Divertikelsjukdom

Basfakta

Definition

• Divertikulos:
  • Ett tillstånd där divertiklar i form av kolonmukosa hernierar genom muscularis, främst i sigmoideum men också i colon descendens och ibland i högerkolon¹
• Divertikelsjukdom:
  • Divertikelsjukdom betecknar en divertikulos med symtom
  • Bara 10–20 % av dem med divertikulos får någon gång symtom^2-3
• Divertikulit:
  • Akut inflammation i kolondivertiklar med buksmärtor, feber och ändrat avföringsmönster
  • Infektion primärt i vävnad runt divertiklarna^4-5
  • Tillståndet kan leda till perforation, obstruktion, abscessbildning, fistlar och adherenser

Förekomst

• Incidens och prevalens:
• Prevalensen divertikulos var 27 % för alla åldrar och 60–80 % för personer >60 års ålder i en stor nederländsk undersökning⁶
• Divertiklar är asymtomatiska hos 80–90 %²
• Divertikulit utvecklas hos 1–4 % av personer med divertiklar i kolon. Omkring 20 % av dem som fått divertikulit för första gången får recidiv inom 5 år⁷
• Incidens av perforerad divertikelsjukdom är cirka 4/100 000/år⁸

• Ålder:
  • Prevalensen ökar med åldern⁶
• Kön:
  • Det verkar inte vara någon skillnad i prevalens av divertikulos mellan män och kvinnor men symtomgivande sjukdom är vanligare hos kvinnor (1,5:1)^2,6,9

Etiologi och patogenes

Etiologi

• Orsakerna innefattar förändrad motståndskraft i kolonväggen, störd kolonmotilitet, lågt fiberintag och genetiska orsaker.^10-11
• Kolonväggens motståndskraft verkar försvagas med åldern¹²
• Det har ifrågasatts om lågt fiberintag är kopplat till divertikulos, men det tycks vara kopplat till divertikulit.¹³ 

Patologi vid divertikulos

• Kolondivertiklar bildas typiskt i parallella rader mellan taeniae coli som följd av svaghet i muskelväggen på platser där vasa recta penetrerar med sin blodförsörjning till slemhinnan.
• När divertiklar hernierar blir vasa recta liggande exponerat i botten på divertikeln och utsätts för trauma, vilket förklarar att en av de vanligaste orsakerna till nedre gastrointestinal blödning är divertikelsjukdom.¹⁴
• Divertiklarna varierar i antal från enstaka till multipla (divertikulos):
  • De är typiskt 5–10 mm i diameter, men kan bli större än 2 cm
  • Det består av mukosa täckt av peritoneum
• Divertiklar är vanligast i sigmoideum och i colon descendens (90 %), men är sällsynt på höger sida (15 %) – gäller i Europa och USA, motsatt i Asien² och bland patienter under 60 år.^15-16
• Vanligen asymtomatiskt, okänt varför några får symtom. Vid divertikulit kan symtomen presentera sig med infektion, obstruktion eller perforation.
• Blödningar:
  • Förekommer vanligtvis utan att det föreligger divertikulit och är oftast lokaliserat till divertiklar i kolon sigmoideum^14-15
  • Är som regel självbegränsande¹⁶
  • Hos personer >65 år kan divertikelblödning medföra allvarlig sjukdom¹⁷

Patologi vid divertikulit

• Divertikulit antas uppstå som ett resultat av en mikro- eller makroperforation av en divertikel, något som kan beror på erosion av luminalväggen på grund av ökat intraluminalt tryck eller fekalier som blockerar divertikelhalsen.
• Efter en mikroperforation begränsas vanligtvis infektionen till perikoliskt fett, mesenterium eller intilliggande organ, och det uppstår en lokaliserad flegmone.⁴
• Vid makroperforation är infektionen mindre avgränsad och peritonit eller perikolisk abscess kan uppstå. Om den septiska processen eroderar intilliggande strukturer kan det medföra fistelbildning.
• Vissa divertikuliter anses bero på en inflammatorisk process och inte nödvändigtvis infektion.¹⁸ 

Predisponerande faktorer

• Hög ålder:¹³
  • Efter menopaus har kvinnor högre risk än jämnåriga män att drabbas av divertikulit
• Levnadsvanor:¹³
  • Fetma, västerländsk kost (lågt intag av kostfiber och högt intag av rött kött), fysisk inaktivitet och rökning ökar risken för divertikulit
• Regelbunden användning av NSAID eller immunosuppression ökar risken för divertikulit.¹³

