Sjögrens syndrom

Bakgrund

• Primärt Sjögrens syndrom, sicca syndrom:
  • Kronisk, autoimmun inflammation som leder till dysfunktion av exokrina körtlar, framför allt tår- och spottkörtlar
• Sekundärt Sjögrens syndrom:
  • Sjögrens syndrom klassificeras som sekundär om det samtidigt förekommer en annan autoimmun bindvävssjukdom som reumatoid artrit, SLE eller systemisk skleros 

Epidemiologi

• Prevalens:
  • Prevalensen primärt Sjögrens syndrom är cirka 0,06 %
• Kön:
  • 9 av 10 med primärt Sjögrens syndrom är kvinnor
• Ålder:
  • Primärt Sjögrens syndrom kan debutera i alla åldrar (även hos barn och ungdomar) men oftast kommer de första symtomen i 40–60-årsåldern

Etiologi och patogenes

Primärt Sjögrens syndrom

• Autoimmun sjukdom där det antas att miljöfaktorer (exempelvis virus) utlöser inflammation hos individer som har en genetisk predisposition.
• Tillståndet kännetecknas av lymfocytinfiltration av exokrina körtlar, B-lymfocyt hyperreaktivitet och cirkulerande autoantikroppar:
  • Leder till körteldegeneration, nekros, atrofi och nedsatt funktion i framförallt tår- och spottkörtlar
• Tillståndet är genetiskt kopplat till HLA-haplotyper.

ICD-10

• M35.0 Sicca-syndrom (Sjögrens syndrom)

Anamnes

• Diagnosen är svår att ställa eftersom symtom och fynd ofta är diffusa och eftersom huvudsymtomen, torrhet i mun och ögon, också förekommer vid många andra tillstånd.
• Muntorrhet:
  • Vanlig kontaktorsak
  • Ger problem att svälja torr mat, svårigheter att tala och karies
• Torra ögon:
  • Sveda, gruskänsla i ögonen, klåda och ljuskänslighet
• Torrhet i slidan.
• Andra symtom:
  • Systemiska manifestationer förekommer hos 30–40 %
  • Ledsmärtor förekommer under perioder hos de flesta, mest uttalade på morgonen och oftast i händer och fingrar, symmetriskt
  • Trötthet som inte blir bättre av sömn är ett typiskt symtom under aktiva faser av sjukdomen³
  • Nedsatt lukt- och smak samt sväljbesvär på grund av torrhet i näsa/svalg
  • Andra symtom i form av varierande avföring, myalgi, heshet, Raynaudfenomen, otit och hudutslag (vaskuliter) kan ses under aktiva faser av sjukdomen

Kliniska fynd

Mun och ögon

• Det är dålig överensstämmelse mellan symtom och fynd från mun eller ögon, både vid primärt Sjögrens syndrom och när sjukdomen manifesteras sekundärt.
• Muntorrhet:
  • Ibland ses torr, röd och klibbig munslemhinna och liten eller ingen salivsjö under tungan
  • Atrofi av papillae på dorsala delen av tungan, ofta med frånvarande spottsekretion
  • Svullnad av spottkörtlar som försvinner inom några dagar till veckor kan ses hos upp till 2/3  vid primärt Sjögrens syndrom, men är ovanligt vid sekundärt Sjögrens syndrom
• Torra ögon:
  • Minskad tårproduktion och rodnad i konjunktiva

Engagemang av andra organ

• Förstorade lymfkörtlar i axiller och ljumskar:
• Kan vara övergående, men kan också vara uttryck för lymfom
• Lymfom utvecklas hos cirka 2–5 % av patienterna
• Hudförändringar på grund av på vaskuliter:
  • Vanligen palpabel purpura, framförallt på nedre extremiteter
  • Andra manifestationer är sår, urtikariell vaskulit eller knölar i huden
  • Raynauds fenomen
• Lungor:
  • Interstitiell pneumonit och trakeobronkial sicca kan förekomma
• Hjärta-kärl:
  • Perikardiell effusion och pulmonell hypertoni kan förekomma
  • Det kan finnas tecken på autonom neuropati
  • Ökad risk för venös tromboembolism
• Njurar och urinvägar: 
  • Olika njurmanifestationer kan förekomma, som kronisk tubulointerstitiell nefrit
• Magtarmkanalen:
  • Motilitetsstörningar kan bero på autonom neuropati, minskad produktion av magsyra och/eller gastrit
  • Minskad utsöndring av exokrina pankreashormoner som amylas och lipas kan förekomma, eventuellt pankreatit
  • Onormala leverprover är vanligt, men bara en liten andel har leversjukdom som primär biliär kolangit, autoimmun hepatit eller fettleversjukdom, icke alkoholrelaterad (NAFLD)
  • Celiaki diagnostiseras hos upp till 15 % av patienter med Sjögrens syndrom
• Hypotyreos:
  • Är ganska vanligt vid Sjögrens syndrom
• Nervsystemet:
  • Neurologiska manifestationer är vanligt och har stor klinisk spännvidd
  • Sensoriska neuropatier är vanligast

Utredning av Sjögrens syndrom

• Diagnosen ställs inom specialiserad vård utifrån symtom, antikroppar, objektiva undersökningsfynd och i vissa fall biopsi från labial spottkörtel.

