Tvångssyndrom hos barn och unga

Basfakta

Definition

• Tvångssyndrom (Obsessive Compulsive Disorder, OCD) kännetecknas av upprepade eller ihållande tvångstankar och/eller tvångshandlingar.¹
• Tvångstankar (obsessioner):
• Upprepade obehagliga tankar, känslor, idéer eller förnimmelser
• Dessa kan vara mycket skrämmande och handlar ofta om rädsla för smitta, sjukdom och våld
• Tvångshandlingar (kompulsioner):
  • Handlingarna är en reaktion på tvångstankarna och har som mål att minska obehag och förhindra vissa inbillade och fruktade händelser, och är betydligt överdrivna i sitt sammanhang
  • Det kan handla om att tvätta sig (tvättvång), kontrollera dörrar, lås eller spisplattor (kontrolltvång), eller göra saker på ett särskilt sätt (ritualer), även mentala ritualer som exempelvis att räkna vissa saker
• Tillståndet kan medföra betydande funktionsnedsättning och sänkt livskvalitet.¹
• Symtomen orsakar betydande obehag, är tidskrävande (≥1 timme/dag) eller stör dagliga rutiner eller sociala aktiviteter.
• Se DSM-5 diagnoskriterier för tvångssyndrom (engelska) i artikel i American Family Physician.¹

Förekomst

• Prevalens:
  • Livstidsprevalensen uppges vara cirka 2,3 %²
  • Studier visar en punktprevalens på 0,8 % bland vuxna och 0,25 % bland barn i åldern 5–15 år^3-4
• Ålder och kön:²
  • Genomsnittsåldern för debut av tvångssyndrom är 19,5 år och debut efter 30 årsåldern är ovanligt
  • En undergrupp, oftast män, debuterar före 10 års ålder och kvinnor debuterar oftast under ungdomsåren

Etiologi och patogenes

• Ärftlighet och miljö samspelar troligen.⁵
• Tvilling- och familjestudier har visat att ärftligheten är 45–65 % bland barn och 27–45 % bland vuxna.^6-7
• Hjärnavbildningsstudier har visat ökad aktivitet i kortiko-striato-thalamo-kortikala banor vid tvångssyndrom.⁸
• Genetiska studier talar för att gener som påverkar serotonerga, dopaminerga och glutaminerga system och samspelet mellan dessa spelar en viktig roll för funktionen i kortiko-striato-thalamo-kortikala banor:⁵
  • Miljöfaktorer som perinatala händelser, psykologiska och neurologiska trauman kan möjligen påverka uttryck av sådana riskgener och därmed trigga utveckling av tvångssyndrom
• Autoimmun reaktion:⁹
  • Har föreslagits som etiologisk faktor hos barn vid akut debut av tvångssyndrom
  • Kallas för PANDAS – Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections, alternativt PANS – Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS), vilket fokuserar på symtombilden och inkluderar andra infektioner liksom andra provocerande faktorer än streptokocker
  • Påverkar inte behandling av tvångssyndrom

Predisponerande faktorer

• Ökad förekomst hos nära släktingar.
• Ökad förekomst vid Tourettes syndrom.¹⁰
• Oförmåga att hantera osäkerhet, ökad ansvarskänsla och magiskt tänkande verkar predisponera för tvångstankar och tvångshandlingar.¹¹

ICD-10

• F42 Tvångssyndrom
  • F42.0 Tvångssyndrom präglat av tvångstankar
  • F42.1 Tvångssyndrom präglat av tvångshandlingar (tvångsritualer)
  • F42.2. Tvångstankar med tvångshandlingar
  • F42.8 Andra specificerade tvångssyndrom
  • F42.9 Tvångssyndrom, ospecificerat