ICD-10

• K57 Divertikel (fickbildning) i tarmen
  • K570 Divertikel i tunntarmen med perforation och abscess
  • K571 Divertikel i tunntarmen utan perforation eller abscess
  • K572 Divertikel i tjocktarmen med perforation och abscess
  • K573 Divertikel i tjocktarmen utan perforation eller abscess
  • K574 Divertikel i både tunntarmen och tjocktarmen med perforation och abscess
  • K575 Divertikel i både tunntarmen och tjocktarmen utan perforation eller abscess
  • K578 Divertikel i tarmen, icke specificerad lokalisation, med perforation och abscess
  • K579 Divertikel i tarmen, icke specificerad lokalisation, utan perforation eller abscess

ICD-10 Primärvård

• K578 Divertikelsjukdom i tarmen med peritonit
• K579P Divertikelsjukdom i tarmen UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typiska röntgenfynd eller koloskopifynd med påvisning av divertiklar, vanligast i sigmoideum (95 %).
• Vid divertikulit föreligger en inflammatorisk sjukdomsbild med ömhet i bukens nedre del, vanligen till vänster, samt stegrade inflammationsparametrar (CRP, LPK) och feber.

Differentialdiagnoser

• IBS
• Koloncancer
• Appendicit
• Inflammatorisk tarmsjukdom Crohns sjukdom och ulcerös kolit
• Urinvägsinfektion
• Appendicit
• Tarmvred
• Tarmischemi
• Enterit
• Uretärsten
• Gynekologiska orsaker:
  • Ovarialcysta med komplikation
  • Salpingit
  • Endometrit
  • Endometrios

Anamnes

Divertikelsjukdom

• Ändrade avföringsvanor, vänstersidiga koliksmärtor som lindras vid defekation och gasbildning.
• Många känner att symtomen utlöses av måltid och lindras genom gasavgång eller tarmtömning.
• Vid ändrade avföringsvanor är förstoppning vanligare än diarré.
• Det är ofta oklart om symtomen beror på divertiklar eller om patienten har IBS och det är en kraftig överlappning mellan divertikulos och IBS.

Divertikulit

• Är den vanligaste komplikationen till divertikelsjukdom och drabbar 1–4 % av dem med divertiklar.⁷
• Klinisk inledning:
  • Okomplicerad divertikulit – vanligast
  • Komplicerad divertikulit: abscesser, fistlar, perforation eller obstruktion
• Akut sjukdomsbild med ihållande smärtor i bukens vänstra, nedre del, feber, ändrade avföringsvanor, eventuellt illamående¹⁹
• Smärtorna kan vara intermittenta eller konstanta.
• Vissa klagar över frekventa och smärtsamma blåstömningar som följd av blåsirritation från närliggande inflammerad kolon.
• Efter en akut divertikulit upplever mer än en tredjedel kvarstående symtom oberoende av om de enbart observerades eller om de fick antibiotika.²⁰

Blödning

• Börjar oftast plötsligt utan föregående symtom.²¹
• Avföringen kan variera i färgen från ljust röd till mörkt brun.²²

Fistelbildning

• Pneumaturi hos patienter med upprepade urinvägsinfektioner talar för kolovesikal fistel.
• Gas eller avföring via vagina kan vara ett tecken på kolovaginal fistel, som framförallt förekommer hos tidigare hysterektomerade kvinnor.^23-24

Kliniska fynd

Divertikelsjukdom

• Som regel finns inga onormala fynd, men ömhet i vänster fossa iliaca kan förekomma.

Divertikulit

• Lokal ömhet i vänster fossa iliaca, muskelförsvar
• Feber:
  • Feber finns dock inte alltid vid sepsis eller behandling glukokortikoider
• Ömhet vid rektalpalpation
• Det kan finnas lokala eller generella peritonitfynd ("vänstersidig appendicit"):
• • Sparsamma eller avsaknad av tarmljud, tryck- och släppömhet
  • Eventuellt palpabel utfyllnad
• Komplicerad divertikulit:
• Allmänpåverkan, feber >39 grader, uttalad eller generell ömhet i buken samt höga infektionsparametrar (tresiffriga CRP-värden) inger misstanke om komplicerad divertikulit
• Tidigt i sjukdomsförloppet kan det vara omöjligt att säkerställa om komplicerad divertikulit föreligger utan bilddiagnostisk undersökning

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Divertikelsjukdom:
  • Symtomfria divertiklar kan ge ockult blödning, men andra blödningskällor måste då uteslutas, se även Kolorektalcancer
  • Inga laboratorieprover ger diagnostiska fynd
  • Rektoskopi kan utesluta annan orsak till blödning i rektum
• Divertikulit:
  • Ger som regel förhöjd CRP, SR och LPK – men normal LPK och normal CRP utesluter inte diagnosen
  • Hb och urinsticka
  • Eventuellt u-hCG

Andra undersökningar på sjukhus

• Elektrolyter, kreatinin, eventuellt blodgruppering.

