbete med klinisk dietist för att säkra adekvat näringsintag
  • Kostbehandling är sannolikt mest verksam hos personer med milda till måttliga former⁷
• Antibiotika:
  • Cyklisk behandling med korta kurer av neomycin och metronidazol för att reducera aktiviteten hos tarmfloran har effekt hos en del, men inte hos alla⁸
• Noggrann hygien och användande av tvål med lågt pH (pH 5,5–6,5), vilken kan oxidera trimetylamin till en luktfri form.
• Uppmärksamhet på risken för sekundära psykosociala och psykiatriska besvär och tidig remiss till psykiatrisk expertis.
• Regelbunden bedömning av depressivitet och suicidalitet.

Egenbehandling

• Koståtgärder enligt ovan.
• Kunskap om att situationer såsom menstruation, feber och stress tillfälligt kan förvärra tillståndet.
• Noggrann hygien och användande av tvål med lågt pH (pH 5,5–6,5), vilken kan oxidera trimetylamin till en luktfri form.

Läkemedelsbehandling

• Cykliska antibiotikabehandlingar:
  • Korta kurer med antibiotika för att reducera aktiviteten hos tarmfloran har effekt hos en del, men inte hos alla⁸
  • Goda resultat har till exempel beskrivits vid två veckors kombinationsbehandling med neomycin 500 mg x 3 samt metronidazol 400 mg x 3 med 6–12 veckors mellanrum

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Som regel ett livslångt tillstånd.

Komplikationer

• Depression
• Suicid

Prognos

• Trimetylaminuri medför inte några fysiska problem, men fisklukten kan medföra sociala och psykologiska konsekvenser.
• Primär trimetylaminuri är ett livslångt tillstånd, men symtomen kan variera under livet.
• Det finns olika former beskrivna där en del framför allt ger symtom under barndomen, vissa framför allt under puberteten och andra i de premenstruella perioderna hos kvinnor.
• Behandlingseffekterna är individuella och svåra att förutsäga.