Reaktiva artriter

Bakgrund

• En reaktiv artrit (ReA) är en steril ledinflammation till följd av en infektion som inte finns i själva leden men på ett annat ställe i kroppen, vanligen i i urinvägar/genitalier eller mag-tarmkanalen.
• Reaktiva artriter tillhör tillsammans med psoriasisartrit, ankyloserande spondylit och artriter vid kroniska tarmsjukdomar till gruppen spondylartriter.
• Tillståndet kallades också för Reiters syndrom tidigare.

Epidemiologi

• Prevalensen uppskattas till cirka 40 per 100 000 vuxna.
• Efter en tarminfektion utvecklar cirka 1–2 % utvecklar ReA, medan risken för ReA efter en genital klamydiainfektion är cirka 4–8 %.

Etiologi och patogenes

• Ett flertal patogener associeras med reaktiv artrit, se tabellen nedan (exempel).

Mag-tarmpatogener	Urogenitala patogener	Övriga
Salmonella	C. trachomatis	GAS
Shigella	U. realyticum	C. pneumoniae
Yersinia	M. genitalium	Hiv
Campylobacter	N. gonorrhoeae	B-19 parvovirus
C. difficile		Borrelia
Vissa grupper av E. coli
Cryptosporidium
Giardia lamblia
H. pylori

ICD-10

• M02 Reaktiva artriter
• M03 Postinfektiösa och reaktiva artriter vid sjukdomar som
  klassificeras på annan plats

Anamnes

• Sjukdomsbilden är varierad och kan yttra sig som en asymtomatisk artrit, en akut mono- eller asymmetrisk oligoartit eller en systemsjukdom med dessutom extraartikulära manifestationer av ReA.
• Omkring hälften av patienterna kan berätta om en sannolikt utlösande infektion 1–4 veckor innan artriten bröt ut.
• Symtom på utlösande infektion:
  • Till exempel symtom på cervicit eller bäckeninflammation vid klamydiainfektion hos kvinnor, uretrit eller epididymit hos män
  • Gastrointestinala infektioner kan ge buksmärtor, (blodig) diarré och feber
• Symtom från rörelseorganen
  • Ofta ses en perifer monoartrit eller en asymmetrisk oligoartrit (oftare i nedre extremiteter)
  • Entesit (oftare i akillessena eller fot än mer proximalt) eller daktylit (finger-/tåinflammation) förekommer
  • Axiala manifestationer är ovanligare, oftare lumbalt än cervikalt eller thorakalt. SI-leder kan vara påverkade
• Extraartikulära symtom:
  • Okulära symtom:
    • Konjunktivit
    • Uveit
    • Irit
  • Kardiella symtom:
    • Aortainsufficiens
    • Hjärtblock
    • Perikardit
  • Symtom från hud/slemhinnor:
    • Erythema nodosum
    • Balanit
    • Uretrit
    • Cervicit
    • Cystit
    • Prostatit
    • Aftösa förändringar

Kliniska fynd

• Ledstatus
  • Ofta förekommer en eller flera mycket svullna, ömma perifera leder, i regel med uttalad rörelseinskränkning
  • Ledstatus bör också omfatta ryggen med tanke på sakroiliit
  • Daktyliter kan påvisas hos en del, korvformad svullnad i fingrar och tår på grund av tenosynovit, entesopati, periostit och småledsinflammation
• Hud och slemhinnor:
  • Orala sår är vanliga och kan vara smärtfria
  • Circinat balanit, en smärtfri erytematös lesion på ollonet förekommer hos ungefär 20 % av alla män med reaktiv artrit
  • Hos kvinnor kan en cervicit vara uttalad med vaginala flytningar
  • Keratoderma blennorrhagica:
    • Ett typiskt, men sällsynt fynd, är ett kraftigt flagande utslag på fotsulorna med inslag av sterila pustler som är svårt att skilja från pustulosis palmoplantaris
• Ögonfynd är inte sällsynta och kan omfatta allt från asymtomatisk konjunktivit till aggressiv främre uveit.
• Andra mer sällsynta organfynd kan vara från hjärtat, lungorna, nervsystemet.