Divertikelsjukdom

• DT-kolon:
  • Rekommenderas vid utredning av divertikulos och divertikulit – efter akut fas²⁵
  • Differentialdiagnostik gentemot underliggande cancer är svår¹⁹
• Koloskopi:
  • Koloskopi ger möjlighet till säker diagnostik och vävnadsprov
• DT-buk/ DT-buköversikt:
  • Divertikulit – vid akut diagnostik
  • Fastställer diagnos och eventuell förekomst av komplikation (perforation, abscess), samt utesluter annan orsak

När remittera?

• Utredning, information och behandling av divertikelsjukdom utförs i primärvård.
• Okomplicerad divertikulit hos patient med känd divertikelsjukdom:
  • Kan vårdas i hemmet om komplicerande komorbiditet saknas och om patienten känner sig trygg med upplägget
  • Dessa patienter behöver i regel inte behandling med antibiotika
  • Ge patienten information så att hen själv kan tolka symtom som ska föranleda ny kontakt för bedömning
  • Symtomlindring kan ske genom intag av flyt- eller skonkost
• Immunosupprimerade patienter, till exempel transplanterade, hivinfekterade och patienter med långtidsbehandling med höga kortisondoser, bör remitteras för bedömning oavsett svårighetsgrad av divertikulitskovet.
• Komplicerad divertikulit:
  • Komplicerad divertikulit kräver sjukhusinläggning
  • Kirurgisk bedömning krävs när tillståndet inte svarar på läkemedel, eller vid upprepade anfall, vid abscess- eller fistelbildning, obstruktion eller tarmperforation,¹, som dock är mycket sällsynt,²⁶ eller när det råder osäkerhet om diagnosen

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Divertikulos:
  • Information om tillståndet
• Divertikelsjukdom:
  • Minska symtom och komplikationer 
• Divertikelblödning:
  • Stoppa blödningen och förhindra cirkulatorisk kollaps
• Divertikulit:
  • Sanera infektion och förhindra komplikationer

Behandlingen i korthet

Divertikelsjukdom

• Informera om att tillståndet är vanligt och oftast ofarligt.

Divertikulit

• Omfattningen av inflammation och infektion samt patientens underliggande hälsotillstånd är avgörande för behandlingen.
• Utanför sjukhus:
  • Vila, eventuellt sängläge några dagar
  • Skonkost/flytande föda
  • Symtomförbättring bör vara tydlig inom loppet av 2–3 dagar och kostintaget kan då utvidgas:
    • Uppföljning rekommenderas inom 2–3 dagar²⁷
  • Konservativ behandling av okomplicerad divertikulit ger tillbakagång av symtomen hos 70–100 % av patienterna²⁸
  • Vid okomplicerad divertikult behövs oftast inte antibiotika^29-30, men vid utebliven förbättring kan antibiotika övervägas:²⁷
    • Trimetoprim/sulfa och metronidazol i en vecka (vid allergi ges ciprofloxacin och metronidazol i en vecka)
• På sjukhus:
  • Bara intag av flytande klar föda eller intravenös vätska/näring
  • Intravenös antibiotika vid tecken på komplikation, vid immunosuppression eller uttalad komorbiditet
  • Förbättring förväntas inom 2–4 dagar varpå kosthållningen kan utvidgas
  • Fortsätter förbättringen kan patienten skrivas ut 
  • I vissa fall behövs kirurgi

Divertikelblödning

• Beror på blödningens omfattning och komorbiditet.
• Vätske- och blodtillförsel, syrgas.

