Gallstenssjukdom och akut kolangit

Basfakta

Definition

• Ett annat namn för gallstenssjukdom är kolelitiasis.
• Det är en sjukdom i gallvägarna som beror på gallsten i gallblåsan eller i de djupa gallgångarna, duktus koledokus och gallgångarna från levern:^1-2
  • Sten i gallblåsan (kolecystolitiasis)
  • Sten i de djupa gallgångarna (koledokolitiasis)
• Tillståndet kan kompliceras med inflammationer samt ocklusion av gallgången och pankreasgången:
  • Relaterade tillstånd är kolangit, kolecystit och pankreatit
• Kolangit är en bakteriell infektion i gallgångarna som kan ge lindrig till allvarlig sjukdomsbild.

Förekomst

• Många personer med gallstenar har inga symtom och får inte några symtom. Enbart 20 % har symtomgivande sjukdom.³
• Incidensen:
  • En studie på personer över 35 år visar en årlig incidens på 1,39 per 100 personår⁴
  • Ökad prevalens av övervikt bidrar till ökad incidens
  • Enbart 10–20 % av patienter som inte har symtom får symtom inom loppet av 5 till 20 år (cirka 2 % per år)^5-6
  • Hos >10 % av alla patienter hittas en sten i de djupa gallgångarna vid förberedelse till operation eller vid akut operation på grund av kolecystit¹
• Prevalens:
  • Ökar med åldern från cirka 5 % bland 20–30-åringar till cirka 40 % bland 60–70-åringar³
  • Det finns betydande geografiska skillnader med högst prevalens i Amerika (20–40 %), följt av Europa (10–12 %) och Asien och Afrika (3–5 %)⁷
  • Diagnosen är ovanlig hos barn. Gallsten påvisas oftare nu än förr i tiden, vilket främst beror på den ökade användningen av ultraljudsundersökning av buken
• Kön:
  • Gallsten förekommer tre gånger så ofta bland kvinnor som bland män^3,8
• Sjukhusinläggningar:
  • Varje år utförs cirka 13 000 operationer på grund av gallsten eller kolecystit¹

Etiologi och patogenes

• Gallstenar bildas genom utfällning av kristaller på grund av övermättad galla. Gallstenar delas in i kolesterolstenar (vanligast) och pigmentstenar som består av kalcium och/eller bilirubin.
• Översaturation med kolesterol beror först och främst på att levern utsöndrar en ökad mängd kolesterol:
  • Förekommer vid graviditet och intag av fet mat. 
• Nedsatt kontraktilitet i gallblåsan gör att kristallerna klumpar ihop sig och bildar större gallstenar.
• Symtom uppstår när stenen blockerar utloppet från gallblåsan,  gallgångarna och/eller ampullen.
• Stenar med diameter <3–4 mm brukar passera utan att fastna. 

Akut kolangit

• Oftast uppåtstigande infektion från tarmen till följd av en obstruktion i gallgångarna:
  • Förutsätter antingen obstruktion av de djupa gallgångarna, ductus choledochus, (gallsten, neoplasm, pankreatit, striktur, främmande kropp, endoprotes) eller defekt sfinkterfunktion, inklusive postoperativa förändringar.
• Bakterier som misstänks utlösa infektionen är E. coli, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides fragilis eller Clostridium perfringens:
  • Aerob och anaerob infektion förekommer ofta samtidigt och antibiotikabehandlingen bör täcka båda

Predisponerande faktorer

Gallstenssjukdom

• Om man bortser från graviditeter liknar riskmönstret det som ses för hjärt-kärlsjukdomar och diabetes typ 2, det vill säga att det finns ett samband med det metabola syndromet.⁷
• Fetma – i en studie var den relativa risken 3,7⁹
• Familjeanamnesen – relativ risk 2,2⁹
• Kraftig viktminskning, mer än 1,5 kg per vecka¹⁰
• Graviditet:
  • Ökad incidens under graviditet
  • Ökad risk med ökande antal graviditeter
• Kolestas.
• Hemolys.
• Diabetes mellitus.
• Gallsyramalabsorption (ileumresektion, levercirros, kolestyraminbehandling).
• Ökat serumkolesterol eller ökat LDL, men sambandet är komplicerat och inte helt utrett.^4,7
• Östrogenbehandling hos postmenopausala kvinnor.¹¹
• En studie visade minskad förekomst vid konsumtion av alkohol varje vecka jämfört med lägre konsumtion eller nykterhet.⁴

Utlösande faktorer

• Läkemedel: 
  • Kodein
• Intag av viss mat:
  • Stora måltider
  • Intag av fett, ägg
  • Äpplen, gurka?
• Psykisk stress?

