Sjögrens syndrom

Basfakta

Definition

• Primärt Sjögrens syndrom:
  • Är en kronisk, autoimmun inflammation, som leder till en dysfunktion av exokrina körtlar, framför allt i tår- och spottkörtlar^1-2
• Sekundärt Sjögrens syndrom:
  • ”Sicca-syndromet” förekommer hos patienter med annan väldefinierad autoimmun sjukdom, reumatoid artrit, SLE, sklerodermi och primär biliär kolangit
• Den första beskrivningen av Sjögrens syndrom var av Mikulicz 1892, men det var den svenske ögonläkaren Henrik Sjögren som 1933 beskrev tillståndet mer utförligt och har fått ge namn till tillståndet.¹

Förekomst

• Prevalens:
  • Prevalensen för primärt Sjögrens syndrom anges till cirka 0,5 %^3-4
  • I åldersgruppen 52–72 år är prevalensen 2,7 %
• Kön:
  • Mer än 90 % av alla patienter med primärt Sjögrens syndrom är medelålders kvinnor⁵
• Ålder:
  • Primärt Sjögrens syndrom kan debutera i alla åldrar (även hos barn och ungdomar) men oftast förekommer de första symtomen i 30–60-årsåldern

Etiologi och patogenes

Primärt Sjögrens syndrom

• Autoimmun sjukdom av okänd etiologi, där patogenesen är oklar men multifaktoriell:¹
  • Det antas att miljöfaktorer utlöser inflammation hos individer som har en genetisk predisposition för tillståndet
• Tillståndet kännetecknas av lymfocytinfiltration av exokrina körtlar och B-lymfocyt hyperreaktivitet och cirkulerande autoantikroppar:
  • Leder till körteldegeneration, nekros, atrofi och nedsatt funktion i tår- och spottkörtlar⁶
  • Glandulär neurodegeneration förstärker sicca-fenomenen⁷
• Det finns en tydlig överlappning i autoantikroppsprofil mellan Sjögrens syndrom och undertyper av systemisk lupus erytematosus:⁸
  • Det finns tecken som pekar på att många äldre kvinnor som får diagnosen SLE sannolikt har primärt Sjögrens syndrom^9-10
• Tillståndet är genetiskt kopplat till HLA DR-haplotyper.¹¹

Sekundärt Sjögrens syndrom

• Tillståndet är kopplat till reumatoid artrit och uppstår mot en annan genetisk bakgrund (HLA DR4).
• Okulära symtom är mer framträdande än orala och distinkta terapeutiska svar tyder på en annan patogenetisk process.¹²
• Sekundärt Sjögrens syndrom och progressiv systemisk skleros tycks utgöra en tredje distinkt patogenetisk process.¹³

ICD-10

• M35 Annan systemisk affektion av bindvävnaden
  • M35.0 Sicca-syndrom (Sjögrens syndrom)

ICD-10 Primärvård

• M350 Siccasyndromet

Diagnos

Diagnoskriterier

• De europeiska och amerikanska kriterierna är inte desamma:
  • Bara 15 % av alla patienter med diagnos baserad på europeiska kriterier uppfyller de amerikanska kriterierna
  • En internationell konsensusgrupp arbetar med en ny uppsättning av kriterier
• Besvären förekommer ofta periodvis och det kan ta många år innan sjukdomen blir typisk och diagnosen ställs.
• För att ställa diagnosen Sjögrens syndrom måste fyra av följande sex kriterier vara uppfyllda och patienten måste antingen ha en positiv spottkörtelbiopsi eller ha SSA/SSB antikroppar:
  • Uppgifter om torra ögon
  • Uppgifter om muntorrhet
  • Påvisande av nedsatt tårproduktion
  • Positiv spottkörtelbiopsi från läppen
  • Fynd av onormalt fungerande spottkörtel
  • Påvisande av autoantikroppar (ANA, SSA, SSB eller RF)

