Infraspinatustendinopati

Bakgrund

• Tendinopatier beskrivs traditionellt som en inflammation i en sena eller ett senfäste. Nya undersökningar tyder på att inflammationskomponenten inte är så framträdande som man tidigare trott.
• De viktigaste axeltendinopatierna – där alla utom bicepstendinopati tillhör musklerna/senorna i rotator cuff-gruppen – är:
  • Supraspinatustendinopati
  • Infraspinatustendinopati
  • Subscapularistendinopati
  • Bicepstendinopati

Epidemiologi

• Infraspinatustendinopati är den näst vanligaste formen av axeltendinopati efter supraspinatustendinopati.

Etiologi och patogenes

• Tendinopati kan bero på en akut överbelastning, för stor belastning under en längre tid eller ett trauma, till exempel ett fall på axeln. Ibland utvecklas tendinopatier utan känd orsak.
• Tendinopatier kan utvecklas gradvis och sekundärt efter en skada eller utveckla sig så sakta och ha varat under så lång tid att patienten inte kommer ihåg någon särskild orsak.
  Patogenesen är mest sannolikt flera faktorer där såväl mikrovaskulära, degenerativa, anatomiska och mekaniska faktorer samverkar.
• Nyare undersökningar tyder på att inflammationskomponenten är mindre framträdande än man tidigare trott. Neovaskularisering med inväxt av nervändar i den inflammerade senan tycks kunna spela en roll.

ICD-10

• M75 Sjukdomstillstånd i skulderled
  • M75.1 Rotator cuff-syndrom i skulderled
  • M75.2 Bicepstendinit
  • M75.3 Tendinit med förkalkning i skulderled
  • M75.4 Impingement syndrom i skulderled
  • M75.8 Andra specificerade sjukdomstillstånd i skulderled
  • M75.9 Sjukdomstillstånd i skulderled, ospecificerad

Anamnes

• Vissa patienter berättar att smärtorna kom efter arbete eller aktivitet på fritiden, särskilt om det varit en ovan rörelse.
• Patienten har oftast smärta lateralt i överarmen. Smärtan ökar då armen används. Aktiviteter i elevation och abduktion framkallar oftast symtom.
• Vid ett akut tillstånd kan smärtan hos vissa patienter kännas nedåt till den radiala delen av underarmen. I sådana fall har patienten sannolikt också vilosmärtor.

Kliniska fynd

• Aktiv och passiv elevation:
  • Vid aktiv och passiv elevation uppträder smärtan som en "smärtbåge" eller vid full elevation. I vissa fall kan båda fynden uppträda samtidigt
  • Att smärtan reproduceras som en "smärtbåge" kan tyda på att kompression av den övre delen av senfästet mot det coracoacromiala taket är orsaken till symtomet
  • Om det inte föreligger en "smärtbåge" och smärtan först uppträder vid full elevation, kan kompression av den nedre delen av fästet mot glenoidkanten vara symtomgivande orsak
  • Om en "smärtbåge" finns tillsammans med smärta vid full elevation är sannolikt både den övre och den nedre delen av fästet skadat
• Passiv inåt- och utåtrotation:
  • Både passiv inåt- och utåtrotation kan vara smärtsam i ytterläge. Ibland bara den ena, andra gånger båda två
• Isometrisk utåtrotation:
  • Endast isometrisk utåtrotation är smärtsam
    Vid en okomplicerad tendinopati är kraften god
• Palpation av senfästet:
  • Är som diagnostiskt kriterium sannolikt mer pålitligt vid skada på infraspinatus än vid supraspinatus

Utredning av infraspinatustendinopati

• Blodprover har lågt diagnostiskt värde.
• Bilddiagnostik ger generellt lite information vid axelsmärtor och rekommenderas inte initialt vid klinisk misstanke om infraspinatustendinopati.

Differentialdiagnoser

• Supraspinatustendinopati.
• Subscapularistendinopati.
• Bicepstendinopati.
• Skulderbursiter, (akuta eller kroniska), påverkas oftast samtidigt vid tendinopatier, men oenighet om detta råder.
• Kapsulit i skulderled.
• Senruptur.
• Fraktur.
• Övriga, lungtumör, gallsten, hjärtsjukdom.

Behandling av infraspinatustendinit

• Dokumentationen av effekterna av behandling är mycket osäker, eftersom det inte råder konsensus om diagnostiken av axelledsbesvär, något som leder till en heterogenitet i de olika behandlingsstudierna.

Egenbehandling

• Undvik arbete och aktivitet som förvärrar smärtorna, men utan att totalt immobilisera axeln.
• Smärtlindring.
• Träna upp naturlig axelfunktion genom långsiktig träning.

Läkemedelsbehandling

• Akut eller subakut kan NSAID ha bra effekt hos vissa patienter:
  • Biverkningsrisken vid systemisk behandling gör att lägsta möjliga dos under kortast möjliga tid bör appliceras

Annan behandling

• Injektion med kortikosteroider?
  • Om smärtorna suttit i många veckor eller månader rekommenderas mer specifik behandling som kortisoninjektion
  • Kvaliteten på de studier som studerar effekten är dåliga, och det saknas specifika studier på just infraspinatustendinopatier
• Träningsprogram, eventuellt med fysioterapeut rekommenderas även om det saknas studier med bra kvalitet. 
• Stötvågsbehandling?
  • Endast rekommenderat vid kalcifierad tendinopati

Komplikationer

• Injektion i själva senan kan ge skada och ruptur av senan.

Prognos

• Många blir bra efter en till tre kortisoninjektioner.
• Alternativt räcker det i de flesta fall med adekvat träning och avlastning för att säkerställa en god prognos.