ICD-10

• F42- Tvångssyndrom

Diagnos

Diagnoskriterier

• Lättare ritualer kan vara övergående och normalt hos barn och kvalificerar inte för diagnos, exempelvis:
  • Ritualer vid läggningsdags
  • Lyckotal
  • Att undvika att gå på streck
• Diagnosen (ICD-10) ställs genom:
  • A. Antingen obsessioner, tvingande tankar, idéer, föreställningar eller kompulsioner, tvångshandlingar
  • B. Följande måste vara uppfyllt:
    1. Tvångstankarna eller tvångshandlingarna erkänns som egna/uppståndna hos patienten själv, det vill säga inte påtvingade utifrån
    2. Symtomen är återkommande och obehagliga och barnet inser att de är överdrivna eller orimliga. Dock kan insikten vara begränsad hos barn
    3. Barnet försöker att motstå symtomen
    4. Upplevelsen av tvångstankar – eller utförandet av tvångshandlingar – är i sig olustbetonade men tvångshandlingarna ger tillfällig lindring av ångesten
  • C. Symtomen orsakar lidande eller interfererar med vardagliga funktioner (vanligtvis på grund av stor tidsåtgång)
  • D. Symtomen är inte orsakade av annan psykisk sjukdom, som schizofreni eller affektiv sjukdom

Differentialdiagnoser

• Adhd:
  • Prokrastinering, att inte kunna avsluta uppgifter och koncentrationssvårigheter ses vid adhd, men kan också finnas vid tvångssyndrom till följd av ritualer som tar tid och koncentration 
• Depression:
  • Att "fastna" och grubbla på saker vid depression kan ibland misstas för tvångssyndrom
• Generaliserat ångestsyndrom (GAD):
  • Ångest vid GAD fokuserar vanligtvis på problem i det verkliga livet som ekonomi, hälsa, nära och kära
  • Vid tvångssyndrom är problemområdena irrationella
• Autismspektrumtillstånd:
  • Personer med autismspektrumtillstånd uppvisar ihållande brister i sociala interaktioner och kan engagera sig i repetitiva beteenden som uppfattas som naturliga och rimliga
  • Tvångssyndrom kan leda till social isolering, men social kommunikationsförmåga är vanligtvis bevarad och personer med tvångssyndrom ser vanligtvis sina tvångsmässiga repetitiva beteenden som överdrivna och orimliga
• Psykotisk sjukdom:
  • Till skillnad från personer med psykos som har vanföreställningar, vet personer med tvångssyndrom ofta att tvångstankarna är irrationella, men de kan inte kontrollera dem
• Personlighetssyndrom (tvångsmässig):¹
  • Tvångsmässig personlighetsstörning karakteriseras inte av påträngande tankar och tvångshandlingar, utan av ett ihållande mönster av beteende där organisation, perfektionism och en känsla av kontroll är viktigt för personen
• Tourettes syndrom:
  • Samsjuklighet med Tourettes syndrom och tvångssyndrom är vanligt.
  • Vid Tourettes syndrom är motoriska eller vokala tics i ofrivilliga.
  • Repetitiva beteenden vid tvångssyndrom har ett kognitivt ursprung, exempelvis stark önskan om symmetri eller behov av att utföra en åtgärd tills den görs "precis rätt"

Samsjuklighet

• Samsjuklighet med andra psykiatriska tillstånd är mycket vanligt och förekommer under i livets gång hos 90 % av personer med tvångssyndrom:¹
  • Ångesttillstånd – 76 %
  • Paniksyndrom, social fobi, specifika fobier posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
  • Affektiv sjukdom – 63 %, särskilt depression (41 %)
  • Impulskontrollstörningar (innefattar bland annat pyromani, uppförandestörning, kleptomani, intermittent explosivitet och trichotillomani) – 56 %
  • Substansbrukssyndrom – 39 %
• Självmordstankar och självmordsförsök är vanliga, framförallt vid samsjuklighet med depression, PTSD, substansbrukssyndrom och impulskontrollstörning.¹²

Anamnes

Normal utveckling

• Var uppmärksam på att i barns normala utveckling ses hos de flesta övergående, ritualiserat beteende.¹³
• De flesta barn går igenom faser där de "ska" utföra fasta ritualer.
• Behovet av dessa normala ritualer försvinner vanligen i 8-årsåldern.

