Pisksnärtskada

Bakgrund

• Distorsion i halskotpelaren på grund av plötslig extension och flexion av nacken, ofta genom påkörning bakifrån. Diagnosen bygger alltså på skademekanismen.
• Whiplash Associated Disorders (WAD) delas in i 4 grupper:
  • WAD I: nacksmärta
  • WAD II: nacksmärta och muskuloskeletala besvär
  • WAD III: nacksmärta och neurologiska tecken
  • WAD IV: nacksmärta och misstanke om fraktur eller luxation
• WAD I–III brukar räknas som pisksnärtskada.

Epidemiologi

• Cirka 235 per 100 000 invånare årligen.

Etiologi och patogenes

• Skadorna uppstår ofta vid påkörning bakifrån, men kan också förekomma vid sidokollisioner.
• Liknande skademekanismer kan också förekomma inom idrott, exempelvis vid fall vid snowboardåkning och vid kontaktidrotter.
• Olyckan leder till plötslig extension och flexion av nacken och kan ge töjningsskador i ligament, senor och muskler.
• Skada på facettleder är troligen den vanligaste orsaken till smärta i den övre delen av nacken och huvudet vid pisksnärtskada.
• Man antar att nervfibrer indirekt eller direkt kan påverkas och medverka till smärtan.

ICD-10

• S13.4 Distorsion i halskotpelaren

Anamnes

• Det är viktigt att redan i akutskedet dokumentera noggrann anamnes och klinisk undersökning om patienten skulle utveckla kroniska symtom
• Adekvat trauma med kraftig acceleration/deceleration av huvud och nacke.
• Akuta besvär:
  • Måttlig stelhet och smärtor i nacken samt huvudvärk noteras inom de första 1—3 dygnen, ofta inom de första timmarna efter traumat
• Långvariga besvär:
  • Ett mindre antal utvecklar mer långvarig smärta och stelhet med större eller mindre påverkan av funktionsnivån

Kliniska fynd

• Passiv rörlighet:
  • Är litet ellet inte påverkad, men beror delvis på graden av smärtorna
• Aktiv rörlighet:
  • Nedsatt aktiv rörlighet vid flexion/extention och eventuellt vid böjning av nacken till sidan de första dagarna efter skadan
• Palpationsömhet:
  • Vanligtvis förekommer palpationsömhet i området med maximal stelhet
• Neurologisk undersökning görs:
  • Är normal vid pisksnärtskada WAD I—II
  • Vid neurologiska fynd ska man gå vidare med diagnostiken (bilddiagnostik) för att utesluta allvarliga tecken på skada

Utredning av pisksnärtskada

• Vid WAD I—II rekommenderas ingen rutinmässig röntgenundersökning med mindre än att det rör sig om personer >65 år och personer med skelettsjukdomar.
• Vid symtom och tecken som talar för WAD III—IV behövs bilddiagnostisk undersökning:
  • Svår smärta i nackens mittlinje eller svår ryggsmärta
  • Fokal ömhet över ryggraden
  • Neurologiska fynd som kan härröra från nacken
  • Parestesier i övre extremiteter
  • Eventuella andra symtom som talar för nervskada, fraktur eller luxation
• Röntgen av halskotpelaren kan påvisa frakturer, luxationer och i någon mån svullnader i mjukvävnaden.
• MR-undersökning är aktuellt vid neurologiska fynd som kvarstående armsmärta, neurologiska bortfall eller kliniska tecken på nervrotskompression och ger den bästa översikten över disker och ryggmärg.

Differentialdiagnoser

• Spänningshuvudvärk.
• Nackmyalgi.
• Nackskador WAD IV.
• Dissektion av karotisartär.
• Dislocerad disk.

Behandling av pisksnärtskada

Initialt

• Tidig aktiv mobilisering är en viktig del i behandlingen.
• Det finns indikationer på att användning av halskrage mer än 48 timmar kan förlänga och förstärka symtomen.
• Eventuellt analgetika, exempelvis NSAID kortvarigt i den akuta fasen.
• Muskelavslappnande kan ges i akutfasen i utvalda fall med muskelspasm eller måttlig till svår smärta där NSAID inte har tillräcklig effekt.
• Endast vid fallen där man misstänker en fraktur eller luxation (WAD IV) är immobilisering befogad.
• Patienten bör uppmanas till aktivitet och informeras om att smärtor och stelhet efter en pisksnärtskada ofta varar i flera veckor innan de gradvis försvinner.
• Instruktion om övningar givna av fysioterapeut några dagar efter pisksnärttrauma kan minska risk för långvariga besvär.

Vid långvariga besvär

• Överväg remiss till medicinsk eller neurologisk rehabiliteringsklinik om skadan inte förbättras inom 6 veckor.
• Patienten kan behöva stöd för att återgå till normala aktiviteter och det är viktigt att snabbt skapa kontakt med arbetsplatsen.

Prognos

• Hos >85 % är prognosen god, besvären avtar gradvis och försvinner inom 6 månader.
• Uppskattningsvis 5 % blir arbetsoförmögna.

Källor

• Côté P, Wong JJ, Sutton D, et al. Management of neck pain and associated disorders: A clinical practice guideline from the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Eur Spine J 2016; 25:2000.
• Isaac Z, Kelly HR. Evaluation of the adult patient with neck pain. UpToDate. Last updated Jul 13, 2020.
• Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Distorsion i halskotpelaren (inklusive Whiplash-skada). Socialstyrelsen. Hämtad 2020-09-29