Egenbehandling

Divertikelsjukdom

• Rekommendationer om regelbundna måltider och fiberrik kost (grovt vetekli 12–20 g/dag), även om det inte finns någon dokumentation med hög evidens om effekterna av ett sådant upplägg.^1,18,31
• Bulkmedel för personer med förstoppning:
  • Ispaghulaskal, sterkuliagummi: Gradvis upptrappning och 2–3 doser per dag
• Det har ifrågasatts om lågt fiberintag är kopplat till divertikulos, men det tycks vara kopplat till divertikulit.¹³

Läkemedelsbehandling

Divertikelsjukdom

• Läkemedel ges endast undantagsvis, om egenbehandling inte räcker.
• NSAID-preparat och perforationsrisk:
  • Användning av NSAID-preparat är en viktig riskfaktor för perforation, men svarar bara för 20 % av perforationerna³²
• Intag av steroider, även inhalationssteroider ökar risken för divertikelsjukdom som kräver sjukhusinläggning.³³

Divertikulit – behandling utanför sjukhus

• Antibiotika:
  • Vid okomplicerad divertikult behövs oftast inte antibiotika:^29-30
    • Vid uppföljning under 24 månader efter okomplicerad diverikulit ses ingen ökning av komplikationer om antibiotika inte ges³⁴
• • Om utebliven förbättring efter 2–3 dagar kan peroral antibiotika övervägas:
    • Trimetoprim–sulfametoxazol i kombination med metronidazol i 7–10 dagar (vid allergi ges ciprofloxacin och metronidazol i en vecka)²⁷
    • Man bör undvika att använda kinolon- eller cefalosporinpreparat på grund av risken för resistensutveckling
• Analgetika:
  • Tillägg av analgetika kan vara aktuellt (paracetamol 1 g x 3–4)
  • Morfin bör om möjligt undvikas eftersom det kan öka trycket i kolon³⁵
• Förlopp:
  • Förbättring är att förvänta inom 2–3 dagar

Divertikulit – behandling på sjukhus

• Inläggning:
  • Vid allvarlig sjukdom
  • Vid ökande smärtor, feber eller svårigheter att dricka
  • Betydande komorbiditet
• Antibiotika:
  • Ges vid komplikationer såsom perforation eller abscess samt till immunosupprimerade patienter eller betydande komorbiditet
  • Om intravenös antibiotika behövs, kan piperacillin/tazobactam, alternativt cefotaxim i kombination med metronidazol ges
  • Vid övergång sedan till peroral behandling kan trimetoprim/sulfametoxazol i kombination med metronidazol, alternativt amoxicillin/klavulansyra och metronidazol ges
  • Total behandlingstid  7–10 dagar
• Tarmvila:
  • Intravenös tillförsel av vätska och nutrition
  • Nasogastrisk sond behövs inte om det inte föreligger ileus
• Förlopp:
  • Förbättring förväntas inom 2–3 dagar

Kirurgi

• Bara aktuellt vid allvarliga komplikationer. 
• Vid recidiverande divertikuliter kan det vara aktuellt att göra resektion av det berörda kolonavsnittet.
• Akutoperation:
  • Vid försämring eller vid generell peritonit kan det göras resektion med anastomos eller sigmoideostomi
  • Flera studier har visat att laparoskopiskt lavage och dränage är säkert vid perforerad divertikulit utan fekal kontamination^36-37
• Elektiv operation:
  • Vid recidiverande divertikulit, stenos eller fistelbildning kan resektion med anastomos, eller sigmoideostomi om det föreligger kontraindikationer mot anastomos bli aktuellt:
  • Indikationen för kirurgi måste vägas mot patientens allmäntillstånd
  • Vid okomplicerad divertikelsjukdom i sigmoideum är laparoskopisk behandling ett säkert alternativ till öppen kirurgi³⁸

Komplicerad divertikulit

• Abscess:
  • Ofta öm utfyllnad, ihållande feber trots adekvat antibiotikabehandling
  • DT är den bästa diagnosmetoden för att påvisa tillståndet
  • Små perikoliska abscesser kan vanligtvis behandlas konservativt med antibiotika och tarmvila³⁹
  • Om kirurgi krävs görs vanligen resektion och anastomos, företrädesvis i lugnt skede
  • Dränage vid svåra abscesser, eventuellt utfört perkutant under DT-vägledning
• Fistlar:
  • Oftast kolovesikal:
    • Pneumaturi och fekaluri kan föreligga
    • Cystoskopi, cystografi, kontraströntgen eller undersökning med metylenblått kan avslöja fistelgången
    • Koloskopi obligat för att utesluta malign genes
    • Operativ resektion av afficierat kolonsegment och stängning av fisteln kan utföras hos de flesta
  • Kolovaginala fistlar är näst vanligast:
    • Avgång av avföring och flatulens via vagina är patognomt
    • Behandlingen är kirurgisk med resektion av den sjuka kolondelen och reparation av de förstörda organen
  • Koloenteriska, kolouterin och kolokutana fistlar är mycket mer sällsynt
• Obstruktion:
  • I samband med en episod av akut divertikulit kan en kolonobstruktion uppstå till följd av perikolisk inflammation eller kompression från abscess
  • Obstruktion kan också uppstå i tunntarmen genom att en slinga av tarmen involveras i den inflammatoriska massan
  • Obstruktionen går som regel tillbaka med effektiv behandling, om inte detta sker krävs kirurgi
  • Upprepade episoder av divertikulit, ibland subkliniskt, kan leda till progressiv fibros och strikturer i kolonväggen – något som predisponerar för obstruktion
• Perforation:⁴⁰
  • Primär resektion är den bästa metoden