Anamnestagning

• Aktuell anamnes:
  • Debut och utveckling av symtom
  • Utlösande, eventuella vidmakthållande faktorer
  • Inverkan på vardagen i form av social isolering och undvikande av situationer som kan utlösa de obehagliga tvångstankarna
• Tidigare sjukdomar.
• Familjehistoria – bland annat förekomst av tvångssymtom.
• Klinisk intervju – direkta frågor om symtomen, många döljer sina symtom på grund av skamkänslor.
• Klinisk somatisk undersökning.
• Eventuellt fråge- och intervjuformulär:
  • Children's Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (CY-BOCS)

Kliniska fynd

• Tvångstankar rör oftast:¹⁴
  • Upptagenhet med smuts, bakterier och giftiga ämnen
  • Ångest över sjukdom, olycka, egen eller nära familjemedlemmars död
  • Symmetri
  • Sexuella, moraliska och religiösa tvångstankar
• Tvångshandlingar är oftast:¹⁴
  • Tvättritualer
  • Kontroller:
    • Att dörrar är låsta, att elektriska apparater är avstängda, många frågor till föräldrarna för att försäkra sig om att det (barnet) inte gjort något fel eller att inget hemskt ska hända
  • Andra upprepningsritualer:
    • Måste upprepa vardagliga handlingar gång på gång, ibland utifrån en bestämd siffra, som får en särskild, magisk innebörd
  • Ordna i rader
  • Räkna
  • Mentala ritualer:
    • Syns inte för omvärlden men försiggår inne i barnets huvud
    • Det kan bestå i att barnet ska upprepa bestämda ramsor, namn på personer som inte får drabbas av sjukdom/skada eller böner för att avvärja hot/skada
• Tvångssymtomen är förknippade med obehag och ångest, men även av känslor av typ äckel/avsky.
• Övriga symtom och fynd som kan finnas:
  • Depressiva symtom
  • Generell ångest
  • Undvikande av utlösande situationer
  • Komplikationer efter tvättritualer/självskadande beteende – exempelvis handeksem
  • Problematisk skolfrånvaro

Kompletterande undersökningar i primärvården 

• Eventuellt kompletterande somatisk undersökning för utredning av primärt/sekundärt somatiskt tillstånd.

Andra undersökningar

Utredning på barn- och ungdomspsykiatrisk enhet⁹

• Strukturerad bedömning i syfte att ställa korrekt diagnos samt identifiera eventuell samsjuklighet och differentialdiagnoser.
• Bedömning av familjeanpassning till barnets tvångssymtom och hur den psykosociala situationen möjliggör eller begränsar behandlingen.
• Symtomskattning, där Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS) rekommenderas.
• Kompletterande neurologisk utredning vid misstanke om hjärnorganisk sjukdom.

När remittera?

• När behandlingsåtgärder som information, psykopedagogiska insatser och KBT inom primärvården inte leder framåt.
• Läkemedelsbehandling ska inte initieras inom primärvården.
• Vid besvär som påverkar patientens och familjens liv.
• Vid utveckling av negativa samspelsmönster i familjen/låst familjesituation.

Behandling

Nationella riktlinjer

Behandlingsmål

• Avlägsna, begränsa eller lindra tvångssymtomen.
• Förhindra utveckling mot bestående tvångssyndrom.
• Främja barnets stresshantering och normalutveckling.