Kolangit 

• Kan uppstå spontant på grund av gallstenar, benigna strikturer i gallgångarna och malignitet, men kan också uppstå efter ERCP eller andra ingrepp som kan skada gallgångarna. Sällsynta orsaker är parasitära infektioner och inflammation sekundärt till pankreatit. 

ICD-10

• K80 Gallstenssjukdom (cholelithiasis):
  • K80.0 Gallsten med akut kolecystit
  • K80.1 Gallsten med annan kolecystit
  • K80.2 Gallsten utan kolecystit
  • K80.3 Koledokussten med kolangit
  • K80.4 Koledokussten med kolecystit
  • K80.5 Koledokussten utan kolangit eller kolecystit
  • K80.8 Annan specificerad gallstenssjukdom
• K83 Kolangit

ICD-10 Primärvård

• K80 Gallstenssjukdom
• K83 Andra sjukdomar i gallvägarna

Diagnos

Diagnoskriterier

• Gallstenssjukdom:
  • Diagnosen ställs med hjälp av typiska kliniska symtom och ultraljudsundersökning
• Akut kolangit:¹²
  • Tecken på systemisk inflammation:
    • Feber >38^oC eller frysningar
    • Förhöjda (eller låga) leukocyter och/eller förhöjt CRP
  • Kolestas:
    • Ikterus
    • Patologiska leverprover (>1,5 x övre normalvärdet)
  • Positiva fynd vid bilddiagnostik:
    • Vidgade gallgångar
    • Tecken på genes på bilddiagnostik (striktur, stent, sten)
  • Misstänkt diagnos vid åtminstone tecken på systemisk inflammation och kolestas eller positiva fynd vid bilddiagnostik
  • Definitiv diagnos vid tecken på systemisk inflammation, kolestas och positiva fynd vid bilddiagnostik

Differentialdiagnoser

• Irritabel tarm, IBS
• Njursten
• Hjärtinfarkt eller angina pectoris
• Akut pankreatit 
• Ulcussjukdom (ofta lindring av mat)
• Akut hepatit, A eller B
• Akut porfyri
• Kolecystit (differentialdiagnos till särskilt kolangit):
  • Patienten är subfebril, har ont och är öm under höger revbensbåge samt har ofta samtidigt illamående och kräkningar

Anamnes

• Sambandet mellan så kallade typiska gallstenssmärtor och påvisning av sten i gallblåsan vid ultraljudsundersökning är svagt.
• Misstanken om gallstenar förstärks vid riskfaktorer som kvinnligt kön, fetma, ärftlighet, läkemedel som predisponerar för gallstenar, sjukdomar i terminala ileum, graviditet och/eller diabetes.¹³

Symtomatiska gallstenar

• Allmänt:
  • Relation till matintag
  • Tidigare gallstenssjukdom – tillståndet är ofta recidiverande
• Smärtor:
  • Akuta smärtor i övre höger del av buken (gallblåseområdet) som eventuellt strålar ut till ryggen och höger skuldra
  • Patienter kan ha svårt att ligga still på grund av smärtorna
  • Smärtorna uppträder oftast på natten. De kommer ofta efter måltid – inte bara efter feta måltider – och anfallet varar ofta en eller flera timmar, upp till 24 timmar¹⁴
  • Anfallens intensitet varierar från milda till kraftiga och det förekommer ofta även illamående och kräkningar
  • Smärtorna är vanligtvis konstanta, intensiva och molande. I vissa fall avtar smärtorna gradvis för att sedan bli kraftigare igen. Ren koliksmärta är ovanligt. 
  • Smärtorna försämras inte av rörelse och/eller defekation
  • Patienter upplever ofta ingen sjukdomskänsla och feber brukar inte förekomma
• Andra symtom:
  • Vid ocklusion av gallvägarna mellan lever och tunntarmen utvecklas efter hand ikterus och patienten berättar ofta om avfärgad avföring och mörk urin
• Tidsförlopp:
  • Ofta besvär i minst 30 minuter med maximal smärta inom en timme
  • Avtagande smärtor därefter
  • Anfall som varar i >6 timmar tyder på en komplikation, oftast akut kolecystit

Komplicerad gallstenssjukdom

• Föreligger när patienten får kolecystit, koledokolitiasis eller gallstensutlöst pankreatit.
• Se även: Akut kolecystit.

Kolangit

• Predisponerande faktorer?
• Se diagnoskriterier för kolangit. 

Kliniska fynd

Asymtomatisk gallstenssjukdom

• I den asymtomatiska fasen finns det inga typiska fynd.