Nya internationella kriterier (forskning)¹⁴

• Ögonsymtom – minst ett:
  • Varaktigt, smärtsamt torra ögon varje dag under mer än tre månader
  • Recidiverande känsla av sand/grus i ögonen
  • Användning av artificiell tårvätska mer än tre gånger om dagen
• Orala symtom – minst ett:
  • Känsla av muntorrhet varje dag under minst tre månader
  • Recidiverande känsla av svullna spottkörtlar hos en vuxen person
  • Behov av att dricka för att klara att svälja torr mat
• Objektiva tecken på torra ögon – minst ett:
  • Schirmers test
  • Rose-Bengal
  • Lakrimal körtelbiopsi med fokuspoäng >1
• Objektiva tecken på spottkörtelinvolvering – minst ett:
  • Spottkörtelskintigrafi
  • Parotissialografi
  • Ostimulerad hel sialometri (=<1,5 ml per 15 min)
• Laboratoriefynd – minst ett:
  • Anti-SS-A eller anti-SS-B
  • ANA
  • IgM reumatoid faktor (anti-IgG Fc)

Sekundärt Sjögrens syndrom

• Kräver en etablerad bindvävssjukdom och ett sicca-symtom + två objektiva tester på muntorrhet och torra ögon.

Differentialdiagnoser

• Andra orsaker till muntorrhet eller torra ögon eller förstorad parotiskörtel, bland annat läkemedelsutlösta.
• SLE.
• Hiv-infektion.
• Sarkoidos.

Anamnes

• Svår diagnos:
  • Diagnosen är svår att ställa eftersom symtom och fynd ofta är diffusa och eftersom huvudsymtomen muntorrhet och torra ögon också förekommer vid många andra tillstånd
  • Det finns en betydande överlappning mellan Sjögrens syndrom och SLE när det gäller symtom och fynd⁸
• Muntorrhet:
  • Är en vanlig kontaktorsak med besvär i form av problem med att svälja torr mat, svårigheter att tala sammanhängande och karies
• Torra ögon:
  • Med sveda, en känsla av att ha skräp i ögonen, klåda och ljuskänslighet är också vanliga symtom
• Torrhet i slidan:
  • Är ett vanligt och smärtsamt symtom vid Sjögrens syndrom
• Andra symtom:
  • Ledsmärtor förekommer under perioder hos de flesta, mest uttalade om morgonen och oftast i händer och fingrar, symmetriskt^8,15
  • Trötthet som inte blir bättre av sömn är ett typiskt symtom under aktiva faser av sjukdomen¹⁶
  • Nedsatt lukt- och smakkänsla samt sväljbesvär som en följd av torrhet i näsa /svalg
  • Andra symtom i form av varierande avföring, myalgi,¹⁷ fibromyalgi,¹⁸ heshet, Raynaud-fenomen, otit och hudutslag kan ses under aktiva faser av sjukdomen

Kliniska fynd

• Det finns dålig överensstämmelse mellan symtom och fynd från ögon eller mun både vid primärt Sjögrens syndrom och när sjukdomen manifesteras sekundärt.
• Muntorrhet:
  • Med torra, röda, klibbiga slemhinnor
  • Atrofi av papillae på dorsala delen av tungan, ofta med frånvarande spottsekretion
  • Svullnad av spottkörtlar som försvinner inom några dagar till veckor kan ses hos upp till 2/3 av patienterna med primärt Sjögrens syndrom, men är ovanligt vid sekundära symtom
• Torra ögon:
  • Med minskad tårproduktion och rodnad
  • Kornealesioner kan observeras, keratokonjunktivitis sicca:
    • Fluorescein-färgning används för att påvisa skada av kornea/konjunktiva
    • Eventuellt Rose-Bengal-färgning
  • Differentialdiagnoser är blefarit, herpeskeratit, konjunktivit, blefarospasm och främre uveit¹⁹