Utredning av reaktiva artriter

• Det finns inga specifika tester som kan påvisa/utesluta ReA.
• Blodprover:
  • Aktuella prover är Hb, SR, CRP, blodstatus, B-celler:
    • SR kan vara tresiffrig
    • Sekundär anemi kan utvecklas i tillståndets förlopp
  • Reumaprover:
    • Kan övervägas vid polyartrit
    • Anti-CCP, RF, ANA, HLA-B27
  • Serologi:
    • Har ofta begränsat värde
• Urinprover:
  • U-sticka
  • Eventuellt test för STI, särskilt klamydia
• Mikrobiologi:
  • Det kan vara aktuellt att ta prover från tonsiller (streptokocker), tarm (patogena tarmbakterier) och uretra/cervix (klamydia, gonokocker)
  • Odlingar är ofta negativa när artriten uppstår
• Andra undersökningar:
  • Ledpunktion för att utesluta bakteriell artrit:
    • Grumligt/opalescent ledexsudat kan tala för bakteriell artrit
    • Ledvätskan skickas för odling, bedömning av leukocyter och kristaller
  • Bilddiagnostik:
    • Tidigt i sjukdomsförloppet visar bilder (röntgen/MRT) av drabbade leder normala fynd, bortsett från mjukdelssvullnad och hydrops.
    • Patologiska fynd kan vara entesit med periosteal reaktion, asymmetrisk sakroiliit och fläckvis spondylit med ojämna, icke-marginella syndesmofyter.
  • Eventuellt DT, ultraljud eller scintigrafi.

Differentialdiagnoser

• Septisk artit
• Reumatoid artrit
• Psoriasisartrit
• Ankyloserande spondylit
• Giktartrit
• Artrit vid inflammatorisk tarmsjukdom
• Behçets sjukdom
• Borreliainfektion

Behandling av reaktiva artriter

• Symtomatisk behandling.
• Antibiotikabehandling vid konstaterad STI. 

Egenbehandling

• Avlastning vid behov men ingen total inaktivitet.

Läkemedelsbehandling

• NSAID rekommenderas i första hand:
  • Till exempel naproxen tablett 250 mg: 1–2 tabletter morgon och kväll
• Kortikosteroider:
  • Intraartikulära injektioner med kortikosteroider kan ge effektiv kontroll över sjukdomen i enskilda leder
  • Vid utbredd sjukdom kan 20–40 mg prednison/dag peroralt användas
  • Lokal behandling med kortikosteroider kan behövas vid extraartikulära manifestationer
• Andra antiinflammatoriska läkemedel och DMARS:
  • Om andra behandlingsalternativ inte har bestående effekt kan läkemedel såsom salazopyrin, metotrexat och monoklonala antikroppar
• Biologiska läkemedel:
  • Kan användas om all annan terapi har misslyckats
• Antibiotika:
  • Kan minska risken för ReA vid klamydiainfektion, men för övriga infektioner saknas en tydlig indikation

Annan behandling

• Reumakirurgi.
• Kontrakturprofylax och träning hos fysioterapeut.

Komplikationer

• Kronisk artrit (>1 år)
• Främre uveit
• Hjärtledningsrubbning, aortainsufficiens
• Pleuropulmonella infiltrat
• Lesioner i perifera och centrala nervsystemet
• Besvärande hudmanifestationer

Prognos

• Reaktiva artriter går i regel över av sig själva inom 6–12 månader.
• 25–50 % har recidiverande episoder av artrit.
• 25 % utvecklar kronisk ReA.

Källor

• García-Kutzbach A, Chacón-Súchite J, García-Ferrer H, Iraheta I. Reactive arthritis: update 2018. Clin Rheumatol. 2018;37(4):869–874. 
• Schmitt SK. Reactive Arthritis. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):265–277. 
• Rihl M. Update zur reaktiven Arthritis Update on reactive arthritis. Z Rheumatol. 2016;75(9):869–877.