Allmänt om behandlingen

• Rekommenderad behandling är en kombination av kognitiv beteendeterapi (KBT) med exponering med responsprevention (ERP) vilken har ett gott vetenskapligt stöd. I fall då KBT inte ger avsedd effekt ges läkemedelsbehandling.⁹
• Rådgivning med grundlig information om tillståndet till patient och föräldrar/familj.
• KBT med exponering- och responsprevention (ERP):
• Planlagd, ökande exponering mot utlösande faktorer/situationer, där patienten tränas i att uthärda obehag/ångest utan att utföra de neutraliserande tvångshandlingarna, har visat sig ha god effekt
• Motivation är av stor vikt för framgång och baseras på adekvat psykopedagogik. Yngre barn behöver hjälp av sin familj
• Familjestöd ingår i KBT, men i vissa fall kan annan familjeterapi behövas för att minska eventuellt utlösande och upprätthållande faktorer i familjemiljön.
• Gruppterapi (ungdomar).
• Adekvat behandling av samsjuklighet, exempelvis av depression eller adhd.

Information/psykopedagogik

• Information och psykopedagogik är en väsentlig del av behandlingen för att barnet ska få en förståelse för tanken bakom metoden och för att möjliggöra ERP. ^9,15-16
• Många barn med tvångssyndrom känner sig helt ensamma och plågas av sina orimliga tvångstankar och tvångshandlingar.
• Föräldrar behöver veta mer om tvångssyndrom, bland annat att det inte är deras fel att barnet har dessa symtom.
• Förklara neurobiologins, inklusive serotoninets roll, om möjliga genetiska aspekter och yttre omständigheters betydelse. Tillståndet förvärras vid psykisk och fysisk stress.
• Kartlägg om det finns fler i barnets omgivning som bör informeras om tillståndet.

Psykoterapi

• Kognitiv beteendeterapi med exponerings- och responsprevention är den mest effektiva psykologiska behandlingsmetoden vid tvångssyndrom.¹²
• Vid exponering:
  • Konfronteras barnet med den tvångstankeutlösande situationen, till exempel genom att vidröra ett smutsigt dörrhandtag
• Vid responsprevention:
  • Får barnet hjälp att uthärda ångesten för att möjliggöra habituering, utan att utföra de neutraliserande tvångsritualerna
• Praktiskt upplägg:
  • Genom den kognitiva delen i KBT hjälps barnet att bli medvetet om hur situationer, tvångstankar och tvångshandlingar hänger ihop i kedjor
  • Behandlare och patient kommer överens om beteendeterapeutiska övningar vid konsultationen, men övningarna ska oftast utföras i hemmet. Därför är det viktigt att föräldrarna är fullt involverade i utrednings- och behandlingsförloppet
  • Tillsammans med barnet och dess föräldrar upprättas en lista över de viktigaste symtomen
  • Det är viktigt att försäkra sig om att målet inte sätts för högt, så att terapin blir en omöjlig och ångestfylld uppgift för barnet. Man måste samtidigt vara medveten om att ERP ofrånkomligen för med sig en tillfälligt stegrad ångest, som uthärdas genom att barnet hela tiden tar del i planeringen av behandlingen
• Behandlingens effekt:
  • Resultatet av beteendeterapin varierar från barn till barn
  • Barn med lindrigt till måttligt tvångssyndrom verkar ha störst nytta av den psykologiska behandlingen, särskilt de som är högt motiverade att bekämpa symtomen

Läkemedelsbehandling

• Läkemedelsbehandling med SSRI bör ges först efter att KBT har prövats adekvat och inte visat sig vara tillräcklig behandling:⁹
  • Kombinationen KBT och läkemedel har små tilläggseffekter
• SSRI kan behöva ges som tillägg till KBT för att öka förutsättningarna att klara exponeringsbehandlingen i vissa svåra fall.
• Allmänt är effekten av läkemedel måttlig:
  • Det är sällsynt att symtomen försvinner, oftast minskas de med 20–50 %⁹

Från 7 års ålder kan följande vara aktuellt:

• SSRI:
  • SSRI är förstahandsval när läkemedelsbehandling är indicerat.⁹ 
  • Dosen relateras till barnets ålder och fysiska utveckling, och vid otillräcklig effekt övervägs maximal dos
  • Observera att studier på depression bland barn och unga har visat risk för biverkningar, bland annat i form av självtillfogade skador och suicidala tankar. Detta är viktigt att beakta, särskilt vid samsjuklighet med depression¹⁷
  • Sertralin eller fluvoxamin (godkänt vid tvångssyndrom från 8 års ålder) startdos: 12,5–25 mg/dygn med gradvis ökning till 75–125 mg/dygn, ibland till maxdos 200 mg/dygn¹⁵
  • Fluoxetin (godkänt vid depression från 8 års ålder) startdos: 5–10 mg/dygn, gradvis ökning till 40–60 mg/dygn
  • Inte alla upplever en positiv effekt
  • Flertalet behöver doser som är högre än vid traditionell depressionsbehandling
  • Effekten kommer först efter många veckor. Därför är det viktigt att inte avbryta behandlingen för tidigt vid bristande svar, det vill säga tidigast efter två månaders behandling. Många upplever en tillfällig ångeststegring strax innan effekten kommer
  • Optimal längd på behandlingen är oklar, men experter rekommenderar att vid effekt fortsätta behandlingen tills patienten varit frisk eller haft subkliniska symtom under cirka ett år, innan långsam nedtrappning prövas⁹
• Tricykliska antidepressiva, TCA:
  • Även om en metaanalys visar att klomipramin är bättre än alla SSRI¹² så bör läkemedlet reserveras, med tanke på biverkningarna, för dem som inte kan tillgodogöra sig SSRI
  • Eventuellt klomipramin (bedöms av barn- och ungdomspsykiater) med startdos 10 mg/dygn, gradvis ökning till 10–25 mg/dygn. Maxdos om 200 mg behövs i vissa fall
• SSRI och antipsykotika i kombination:
  • Verkar i några fall kunna optimera effekten hos patienter som inte svarar tillräckligt på ett SSRI-preparat¹⁸
  • Sköts av barn- och ungdomspsykiater

Sömnproblem

• Kunskapsläget är bristfälligt vad gäller behandling av sömnstörning hos barn både vid ångest- och tvångssyndrom.
• Behandling av sömnstörningar hos barn vid ångest- och tvångssyndrom:¹⁹
  • Sömnhygien och KBT riktad mot bakomliggande tillstånd och sömnproblem:
    • Både vid klassiskt ångestsyndrom och vid tvångssyndrom har KBT riktat mot grundproblemen ofta god effekt även på sömnproblemen
  • Vid sömnproblem som försvårar KBT, eller vid kvarstående sömnproblem trots KBT och SSRI, kan kortverkande melatonin övervägas

Förebyggande åtgärder

• Tidig intervention vid utveckling av tvångssyndrom.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Det finns några få uppföljningsstudier:^20-22
  • En dansk studie med uppföljningstider på 6–22 år fann att cirka 50 % av deltagarna ännu i vuxen ålder hade tvångssyndrom, antingen som kroniskt tillstånd eller i episoder²²
  • En engelsk studie fann att cirka 40 % hade kvarstående tvångssyndrom²¹
• I några uppföljningsstudier har man funnit att närvaron av tics eller Tourettes syndrom, dålig effekt av läkemedelsbehandling och närvaron av psykisk sjukdom hos en eller bägge föräldrarna, var prediktorer för ett negativt förlopp. Dessutom är lång varaktighet av sjukdomen en riskfaktor.²¹

Komplikationer

• Bestående, episodiskt eller kroniskt, tvångssyndrom som förhindrar normalutveckling och viktiga sociala erfarenheter.²¹
• Depression är ofta en komplikation, framför allt till följd av kroniskt tvångssyndrom.
• Se även Samsjuklighet ovan.

Prognos

• Med specifik behandling (exponering med responsprevention eller antidepressiva) kan man räkna med stor förbättring i de flesta fall.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Tvångssyndrom hos barn och unga

Patientförening

• Svenska OCD-förbundet ANANKE

Uppföljning

Vad bör kontrolleras

• Symtomskattning med Children's Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (CY-BOCS) kan användas vid uppföljning.
• Läkemedelsbehandling kräver regelbundna kontroller med utvärdering av effekt och biverkningar.