Blödning 

• Anges vara orsak till cirka 40 % av perioder med nedre gastrointestinal blödning och är den vanligaste orsaken bland äldre personer.²⁵
• Allvarlig blödning kan uppstå hos 3–5 % av patienter med divertikulos.⁴¹
• Ofta plötslig, smärtfri start. Patienten kan utveckla lindriga smärtor i nedre delen av buken eller stark trängning till tarmtömning med tömning av stora mängder (arteriellt) blod eller koagler.
• Blödningen upphör spontant hos de flesta, men kommer tillbaka hos en del.
• Endoskopisk behandling med blodstillning, exempelvis med elektrokoagulering, kan bli aktuellt liksom endovaskulär intervention.⁴²
• Kirurgiskt intervention är sällan nödvändigt.⁴³

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Divertikulos förblir asymtomatiskt hos 80–90 %.
• Bland de övriga kan en av fyra få komplikationer.
• Vid behandling av divertikulit utan antibiotika ses oftast en förbättring inom 2–3 dagar.
• Efter akut divertikulit upplever en tredjedel av patienterna kvarstående symtom.²⁰

Komplikationer

• Akut divertikulit:
  • De flesta komplikationer verkar uppstå i samband med den första episoden med divertikulit⁴⁴
• Abscessbildning:
  • Peridivertikulära, ibland som pyogena leverabscesser
  • Kan medföra fistelbildning
• Blödning:
  • Är en vanlig orsak till större nedre gastrointestinal blödning
  • Det är som regel en arteriell blödning
  • Kan hos 10–20 % vara första tecknet på divertikelsjukdom¹
• Perforation:
  • Är sällsynt, men har hög mortalitet
  • Förknippas särskilt med användning av NSAID-preparat eller glukokortikoid⁴⁵
• Fistelbildning.
• Obstruktion:
  • Som följd av strikturbildning i kolon, men är ovanligt 
  • Är som regel självbegränsande och svarar på konservativ behandling
• Sepsis.

Prognos

• Fler än 95 % av dem som har symtomatisk, okomplicerad divertikelsjukdom beskriver sina symtom som obefintliga, eller lindriga och att tillståndet inte påverkar deras dagliga aktiviteter efter 5 år.⁴⁶

Divertikulit

• Efter genomgången divertikulit klagar 2/3 över återkommande smärtor i nedre delen av buken.⁴⁷
• Recidiverande divertikulit:
  • Efter tillfrisknande från en initial episod med divertikulit är risken för recidivbesvär 7–45 %^28,44
  • När man har återhämtat sig efter en akut divertikulit är den årliga recidivrisken cirka 2 %⁴⁸
  • Efter recidiv är risken för en tredje episod högre än 50 % och senare anfall har lägre sannolikhet för att svara på medicinsk behandling och har högre mortalitet⁴⁷
• Komplikationer till divertikelsjukdom – perforation, obstruktion, blödning och fistelbildning – finns hos 5 % av dem med divertiklar efter 10–30 års uppföljningstid.⁴⁹

Uppföljning

Plan

• Vid okomplicerad divertikulit som sköts polikliniskt bör patienten följas upp efter 2–3 dagar.²⁷
• Hos patient med komplicerad divertikulit och hos patienter med förstagångsinsjuknande i okomplicerad divertikulit som är äldre än 50 år och där symtomen inte gått tillbaka inom 4 veckor eller vid alarmsymtom (blödningsanemi, blod i avföringen, tilltagande förstoppning, buksvullnad) bör också koloskopi göras efter cirka 6 veckor för att utesluta koloncancer.^50-52

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Divertikelsjukdom