Polyarteritis nodosa

Basfakta¹

Definition

• Systemisk subakut eller kronisk föregående primär vaskulit som främst drabbar små och medelstora artärer.
• Klassisk polyarteritis nodosa (PAN):
  • Drabbar små och medelstora artärer men inte arterioler, venuler eller kapillärer
  • Njurpåverkan ses i form av infarkter och renovaskulär hypertension men glomerulonefrit är sällsynt
  • Frekventa organmanifestationer i magtarmkanal, perifera nerver, leder och hjärta
  • Ingen koppling till ANCA (anti-nutrofila cytoplasmatiska antikroppar)
• Mikroskopisk polyangiit:
  • Påverkar primärt arterioler, venuler och kapillärer men kan även drabba små och medelstora artärer
  • Njurpåverkan i form av glomerulonefrit är ett av de främsta symtomen
  • Påverkar även andra organ, särskilt hud och lungor
  • Sjukdomen är kopplad till ANCA, primärt myeloperoxidas-ANCA
  • Det finns övergångsformer mellan de två tillstånden
• Kutan polyarteritis nodosa:
  • Begränsad till huden och eventuellt tvärstrimmig muskulatur och har god prognos
  • Histologiska förändringar som vid klassisk polyarteritis nodosa

Förekomst

• Sällsynt sjukdom.
• Vissa undersökningar ger en prevalens på omkring 6 fall per 100 000 personer och en incidens på 0,7 per 100 000 personer.
• Mikroskopisk polyangiit verkar vara vanligare än PAN (uppskattas till 4–5 fall per 100 000 personer).
• Sjukdomen finns i alla åldersgrupper men är vanligast mellan 20 och 60 år.
• Män drabbas dubbelt så ofta som kvinnor, men könsskillnaden är inte så uttalad för mikroskopisk polyangit.

Etiologi och patogenes

• I vissa fall föreligger bevis för immunkomplexsjukdom med avlagring av immunglobuliner och komplement i kärlväggen.
• Vaskulit som inte kan skiljas åt från polyarteritis nodosa ses hos patienter med serumsjukdom, läkemedelsallergi, systemisk lupus erythematosus och reumatoid artrit.
• Virala antigener kan troligtvis spela en viss roll, särskilt hepatit B och C:
  • Hos vissa patienter med PAN kan man påvisa avlagringar i kärlväggen av hepatit B-antigen, antikroppar och komplement
  • Man har även funnit cirkulerande immunkomplex av hepatit B-antigen och antikroppar samt nedsatt komplementnivå i serum
  • Frekvensen för dessa fynd varierar från några få procent upp till en tredjedel av patienterna

Patofysiologi

• Oftast drabbas artärer i hjärta, lever magtarmkanal, njurar, muskler, perifera nerver och hud.
• Ofta involveras också artärer i centrala nervsystemet, ögonen, pankreas och testiklar.
• Förändringarna har bara segmentell utbredning och ses vanligast vid bifurkationer:
  • Panartrit med fibrinoid nekros, akuta inflammatoriska förändringar med granulocytinfiltration och läkningsprocess med fibros är typiskt
  • Hos en och samma patient kan man se akuta, kroniska och läkande lesioner
  • Komplikationer av kärlinflammationen är aneurysmbildning, trombosering och infarsering
• Vid mikroskopisk polyangit är etiologin okänd men förekomst av ANCA antas ha patogenetisk betydelse:
  • Avlagringar av immunkomplex i kärlväggen är ett sällsynt fynd
  • Nekrotiserande småkärlsvaskulit med segmentellt uppträdande fibrinoida nekroser och infiltration av neutrofila granulocyter är typiskt
  • I njurarna ses fokal segmentell glomerulonefrit och ibland även halvmåne-nefrit (crescent-nefrit)

Predisponerande faktorer

• Hepatit B- och C-infektion.
• Intravenöst drogmissbruk.

ICD-10

• M30 Polyarteritis nodosa och besläktade tillstånd
  • M30.0 Polyarteritis nodosa

Diagnos

Diagnoskriterier

• Anamnes och kliniska fynd ger misstanke om tillståndet:
  • Feber, viktnedgång, förhöjt SR och anemi i kombination med symtom från flera organsystem, särskilt tecken på perifer neuropati, hudsymtom, myalgier och abdominalsmärtor
• Diagnosen bekräftas med biopsi och angiografi.