Blodprov

• Blodprov kan påvisa hög SR och förhöjd nivå av immunglobuliner.
• Flera autoantikroppar kan vara positiva, bland andra antinukleär antikropp (ANA, 55–97 %), RF (32–90 %), anti-SSA (16–70 %) och anti-SSB (7–50 %):
  • Dessa antikropparna är inte specifika och förekommer också vid andra systemiska bindvävssjukdomar, till exempel SLE

Kliniska funktionstester

• Testerna är ospecifika och kan inte ensamma bestämma om patienten har primärt Sjögrens syndrom.

Ögon

• Schirmer test:
  • Mäter mängden tårvätska som sugs upp i en pappersremsa under 5 minuter
• Rose Bengal eller Lissamingrönfärgning:
  • Ett färgämne droppas i ögat och färgar områden som skadats av torrhet

Saliv

• Sialometri som mäter salivproduktionen.
• Spottkörtelskintigrafi:
• • Ger en semikvantitativ framställning av upptag och sekretion i parotis, submandibularis och munnens små spottkörtlar
  • Har god sensitivitet men sämre specificitet

Biopsi

• Reumatolog bör avgöra om biopsi ska tas.
• Spottkörtelbiopsi kan påvisa fokal lymfocytinfiltration:
  • Biopsi från läppens insida, men den ska inte tas från området med inflammation (falskt positiv)

Differentialdiagnoser

• Vanliga orsaker till muntorrhet och/eller torra ögon är normalt åldrande med atrofi av tår- och spottkörtlar, snarkning med munandning, stress/oro, hyperglykemi vid diabetes och läkemedelsbiverkan:
  • Vanliga läkemedel att tänka på är antikolinergika, diuretika, antidepressiva, opioider
• SLE.
• Sarkoidos.
• Amyloidos.
• IgG4-relaterad sjukdom.

Behandling av Sjögrens syndrom

• Behandlingen är inriktad mot lindring av symtom och förebyggande av sekundära bieffekter som kronisk muntorrhet och keratokonjunktivit.

Egenbehandling

Muntorrhet

• Regelbundet fuktning av munnen med vatten.
• Vid lindrig dysfunktion av spottkörtlar rekommenderas smakstimulerande medel (sockerfria sura godisar, sugtabletter och xylitol) och/eller mekaniska stimulantia (sockerfritt tuggummi) för att stimulera spottkörtlar.
• Undvik att andas genom munnen om möjligt.
• God tandhygien och regelbunden tandvård.

Torra ögon

• Användning av tårsubstitut.

Övrigt

• Undvik rökning.
• Glidmedel kan användas vaginalt för att motverka torrhet.

Läkemedelsbehandling

• Vid måttlig körteldysfunktion eller vid lindrig dysfunktion där egenbehandling inte tolereras rekommenderas att pröva tablett pilokarpin. Behandlingen kan minska mun- och ögontorrhet, men ska avbrytas om ingen förbättring sker inom 2–3 månader.
  
• Saliversättningsmedel övervägs till patienter som har så svår körteldysfunktion att salivproduktionen har upphört eller där egenbehandling inte tolereras.
• Tårsubstitut är förstalinjens behandling vid torra ögon:
  • Om behandlingen inte är tillräcklig kan den intensifieras i samarbete med ögonläkare genom lokal applicering av NSAID, glukokortikoider eller ciklosporin:
    • Vid mycket svåra besvär där annan behandling inte har effekt kan tårkanalerna stängas med pluggar
• Muskuloskeletal smärta och artralgi:
  • Vid akut muskuloskeletal smärta eller artralgi kan tablett paracetamol eller NSAID ges under 7–10 dagar:
    • Lokalbehandling med gel diklofenak eller ketoprofen kan vara ett alternativ
  • Vid frekvent återkommande muskuloskeletal smärta kan behandling med hydroxiklorokin vara ett alternativ, förskrivs av reumatolog
  • Långvarig (kronisk) smärta behandlas multimodalt
• Förhindra kroniska skador:
  • Vid okontrollerad systemisk sjukdom där det finns risk för allvarliga organskador, ges ibland kortikosteroider eller annan immunsupprimerande/-modulerande behandling, sköts av reumatolog

Komplikationer

• Pleurit, perikardit, peritonit och hepatit är ovanliga, men allvarliga komplikationer.
• CNS–symtom i form av huvudvärk och depression förekommer.
• Lymfom utvecklas hos cirka 2–5 % av patienterna med primärt Sjögrens syndrom.

Prognos

• Prognosen varierar beroende på allvarlighetsgrad och organpåverkan.
• Normalt räcker det med enskilda behandlingsåtgärder och hos de flesta har tillståndet ett godartat förlopp.

Källor

• Negrini S, Emmi G, Greco M et al. Sjögren's syndrome: a systemic autoimmune disease. Clin Exp Med. 2022 Feb;22(1):9-25. doi: 10.1007/s10238-021-00728-6. Epub 2021 Jun 7. PMID: 34100160
• Kruszka P, O'Brian RJ. Diagnosis and management of Sjögren syndrome. Am Fam Physician 2009; 79: 465-70. PMID: 19323359
• Nationellt kliniskt kunskapsstöd, NKK. Sjögrens syndrom. Hämtad 2023-11-20