Involvering av andra organ

• Lymforgan:
  • Lymfknutstumör förekommer i axiller och ljumskar, kan vara övergående, men kan också vara uttryck för lymfom
  • Patienter med Sjögrens syndrom har 16-18 gånger ökad risk för lymfom jämfört med den allmänna befolkningen^20-21
• Hud:
  • Eventuella förändringar beror på vaskulit^1,22-23
• Lungor:
  • Interstitiell pneumonit och trakeobronkial sicca är de vanligaste lunginvolveringarna²⁴
• Hjärta-kärl:
  • Perikardit och pulmonal hypertoni kan förekomma²⁵
  • Det kan föreligga tecken på autonom neuropati²⁶
• Njurar och urinvägar:
  • Olika njurmanifestationer kan förekomma, som interstitiell nefrit²⁷
  • Interstitiell cystit är vanligt och kan vara uttalad²⁸
• Mag-tarm:
  • Tillståndet kan åtföljas av olika manifestationer från matsmältningskanalen¹
• Hypotyreos:
  • Är ganska vanligt vid Sjögrens syndrom²⁹
• Nervsystem:
  • Neurologiska manifestationer rapporteras från 20 % av alla patienter med Sjögrens syndrom³⁰ och har stor klinisk spännvidd
  • Sensoriska neuropatier är vanligast³¹
• Psykiatriska besvär:
  • Ökad förekomst av depression och ångest som beror på den underliggande sjukdomsprocessen snarare än att vara sekundär till sjukdomen³²

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Hb, SR, CRP, immunglobuliner, autoantikroppar.
• Blodprov kan påvisa hög SR och förhöjd nivå av immunglobuliner, medan många har normal Hb, SR, CRP och immunglobuliner (nästan hälften i ett norskt material).
• Flera autoantikroppar kan vara positiva, bland andra antinukleär antikropp (ANA, 55–97 %), RF (32–90 %), anti-SSA (16–70 %) och anti-SSB (7–50 %):²
  • De här antikropparna är inte specifika och förekommer också vid andra systemiska bindvävssjukdomar, till exempel SLE

Andra undersökningar

Kliniska funktionstester

• Testerna är ospecifika och kan inte ensamma bestämma om patienten har primärt Sjögrens syndrom.
• Specifika tester vid Sjögrens syndrom är:
  • Schirmer I-test av tårproduktion
  • Sialometri som mäter spottproduktionen
  • Båda testerna är ospecifika med stor variationsbredd och påverkas dessutom av patientens ålder
• Spottkörtelskintigrafi:
  • Ger en semikvantitativ framställning av upptag och sekretion i parotis, submandibularis och munnens små spottkörtlar
  • Undersökningen är sensitiv, men inte särskilt specifik

Biopsi

• Reumatolog bör avgöra om biopsi ska tas.
• Spottkörtelbiopsi kan påvisa fokal lymfocytinfiltration:
  • Biopsi från läppens insida, men den ska inte tas från området med inflammation (falskt positiv)¹
• Även om liknande förändringar kan observeras vid primär cirros, sarkoidos och efter transplantation anses biopsi att ha både god sensitivitet och specificitet:
  • Dock krävs en patolog med erfarenhet av att bedöma den här typen av prov³³

När remittera?

• Vid misstanke om Sjögrens syndrom bör patienten remitteras till reumatolog:
  • Överväg seponering av torrhetsframkallande läkemedel som antidepressiva, betablockerare eller diuretika före en eventuell utredning för Sjögrens syndrom
• Vanligtvis samarbetar allmänläkare, reumatolog, ögonläkare, ÖNH-läkare och tandläkare om diagnostiken.

Behandling

Behandlingsmål

• Symtomatisk behandling.