Symtomatisk gallstenssjukdom

• I vanliga fall ingen feber och patienten är inte påverkad förutom av smärtorna:
  • Ibland behöver patienten smärtlindras innan bukstatus kan genomföras
• Under kraftiga gallstensanfall är patienten orolig, har svårt att vara still och ligger och vrider sig.
• Vid palpation är patienten öm i den övre delen, främst under höger revbensbåge:
  • Övriga delar av buken är ofta mjuk och oöm
• Vid sten i de djupa gallgångarna (koledokolitiasis) kan ikterus utvecklas.

Kolangit

• Se diagnoskriterier för kolangit. 

Kompletterande undersökningar i primärvården 

Provtagning

• Basal provtagning består av blodstatus (Hb, leukocyter), SR, CRP, bilirubin, ALP, ALAT, GT, amylas/lipas och kreatinin:
  • Enbart sten i gallblåsan eller ductus cysticus ger i regel inga avvikelser vid provtagning
  • Vid gallstas är ofta enbart ALAT förhöjt, med stegrat ALP och bilirubin efterhand
  • Vid kolecystit och kolangit kan SR, CRP och leukocyter vara förhöjda

Andra undersökningar

Blodprover på sjukhus

• Vid infektionsbild bör blododlingar tas, eventuellt blodgaser.
• Eventuellt preoperativ kirurgisk status och blodgruppsbestämning.

Bilddiagnostik

• Ultraljud rekommenderas i första hand:
  • Ultraljud är den säkraste, minst smärtsamma och mest kostnadseffektiva undersökningen med en sensitivitet på 84 % och specificitet på 99%^15-16
  • Tillåter samtidig undersökning av andra organ
  • Vid kolangit kan man se dilaterade gallvägar, tumor pancreatis och i sällsynta fall gallvägskonkrement
  • Kan också påvisa kolangit
• Övriga:
  • Endoskopiskt ultraljud har hög sensitivitet och specificitet och är ofarligt och kan övervägas i samband med endoskopi
  • ERCP:
    • Särskilt aktuellt som preoperativ undersökning
    • Vid kolangit används ERCP för omedelbar dränering av gallvägarna beroende på den kliniska bilden
    • Undersökningen kan utvidgas med terapeutisk endoskopisk sfinkterotomi¹⁷
  • MRCP, kolangiopankreatikografi med MR, eller ERC, endoskopisk retrograd kolangiografi:
    • Kan vara aktuellt vid negativt ultraljud och om man har stark klinisk och biokemisk misstanke om koledokolitiasis
    • MRCP har en sensitivitet på 92 % och specificitet på 97 %
    • MRCP är en specialundersökning som ofta ger en bra bild av gallträdet:
      • Stenar i gallblåsan och gallgångarna samt obstruktion och dilatation av gallgångssystemet återges med hög specificitet
      • Diagnostisk ERCP kan för många patienter ersättas med MRCP¹⁸
      • ERCP kan reserveras för terapeutiska ingrepp, vilket är särskilt aktuellt vid till exempel kolangit och fall med oklar överensstämmelse mellan kliniska fynd och MRCP
  • DT?
    • Har liten plats vid diagnostisering av gallstenssjukdom eftersom de flesta stenar inte är röntgentäta
    • Kan ibland användas om det finns differentialdiagnostiska svårigheter, till exempel vid möjlig njursten

Peroperativ diagnostik av sten i ductus choledochus¹

• Ultraljud kan inte alltid upptäcka stenar i de djupa gallgångarna.
• Intraoperativ kolangiografi används för intraoperativ diagnostik av sten i de djupa gallgångarna (ductus choledochus) samt kartläggning av gallgångarna.
• I drygt 10 % av fallen hittas stenar i de djupa gallgångarna.

Kolecystit/kolangit, på sjukhus

• Diagnostiska undersökningar:
• Bakteriologisk undersökning av gallan, eventuellt blododlingar

När remittera?

Till akutsjukhus

• Kolecystit:
  • Smärtor och samtidig feber, eller smärtor som pågår >24 timmar indikerar kolecystit
• Akut pankreatit (amylasstegring).
• Misstanke om kolangit.
• Ikterus eller misstanke om sten i ductus choledochus.
• Okontrollerbara smärtor eller svårigheter att få i sig föda.

Till kirurgmottagning

• Vid symtomatisk gallstenssjukdom.  

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Förebygga och behandla anfall.
• Förebygga komplikationer.