Differentialdiagnoser

• Infektioner.
• Glomerulonefrit.
• Polyneurit av annan orsak.
• Maligna systemsjukdomar.
• Vaskulitliknande hudförändringar ses vid kolesterolembolier, subakut bakteriell endokardit, sepsis och myxom i vänster förmak:
  • Det är viktigt att avgöra om vaskuliten är sekundär

Anamnes

• Ett sammansatt komplex av manifestationer utan inbördes koppling.
• Allmänsymtom:
  • Feber, viktnedgång och trötthet åtföljs av huvudvärk, artralgier, myalgier, diffusa extremitetssmärtor eller abdominalsmärtor
• Hudförändringar:
  • Av stor diagnostisk betydelse då de är tillgängliga för biopsi
• Muskler och leder:
  • Smärta och ömhet i muskulaturen, särskilt i tidiga stadier
  • Artralgier och reguljär artrit ses hos cirka hälften av patienterna
  • Extremitetssmärtor kan förekomma och kan bero på ledpåverkan, ischemi, vaskulit i musklerna och perifer neuropati
• Nervsystemet:
  • Perifer neuropati ses hos cirka hälften av patienterna och uppträder ofta tidigt i förloppet
  • Cerebrala insulter är sällsynta
• Magtarmkanalen:
  • Abdominalsmärtor som kan åtföljas av uppkastningar, meteorism och diarrétendens, kan ha karaktär av akut abdomen
• Njurar:
  • Njurinfarkter med flanksmärtor och hematuri
• Hjärta och kretslopp:
  • Kliniska tecken på hjärtpåverkan ses hos cirka en tredjedel
  • Vanligast är symtom på hjärtsvikt till följd av vaskulit i koronarkärl eller arteriell hypertension
  • Koronar kärlocklusion är sällsynt
  • Symtom på arteriell insufficiens och perifer gangrän på fingrar och tår kan förekomma
• Ögon:
  • Symtomen beror ofta på samtidig arteriell hypertension
  • Retinavaskulit kan ge plötslig ensidig synsnedsättning, övergående eller permanenta synsfältsdefekter, amaurosis fugax och ögonmuskelpareser
  • Synnedsättning kan också bero på centralnervös vaskulit
• Lungor:
  • Lungmanifestationer beror ofta på mikroskopisk polyangiit

Kliniska fynd

• Hudförändringar:
  • Icke-nekrotiserande vaskuliter – palpabel purpura, urtikaria och livedo reticularis (rödcyanotisk marmorering)
  • Nekrotiserande lesioner – erytemer med central nekros och blödning eller större och mindre isolerade ulcerationer som föregås av ömma nodulära infiltrat
  • Det är mindre vanligt med noduli i storlek från ett par mm upp till 1 cm längs större artärer, särskilt på benen, som representerar lokala inflammatoriska förändringar i artärerna med sekundära aneurysm
• Muskler och leder:
  • I sällsynta fall utvecklas muskelatrofi
  • Icke-deformerande asymmetrisk oligoartrit kan ses främst på underextremiteterna
• Nervsystemet:
  • Perifer neuropati beror oftast på vaskulit i vasa nervorum och är ofta asymmetrisk och både motorisk/sensorisk (i form av mononeuritis multiplex)
  • Symmetrisk polyneuropati förekommer oftast på underextremiteterna och kan vara motorisk med distala pareser, atrofi och areflexi eller sensorisk med brännande nattliga smärtor, förlorad sensibilitet och benömhet
  • Cerebrala infarkter är sällsynta och beror ofta på samtidig arteriell hypertension – symtom i form av pareser och kramper är typiskt
• Magtarmkanalen:
  • Blödningar och perforationer, särskilt i jejunum, kan förekomma
  • Leverpåverkan, akut pankreatit och kolecystit är sällsynta vaskulitmanifestationer
• Njurar:
  • Renovaskulär hypertension orsakad av förändringar i njurens småkärl
  • Glomerulonefrit och uremi (särskilt vid mikroskopisk polyangiit)
  • Arteriell hypertension är vanligt också utan tecken på njurpåverkan
• Ögon:
  • Vid oftalmoskopi kan man se blödningar och exudat (följer av ocklusion av centralartären i retina) och tecken på ischemisk optikusneurit (ensidigt papillödem)
• Lungor:
  • Infiltrat, eventuellt med desintegrationskaviteter och pleuraansamlingar som kan vara hemorragiska

Kompletterande undersökningar

Blodprover

• Lätt normocytär, normokrom anemi.
• Neutrofili och trombocytos (eosinofili är inte karaktäristiskt).
• SR och akutfasreaktanter är ofta väsentligt förhöjda.
• Immunglobuliner kan vara förhöjda.
• Tecken på komplementaktivering – förhöjt C3d och nedsatt C3 och C4.
• ANCA är som regel negativt vid klassisk PAN, men är förhöjt vid mikroskopisk polyangiit (ANCA kan också vara positivt vid SLE och inflammatorisk tarmsjukdom).
• Hepatit B-serologi kan ge utslag.
• Reumatoid faktor och ANA är inte typiska fynd.
• Njurfunktionen bör kontrolleras med kreatinin och eventuellt clearance-bestämning.