Allmänt om behandlingen

• Det finns ingen botande behandling.
• Tidig behandling kan förhindra komplikationer som karies, korneaulceration, kronisk oral infektion och sialoadenit.³⁴
• Behandlingen är inriktad mot lindring av symtom och förebyggande av sekundära bieffekter som kronisk xerostomi och keratokonjunktivit med hjälp av substitutionsbehandling.

Egenbehandling

• Fukta munnen regelbundet.
• God tandhygien.
• Användning av artificiell tårvätska.
• Glidmedel kan användas vaginalt för att motverka torrhet.

Läkemedelsbehandling

• Symtomatisk behandling:
  • Artralgier och myalgier kan behandlas med analgetika eller NSAID och kan inledas i primärvården. Exempel:
  • Naproxen 250 mg: 1–2 tabletter morgon och kväll
  • Ketoprofen 200 mg: 1 tablett dagligen
  • Diklofenak+misoprostol: 1 tablett 2–3 gånger dagligen:
    • Den europeiska läkemedelsmyndighetens kommitté för läkemedelssäkerhet rekommenderar att patienter med allvarliga hjärt-kärlsjukdomar inte ska använda diklofenak³⁵
    • Misoprostol har en viss skyddande effekt mot ulkus
  • Toleransen för NSAID är dock nedsatt^1,36
• Annan läkemedelsbehandling:
  • Bör inledas av reumatolog, men kan följas upp av allmänläkare i samarbete med reumatolog
  • Anti-malariamedel: Hydroxiklorokinsulfat, klorokinfosfat – kräver regelbundna ögonkontroller
    • En randomiserad studie visade ingen effekt av hydroxiklorokin på symtomen torrhet, smärta eller trötthet efter 24 veckor jämfört med placebo³⁷
  • Kortikosteroider och annan immunosuppression är ofta indicerad vid allvarliga extraglandulära manifestationer som njur- och lungaffektion samt vid systemisk vaskulit
  • Medel som azatioprin och metotrexat kan användas för att begränsa steroiddosen³⁸
  • Kalciumblockerare vid smärtsamt Raynaud-fenomen:
    • Nifedipin 10 mg: 1–4 tabletter morgon och kväll

Annan behandling

• Behandlingen går ut på att lindra smärtorna som följer av torrhet i ögon, mun och slida.
• Artificiell tårvätska och artificiell saliv:
  • Kan köpas receptfritt, sockerfritt tuggummi och pastiller kan också lindra
• God munhygien och regelbundna tandläkarkontroller:
  • Kan förebygga karies
  • Fluor, antibakteriellt munsköljvatten, sockerfritt tuggummi
• Luftfuktare i huset:
  • Kan eventuellt lindra något

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Tillståndet inleds ofta vagt, har ett varierande förlopp och ett brett spektrum av kliniska manifestationer.
• De flesta patienter har symtom relaterade till minskad tårproduktion och salivsekretion och i de flesta fall vid primärt Sjögrens syndrom är det en gradvis, men benign utveckling.

Komplikationer

• Pleurit, perikardit, peritonit och hepatit är ovanliga, men allvarliga komplikationer.
• CNS–symtom i form av huvudvärk och depression förekommer.
• Ökad risk för att patienten utvecklar Non-Hodgkin lymfom.^39-40

Prognos

• God.
• Patienter med Sjögrens syndrom har 40 gånger ökad risk för lymfom jämfört med den allmänna befolkningen.^20-21

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Normalt räcker det med enskilda behandlingsåtgärder och hos de flesta har tillståndet ett godartat förlopp.

Skriftlig patientinformation

• Sjögrens syndrom
• Näring vid Sjögrens syndrom

Patientförening

• Reumatikerförbundet

Uppföljning

Plan

• Patienten följs upp av allmänläkare och ofta i samråd med reumatolog, ögonläkare, ÖNH-läkare och tandläkare.

Vad bör kontrolleras?

• Kontroll av spottkörtlar och lymfkörtlar vad gäller lymfom.