Tarsaltunnelsyndrom

Bakgrund

• Tarsaltunnelsyndrom är en inklämning eller kompression av n tibialis eller dess grenar när den/de passerar genom tarsaltunneln under flexorretinaklet medialt om fotleden.

Epidemiologi

• Tillståndet är väldigt sällsynt.
• Prevalensen är större hos kvinnor än hos män.

Etiologi och patogenes

• Orsakerna kan delas in i:
  • Inre faktorer:
    • Osteofyter
    • Hypertrofiskt retinakel tendinopati
    • Hypertrofi av m extensor hallucis brevis
    • Lipom
    • Ganglioncystor
    • Varicer
    • Pseudoaneurysm
    • Accesorisk m abductor hallucis
      • Vaskulär leiomyom (fibroid tumör):
        Godartad tumör som utgår från glatt muskelvävnad
    • Andra rumsuppfyllande processer
  • Yttre orsaker:
    • Trauma
    • Trånga skor
    • Varisering/valgisering av bakfoten
    • Underbensödem
    • Inflammatoriska sjukdomar:
      • Reumatoid artrit
      • Seronegativ spondylartrit
    • Mukolipidoser:
      • En grupp av ärftliga, metaboliska sjukdomar där ansamling av onormalt stora mängder sura mukopolysackarider, sfingolipider och/eller glykolipider i inälvs- och mesenkymceller sker
    • Diabetes mellitus
    • Ärrvävnad

ICD-10

• G57:Mononeuropati (sjukdom i en enda perifer nerv) i nedre extremitet
  • G57.5 Tarsaltunnelsyndrom

Anamnes

• Vid tarsaltunnelsyndrom är det vanligt att patienten beskriver:
  • Smärta, främst vid hälen och den posteriomediala delen av fotleden:
    • Ibland kan smärtan stråla ut plantart
    • Kan försämras vid aktivitet
    • Vila och högläge av foten kan minska besvären
  • Parestesier
  • Brännande känsla
  • Kramper i foten
  • Ilande smärta
  • Intermittent nedsatt känsel plantart kan förekomma
  • Utstrålning av ovanstående besvär till vaden (valleix fenomen) eller foten
  • Oftast unilateralt

Kliniska fynd

• Palpationsömhet (djupt) över tarsaltunneln.
• Tinels tecken:
  • Perkussion av n tibialis posterior bakom mediala malleolen
  • Ger utstrålande smärta och parestesier
• Dorsalflexion-eversionstest:
  • Samtidig dorsalflexion och eversion av foten i 5–10 sekunder kan reproducera symtomen
• Vid framskridet besvär kan man ibland se:
  • Nedsatt kraft i instrinsic-muskulaturen i foten
• Plattfothet (pes planus)

Utredning av tarsaltunnelsyndrom

• Anamnes och kliniska fynd ger misstanke om tillståndet.
• Bilddiagnostik används för att bekräfta diagnosen och inför vidare planering av behandling.

Differentialdiagnoser

• Plantar fasciitis
• Perifera neuropatier (polyneuropati)
• Stressfraktur i hälen
• Mortons neurom
• Kompartmentssyndrom i underbenet
• Skada på proximala delen av n tibialis
• L3–S1 radikulopati
• Bursit
• Osteomyelit
• Piriformissyndromet
• Giktartrit
• Bencystor
• Atrofi av hälkudde
• Ischemi
• Nervinklämning bakom knäet eller caput fibula
• Läkemedelstoxicitet

Behandling av tarsaltunnelsyndrom

• Icke-operativ behandling:
  • Immobilisering
  • Ortos om det föreligger samtidig plattfothet
• Operation.

Egenbehandling

• Minska tryck på nerven:
  • Skor som inte klämmer
  • Undvika åtsittande kläder/strumpor

Läkemedelsbehandling

• Antiinflammatoriska läkemedel (NSAID).
• Kortisoninjektion.

Annan behandling

• Fysioterapi.

Komplikationer

• Obehandlat kan tillståndet leda till:
  • Nervskada
  • Kronisk smärta i foten
  • Nedsatt känsel
  • Motoriska störningar
  • Intraneural fibros som kan leda till nedsatt kraft och muskelhypotrofi i foten
• Komplikationer efter operation:
  • Fortsatta symtom på grund av ofullständig frigörelse av n tibialis posterior vid operation och lossning av flexorretinaklet
  • Ärrbildning
  • Sårinfektion
  • Neurovaskulär skada till följd av operation (iatrogen skada)

Prognos

• Det finns olika uppgifter om framgång av operation i litteraturen:
  • Rapporterad framgång varierar från 44–96% sannolikt på grund av olika inklusionsparametrar som:
    • Patientgrupp
    • Tid för operation
    • Dekompressionsteknik

Källor

• Ahmad M, Tsang K, Mackenney PJ, Adedapo AO. Tarsal tunnel syndrome: A literature review. Foot Ankle Surg. 2012;18(3):149-152. PMID: 22857954. PubMed
• McSweeney SC, Cichero M. Tarsal tunnel syndrome-A narrative literature review. Foot (Edinb). 2015;25(4):244-250. PMID: 26546070. PubMed
• Doneddu PE, Coraci D, Loreti C, Piccinini G, Padua L. Tarsal tunnel syndrome: still more opinions than evidence. Status of the art. Neurol Sci. 2017;38(10):1735-1739. PMID: 28664501. PubMed