Andra prover

• Urinundersökning för blod, protein och patologiskt urinsediment (differentialdiagnostisk mot mikroskopisk polyangiit).
• EKG.

Andra undersökningar

Vävnadsbiopsi

• Den viktigaste diagnostiska undersökningen.
• Det vanligaste biopsistället är hud, ömma muskler och perifera sensoriska nerver med tecken på neuropati.
• Muskelbiopsi från symtomfria muskler är positiv hos 30–50 % av patienterna.
• Rektumbiopsi kan vara värdefullt vid diagnosen sekundär reumatoid vaskulit.
• I fall då laparotomi ger misstanke om vaskulit är det viktigt med en noggrann histologisk undersökning.

Angiografi, speciellt renal angiografi och mesenteriell angiografi

• Den näst viktigaste diagnostiska undersökningen.
• Det karaktäristiska fyndet är multipla aneurysm som varierar från ett par mm upp till 1 cm i storlek.
• De är lokaliserade till mesenteriealkärl, och kärl i lever och njurar.
• Aneurysm finns hos 80 % av patienterna med PAN.
• Abdominala smärtor ökar risken för positivt fynd.
• Liknande angiografiska fynd kan ses vid myxom, ateromatösa embolier, endokardit, SLE, granulomatös polyangit, trombotisk trombocytopenisk purpura, fibromuskulär dysplasi och pseudoxanthoma elasticum.
• Vid renal angiografi kan man se tecken på genomgångna njurinfarkter.
• Cerebral angiografi kan vara aktuellt vid cerebrala infarkter.

Andra aktuella undersökningar

• Cerebral CT och MR.
• Thoraxröntgen.
• Bestämning av nervledningshastigheten.

När remittera?

• Vid misstanke om diagnosen.

Behandling

Behandlingsmål

• Dämpa inflammationen för att förebygga komplikationer.

Allmänt om behandlingen

• Behandlingsstrategin beror på sjukdomens utbredning och allvarlighetsgrad, samt reversibiliteten till sjukdomsmanifestationerna.
• I aktiva faser ges glukokortikoidbehandling, eventuellt i kombination med cytostatika.
• Behandlingen i övrigt är symtomatisk och beror på organmanifestationerna (hypertension, hjärtsvikt, komplicerande bakteriella infektioner).
• Kutan polyarteritis nodosa kan behandlas med icke-steroida antireumatika och i uttalade fall med glukokortikoider.

Läkemedelsbehandling

• Kortikosteroider i höga doser (upp till 60 mg prednisolon per dag) kan kontrollera feber och konstitutionella symtom och medverka till läkning av vaskulära lesioner:
  • I perioder kan intravenös behandling vara indicerat
• Vid allvarliga organkomplikationer ges läkemedel för immunsuppression, främst cyklofosfamid.
• Behandling med cytotoxiska farmaka är inte indicerat vid symtom bara från hud och rörelsesapparat.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Polyarteritis nodosa har som regel ett akut/subakut förlopp och de flesta dödsfall inträffar de två första åren.
• Ett förlopp så långt som ett år med recidiverande aktivitetsperioder är sällsynt.

Komplikationer

• De viktigaste orsakerna till dödsfall är:
  • Hjärtsvikt
  • Gastrointestinal perforation eller blödning
  • Påverkan på centrala nervsystemet
  • Behandlingskomplikationer
  • Uremi (sällsynt)

Prognos

• Vid kutan polyarteritis nodosa är prognosen för överlevnad god, även utan behandling.
• Prognosen för obehandlad PAN är dålig, cirka 15 % överlever i fem år.
• Med glukokortikoider höjs överlevnaden i fem år till 50 %, med komplement av cytostatika höjs den till cirka 80 %.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Polyarteritis nodosa är en mycket allvarlig sjukdom där intensiv och långvarig läkemedelsbehandling är livsnödvändig.

Skriftlig patientinformation

• Polyarteritis nodosa