Behandlingen i korthet

Gallstenssjukdom

• Asymtomatiska gallstenar:
  • Ingen behandling
• Anfallsbehandling:
  • De flesta anfall kan behandlas hemma med läkemedel som lindrar smärtan och illamåendet
  • Smärtor som pågår >24 timmar, eller som åtföljs av feber, indikerar inflammation i gallblåsan vilket oftast kräver sjukhusvård
• Recidiverande besvär:
  • Laparoskopisk behandling rekommenderas i första hand
  • Kolecystolitiasis och koledokolitiasis kräver andra åtgärder
  • Gravida kvinnor med gallsten rekommenderas konservativ behandling på grund av att tillståndet, i de flesta fall, läker av sig själv efter genomgången graviditet
• Många patienter genomgår kolecystektomi utan att besvären kommer från gallvägarna. Utmaningen för vården är att urskilja patienter som har en annan genes till besvären. 

Kolangit

• Antibiotika och chockbehandling, eventuellt avlägsna obstruktion/hinder. 

Egenbehandling

Förebygga gallstensanfall

• Fettsnål kost, men det finns inga säkra belägg för att detta minskar benägenheten för gallstensanfall.
• Undvika stora måltider, de utlöser lätt anfall.
• Motion kan möjligen minska risken för gallstenssjukdom.¹⁹

Läkemedelsbehandling

Gallstensanfall, symtomatisk behandling

• Kan behandlas med NSAID (förstahandsval) eller opiatanalgetika, eventuellt med tilläggsläkemedel som lindrar illamående.
• NSAID:
  • Till exempel diklofenak 50–75 mg intramuskulärt
  • Alternativ med suppositorium diklofenak 50 mg 1 x 1–3 vid lindrigare anfall
• Opiater:
  • Oxykontin 5–7,5 mg subkutant eller intravenöst
  • Morfin kan ge gallgångsspasmer, men i praktiken är det ett ovanligt problem¹⁴
• Vid illamående:
  • Metoklopramid 2 mL intramuskulärt, eventuellt 20 mg rektalt

Kolangit

• Antibiotika intravenöst eller peroralt:
  • Piperacillin/tazobactam, metronidazol + ciprofloxacin alternativt cefotaxim intravenöst
  • Amoxicillin/klavulansyra peroralt
• Intravenös vätska.

Upplösning av gallsten?

• Ursodeoxicholsyra för att lösa upp gallstenar kan ges peroralt^20-22
• Kan ha effekt vid röntgennegativa kolesterolgallstenar med normal gallblåsefunktion
• Färre än 10 % har gallstenar som passar för sådan behandling, eftersom de flesta gallstenar har blandad sammansättning.
• Behandlingen bör pågå >6 månader och färre än 50 % förbättras
• Behandlingen kan vara aktuell bland patienter med:
  • Små gallstenar (<1 cm)
  • Lindriga symtom och okomplicerad gallstenssjukdom
  • Öppen ductus cysticus
  • Minimal stenförkalkning och hög kolesterkoncentration i stenen (kan påvisas med DT utan kontrast)

Kirurgi

Sammanfattning

• Asymtomatisk gallstenssjukom:
  • Det saknas stöd för att kolecystektomi vid asymtomatisk gallsten är till nytta för patienten²³
• Vid symtomgivande gallstenar i gallblåsa och/eller ductus cysticus:
  • Observation eller kolecystektomi
  • Det har i jämförande studier visats att uppemot hälften av patienter med akuta gallstensbesvär som randomiserats till expektans ej behövt opereras²⁴
• Vid stenar i ductus hepatic-choledochus (djupa gallgångarna) görs i regel ERCP eller transcystisk operation:
  • Kan ge gallstas och kolangit om de inte tas bort
  • Laparoskopi med koledokolitotomi har likvärdig resultat avseende stenfrihet men har något högre risk för komplikationer
  • Vid samtidig pankreatit rekommenderas tidig åtgärd

Metod

• Se även video från Universitetssjukhuset Örebro.
• Kolecystektomi utförs idag nästan uteslutande med laparoskopisk teknik:
  • Jämfört med öppen kirurgi ger laparoskopisk teknik kortare sjukhusvistelse och kortare återhämtningstid. Bägge metoderna är i stort sett likvärdiga med avseende på behandlingsresultat och komplikationer²⁵
  • Vid laparoskopisk kolecystektomi förekommer konverteringar till öppen kirurgi i undantagsfall²⁶
• Stenar i ductus choledochus kan tas bort genom ERCP med papillotomi. Mortalitetsrisken är mycket liten, men ökar med åldern och multisjuklighet.

