Hepatocellulärt carcinom

Bakgrund

• Hepatocellulärt carcinom (HCC) är en cancerform som utgår från hepatocyterna, vanligtvis till följd av en kronisk leversjukdom, särskilt virushepatit.
• De geografiska skillnaderna i incidens reflekterar att de viktigaste orsaksfaktorerna varierar.
• Diagnosen ställs ofta sent i förloppet. Hepatocellulärt carcinom är en aggressiv tumör och prognosen är därför ofta dålig.

Epidemiologi

• Incidens:
  • I Sverige insjuknar cirka 500 personer årligen i hepatocellulär cancer
• Geografi och ålder:
  • I låginkomstländer är det yngre människor som drabbas (hepatit B)
  • I höginkomstländer förekommer sjukdomen vanligtvis hos personer >40 år (hepatit C)

Etiologi och patogenes

• Hepatocellulärt karcinom uppstår i 80 % av fallen vid cirrotisk lever:
  • Risken vid cirros är 50 gånger förhöjd och särskilt uttalad vid kronisk hepatit B- och C-infektion, hemokromatos samt alfa1-antitrypsinbrist
  • Ökande förekomst också till följd av fettleversjukdom, icke-alkoholrelaterad (NAFLD)
  • Akut intermittent porfyri ökar risken för att utveckla hepatocellulärt carcinom utan övrig underliggande leversjukdom
  • Om alkohol är orsaken till cirrosen är risken också ökad för hepatocellulärt karcinom
• Sjukdomen förekommer sällan i en lever som inte är cirrotisk:
  • Utveckling av cancer utan cirros kan troligtvis förekomma om patienten exponerats för aflatoxin (som associeras med mutationer av p53-genen) och sannolikt vid kronisk, virusorsakad hepatit B och C, samt hemokromatos
• Tumörerna presenterar sig antingen som en enstaka tumör eller som diffus växt (vilket gör den svår att upptäcka).

ICD-10

• C22 Malign tumör i lever och intrahepatiska gallgångar
  • C22.0 Levercellkarcinom

Anamnes

• Patienterna har som regel symtom från den underliggande kroniska leversjukdomen.
• Typiska symtom kan vara smärtor under högra revbensbågen, dålig aptit, viktnedgång och subfebrilitet.
• Sjukdomen ska misstänkas om allmäntillståndet hos en patient med cirros snabbt och oväntat försämras.

Kliniska fynd

• Tecken på den underliggande sjukdomen, cirros/leversvikt, förekommer (splenomegali, ascites, ikterus, spider naevi, gynekomasti).
• Själva tumören är mycket sällan palperbar.
• En rad hudmanifestationer finns beskrivna vid hepatocellulärt carcinom, men ingen av dem är specifika för diagnosen.

Undersökning av hepatocellulärt carcinom

• Laboratoriefynd är ospecifika.
• Diagnostik av hepatocellulärt carcinom baseras på radiologiska kriterier eller biopsi:
  • Fyrfas-DT eller dynamisk kontrastförstärkt MRT rekommederas enligt nationellt vårdprogram för levercellscancer
  • Leverbiopsi:
  • Rekommenderas endast vid stor osäkerhet om diagnosen och om provet har stor betydelse för behandlingen

Misstanke om hepatocellulärt carcinom enligt nationellt vårdprogram

• Följande kan föranleda misstanke:
  • Palpabel knöl i övre delen av buken
  • Fynd vid utredning av leversjukdom eller hastig försämring av kronisk leversjukdom
  • Bilddiagnostiskt fynd där cancermisstanke finns, exempelvis vid surveillance av högriskgrupper (enligt nationella vårdprogrammet) eller vid överraskningsfynd vid annan utredning
  • Ovanstående ska föranleda relevanta prover och samtidig remiss till bilddiagnostik (filterfunktion)
• Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:
  • Bilddiagnostiskt fynd talande för malignitet i levern utan annan känd aktuell malign sjukdom, oavsett bilddiagnostisk metod
  • Kronisk leversjukdom i kombination med nytillkommen fokal leverlesion >1 cm, oavsett bilddiagnostisk metod
  • Histopatologiskt fynd talande för primär levercancer
  • Misstanke om malignitet i levern vid bukoperation

Differentialdiagnoser

• Leveradenom.
• Fokal nodulär hyperplasi och nodulär regeneration.
• Hemangiom.
• Polycystisk leversjukdom.
• Levermetastas.

Behandling av hepatocellulärt carcinom

• Kirurgiskt avlägsnande av tumörer:
  • Leverresektion är förstahandsalternativet vid tumör i en icke-cirrotisk lever, om tumören inte är stor eller multifokal
  • Patienter med tumör i en cirrotisk lever kan, under rätta förutsättningar, bli aktuella för levertransplantation
• Strålbehandling:
  • Har liten och ingen kurativ effekt
• Andra behandlingsmöjligheter:
  • Tumörablation:
    • Destruktion av neoplastiska celler, vanligen genom radiofrekvensablation (RFA) eller mikrovågsablation (MVA)
  • Transarteriell kemoembolisation (TACE)
  • Målinriktade läkemedel
• För detaljerad beskrivning av behandling hänvisas till Nationellt vårdprogram för levercellscancer.

Komplikationer

• Ascites
• Varicerblödning
• Leverabscess
• Kolestas

Prognos

• Medianöverlevnaden för obehandlade patienter med hepatocellulärt carcinom i avancerat stadium är 8 månader.
• 5-årsöverlevnaden efter kurativ behandling i tidigt stadium (levertransplantation, resektion eller lokalablativ behandling) är 40–75 %.
• Medianöverlevnad vi palliativ behandling med TACE eller sorafenib är 1–3 år.
• Alfafetoprotein (AFP) är en negativ prognostisk markör med ökande nivåer.

Källor

• Forner A, Llovet JM, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet 2012; 379: 1245. pmid:22353262
• Levercellscancer. Nationellt vårdprogram Regionala cancercentrum i samverkan. 2020