Akillestendinopati

Bakgrund

• Inflammation/tendinos runt hälsenan och/eller dess senskida.
• Indelningen beror på den påverkade delen av akillessenan:
  • Tendinopati i distala fästet
  • Tendinopati i mittdelen
  • Paratendinopati, senskida och närliggande strukturer

Epidemiologi

• Livstidsprevalens 2,35 per 100 000, högre hos idrottande personer, upp till 24 %.
• Tendinopati i mittdelen är vanligast.
• Vanligast hos personer mellan 30–55 år.

Etiologi och patogenes

• Akut tendinopati beror oftast på inflammation:
  • Uppstår ofta efter förändringar i aktivitetsnivå, användning av dåliga skor eller träning på ogynnsamt underlag
• Kronisk tendinopati beror vanligen på degenerativa förändringar utan tecken på inflammation:
  • Uppstår när kroppen inte förmår att läka små skador på hälsenan
  • Behöver inte vara symtomatiskt
• Multifaktoriell genes:
  • Överbelastning (otillräcklig uppvärmning, plötslig belastning hos otränad person)
  • Felställningar i fotleden
  • Kroniska sjukdomar, såsom diabetes, dyslipidemi, hypertoni och övervikt/fetma
  • Läkemedel

ICD-10

• M76.6 Akillestendinit

Anamnes

• Symtom:
  • Vid distal tendinopati framför allt stelhet, smärta och svullnad över senfästet, där senan fäster i calcaneusbenet
  • Vid tendinopati i mittdelen uppstår stelhet, smärta och svullnad generellt eller mer lokaliserad 2–6 cm proximalt om calcaneusfästet
• Utlösande/lindrande faktorer:
  • Typiskt börjar smärtan i samband med fysiska aktivitet (till exempel joggning) och den minskar i vila
  • Ändrad träning? Byte av skor? 

Kliniska fynd

• Inspektion:
  • Erytem, ödem
  • Felställningar i fotleden
• Palpation:
  • Hälsenan kan palperas förtjockad och öm, särskilt runt senfästet vid calcaneus
  • Vid långvariga problem kan det i vissa fall palperas knutor i senvävnad som representerar intratendinösa degenerativa förändringar (förkalkningar)
• Funktionsundersökningar:
  • Positiv isometrisk test vid plantarflexion, eventuellt också smärta vid passiv dorsalflexion
  • Tågång är smärtsamt
  • Tåhävningar eller hopp på benen med hälarna lyfta från marken kan ge information om smärta/funktion

Utredning av akillestendinopati

• Vanligen ställs diagnosen med hjälp av anamnes och kliniska fynd. Ultraljud och MRT kan övervägas i oklara fall.

Differentialdiagnoser

• Akillesseneruptur
• Retrocalcaneal bursit
• Ytlig bursit
• Bakre impingement i fotleden
• Haglunds häl
• Apofysitis calcanei, Severs sjukdom
• Paratendinit

Behandling av akillestendinopati

• Fysioterapi är den primära behandlingsrekommendationen.
• Övriga behandlingsmetoder:
  • Stretchning, stötvågsbehandling
  • Korrigering av utlösande faktorer såsom överpronation och träningsfel hos idrottare
  • Korrekta skor
  • Operation

Egenbehandling

• Minskad aktivitet bestäms av omfattningen och varaktigheten av smärta
• Anpassning av skor:
  • Säkerställ god stötdämpande häluppbyggnad i skon
  • En innersula (klackförhöjning) kan prövas

Läkemedelsbehandling

• NSAID-preparat: 
  • Har ingen bevisad effekt vid kronisk akillestendinopati
  • Kan provas vid samtidig bursit eller paratendinit
• Lokal kortisoninjektion rekommenderas inte.

Annan behandling

• Excentrisk träning:
  • Enkel utsträckande (muskelforlängande, excentrisk) träning ger bra effekt
  • 3–6 månaders träningsprogram är ofta nödvändigt
  • Har bäst effekt vid tendinopati i mittdelen
  • Kan med fördel kombineras med koncentrisk träning
  • Viss smärta kan uppstå vid träningen
• Annan icke-kirurgisk behandling:
  • Stötvågsbehandling kan eventuellt ha effekt
  • Akupunkt och laser kan prövas (svag evidens)
  • Ultraljud, plasmainjektion och tvärfriktionsmassage har otillräcklig evidens
• Kirurgi:
  • Kirurgi kan övervägas från cirka 3–6 månaders duration
  • Longitudinal tenotomi och débridement är vanliga metoder
  • Har god effekt hos >70 %, men komplikationer till kirurgi är inte ovanliga

Komplikationer

• Kroniska besvär.
• Senruptur (ovanlig komplikation till tendinopati).

Prognos

• De flesta blir helt återställda inom 3 månader till år. 
• Aktiva idrottare har en hög recidivfrekvens. 

Källor

• Grävare Silbernagel K, Brorsson A, Karlsson J. Rehabiliteringsträning ger bäst effekt vid akillestendinopati. Läkartidningen 2014; 111: CXDZ.
• Singh A, Calafi A, Diefenbach C, Kreulen C, Giza E. Noninsertional Tendinopathy of the Achilles. Foot Ankle Clin. 2017;22(4):745–760.
• Chimenti RL, Cychosz CC, Hall MM, Phisitkul P. Current Concepts Review Update: Insertional Achilles Tendinopathy. Foot Ankle Int. 2017;38(10):1160–1169.