Kirurgi vid kolangit

• Vid svår sepsis och utebliven effekt av antibiotika görs kolecystektomi. 
• Vid hinder bör ERCP, eventuellt med sfinkterotomi och sanering av gallvägar eller inläggning av endoprotes göras.
• PTC (perkutan transhepatisk cholangiografi) kan vara aktuellt som alternativ till kirurgisk behandling.
• Eventuellt akut operation med koledokolitotomi, eventuellt med avlastning.

Förebyggande åtgärder

Förebygga gallsten

• Se också predisponerande faktorer.
• Fetma/kaloriintag:
  • Kraftigt överviktiga kvinnor har upp till sex gånger större risk för att utveckla symtomatiska stenar
  • Övervikt i barndomen (före 18 års ålder) fördubblar risken för att få gallsten
  • Högt energiintag (oberoende av övervikt) fördubblar risken för att utveckla gallsten
• Långtidsbehandling med statiner (för annan indikation) har ett samband med minskad risk för gallsten och kolecystektomi.²⁷

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

Gallstenssjukdom

• Asymtomatiska gallstenar är vanligt och påvisas av en slump. Inom 17 år får cirka 20 % av dessa personer symtom, vilket innebär cirka 1 % risk för symtom varje år:²⁸
  • 12 % fick en okomplicerad sjukdom och 8 % en komplicerad sjukdom (kolecystit eller sten i djupa gallgångar)
• När gallsten har gett symtom är det stor risk för nya anfall och den årliga risken för komplikationer är 1–2 %.
• Trots att det finns en ökad incidens av gallsten under graviditeten försvinner många stenar spontant efter graviditeten utan att ge symtom.

Kolangit

• Akut kolangit kan ge allvarlig sepsis och chock med tillhörande mortalitet.

Komplikationer

• Kolecystit.
• Stas och ikterus.
• Kolangit med sepsis och död.
• Pankreatit.
• Besvär efter kolecystektomi (se Uppföljning).

Akut gallstenspankreatit

• Förloppet är i de flesta fall odramatiskt, men cirka 20 % av anfallen är allvarliga och dessa utgör 95 % av dödsfallen.
• Flera anfall hos samma patient kan ta sig olika uttryck, vilket innebär att ett allvarligt anfall, eventuellt fatalt, kan följa ett lättare anfall.
• Om recidiv inte förebyggs är risken för nya anfall 30–63 %. Recidiv kan komma redan efter ett par veckor.²⁹
• Nya anfall efter sanering av gallvägarna är sällsynt.

Problem efter kolecystektomi

• 80–90 % av patienterna uppnår goda resultat efter operation.
• De resterande upplever olika grader av problem som dyspepsi, okaraktäristiska magsmärtor, smärtanfall som liknar gallstensanfall och episoder med kolangit:³⁰
  • Ulcus pepticum, reflux, esofagit och kolon irritabile är relevanta differentialdiagnoser
  • Många kan ha kvarstående besvär vid intag av viss mat. Kostreglering kan behövas även efter kirurgi
• Kodein och liknande läkemedel, till exempel hostmedicin, kan vara orsak till smärtanfallen.
• De vanligaste komplikationerna är blödning och lesion i omgivande organ, i synnerhet ductus choledochus och hepaticus.³¹
• Organisk gallgångsskada kan upptäckas med ECP och MRCP.

Prognos

Gallstenssjukdom

• Patienter med symtomgivande sten i gallblåsan har en årlig risk på 1–2 % att utveckla någon komplikation.
• En svensk studie av patienter med ”gallsmärtor” visade att 11 % hade fått en komplikation efter fem till sju år:³²
  • 9 % akut kolecystit
  • 0 % pankreatit
  • 2 % ikterus
• Akut gallstenspankreatit har en mortalitetsrisk på uppemot 10–15 %.³³

Kolangit

• Vid kolangit finns en mortalitetsrisk på 2–65 %, med den högsta risken vid allvarlig sjukdom.³⁴

Uppföljning

Plan

• Uppföljning behövs inte i normalfallet. 

Försäkringsmedicinsk bedömning

• Se även försäkringsmedicinskt beslutsstöd (Socialstyrelsen).
• Sjukskrivning efter ett laparoskopiskt ingrepp:
  • Det finns ingen anledning att rekommendera mer än 2–4 dagars återhämtningstid (sjukskrivning) efter en okomplicerad laparoskopisk kolecystektomi hos i övrigt friska patienter³⁵
  • Dock kan smärtor och trötthet hos några patienter vara begränsande faktorer när det gäller hur snabbt de kan återgå till normal aktivitet

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Gallstensjukdom
• Inflammation i gallblåsan
• Laparoskopisk galloperation

Animationer

• Gallsten
• Borttagning av gallblåsan