Ileus, tarmobstruktion

Basfakta

Definition

• Akut obstruktion av tunntarmen eller tjocktarmen uppstår när tarminnehållets rörelse ner i tarmen förhindras.¹
• Obstruktionen kan vara funktionell (onormal tarmfysiologi) eller mekanisk.
• Komplikationer av tarmobstruktion är intestinal ischemi och perforation.

Förekomst

• Tarmobstruktion var i ett norskt material orsak till 6 % av alla inläggningar för akuta buksmärtor och de flesta av dessa var >70 år gamla.²

Etiologi och patogenes

Orsaker

• Tunntarmsileus beror ofta på sammanväxningar från tidigare kirurgi (65 %) eller bråck (15 %).³
• Kolonileus beror ofta på cancer (70 %) eller sammanväxningar och stenoser efter återkommande divertikuliter. Ovanliga orsaker till kolonileus är sigmoidvolvulus (5 %) och bråck (2,5 %).³

Patofysiologi

• De främsta problemen med tarmobstruktion är effekterna på kroppens vätske- och elektrolytbalans och den mekaniska effekt som det ökade trycket har på tarmperfusionen.
• Proximalt till obstruktionen vidgas tarmen när den fylls med tarmsekret och luft.
• När tarminnehållet inte kan passera leder det till att gaser inte kan släppas ut och att tarmrörelser avstannar.
• Vätskeförlust till följd av kräkningar, tarmödem och minskad absorptionsförmåga leder till dehydrering.
• Kräkningar leder också till förlust av kalium-, väte- och kloridjoner. Dessutom stimulerar uttorkning njurens proximala tubuli-reabsorption av bikarbonat och förlust av klor, vilket förvärrar en metabol alkalos.
• Ihållande dilatation av tarmen ökar trycket i lumen. När detta tryck överstiger ventrycket leder bristande vendränage till ökat ödem och hyperemi i tarmen. Detta kan så småningom hämma den arteriella blodtillförseln, orsaka ischemi, nekros och perforering.
• En "closed loop obstruktion", där en del av tarmen är blockerad både proximalt och distalt, kan leda till en snabbare utveckling och med få varningssymtom (exempelvis kolonvolvulus).

Predisponerande faktorer

• Tidigare bukkirurgi.
• Kolorektalcancer.
• Divertikelsjukdom.

ICD-10

• K40–K46 Bråck
• K56 Paralytisk ileus och tarmobstruktion utan bråck
  • K56.0 Paralytisk ileus
  • K56.1 Invagination
  • K56.2 Volvolus
  • K56.3 Gallstensileus
  • K56.4 Annan tilltäppning av tarmen
  • K56.5 Adherensileus
  • K56.6. Annan och icke specificerad obstruktion av tarmen
  • K56.7 Ileus, ospecificerad
• K63 Andra sjukdomar i tarmen
  • K63.1 Perforation av tarmen

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes, kliniska fynd som överensstämmer med obstruktion och DT-fynd som överensstämmer med obstruktion.
• Vid symtom på tarmobstruktion ska det alltid klargöras om det finns en mekanisk obstruktion och i så fall på vilken nivå, samt om det finns hotande eller manifesterat tarmgangrän.⁴

Differentialdiagnoser

• Andra orsaker till Akuta buksmärtor.

Anamnes

Tidigare tillstånd och symtom

• Tidigare bukoperation?
• Känd buktumör?
• Ändrade avföringsvanor eller viktminskning de senaste månaderna?
• Tidigare strålbehandling mot buk/bäcken?
• Bråck eller tidigare bråckoperation?
• Inflammatorisk tarmsjukdom?

Aktuella symtom

• Typiskt för akut tarmobstruktion är koliksmärta, illamående och kräkningar, utspänd buk, upphörande av gasavgång och tarmrörelser och tilltagande utspänd buk.
• Symtomen beror på platsen för hindret:
  • Distal obstruktion ger en större tarmreservoar där smärta och en utspänd buk är mer framträdande
  • Proximal obstruktion kan orsaka en minimalt utspänd buk, men kraftfulla kräkningar

Kliniska fynd

• Inspektion:
  • Ärr från tidigare operation?
  • Bråck?
  • Dehydrering?
    • Kan visa sig i form av takykardi, ortostatisk hypotoni och minskad urinproduktion
  • Utspänd buk:¹
    • Inte så uttalad vid proximal obstruktion
• Tarmljud:
  • Tidigt i förloppet kan högfrekventa tarmljud höras
  • Sent i förloppet är det få tarmljud
• Perkussion:
  • Hyperresonans som uttryck för tarmdilatation
• Feber:
  • Kan vara ett uttryck för infektion, ischemi eller nekros
• Palpation:
  • Ömhet
  • Palpera efter inklämt bråck i ljumsken
• Rektalpalpation.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Hb, SR, CRP, vita, EVF, elektrolyter, kreatinin, urea, laktat, syrabasstatus.
• Dehydrering:
  • Förhöjd urea, Hb och EVF kan tyda på dehydrering
• Leukocytos:
  • Kan vara ett tecken på bakteriemi eller sepsis
• Metabol alkalos:
  • Hypokalemisk, hypokloremisk metabol alkalos kan förekomma efter kraftiga kräkningar
• Metabol acidos:
  • Särskilt hos patienter med stegrat s-laktat kan detta tyda på intestinal ischemi

Andra undersökningar

• DT-buk:
  • Är den primära undersökningen vid misstänkt ileus:^5-7
    • Oral och intravenös kontrast, eventuellt även rektal kontrast för tjocktarmscancer⁴
  • Har cirka 90 % sensitivitet för att upptäcka obstruktion och kan ofta hitta den bakomliggande orsaken och lokalisera obstruktionen
  • Vid återkommande ileus/subileus och patient med lindriga symtom bör man invänta effekten av oral kontrast innan eventuell bildtagning
  • Kan också visa tarmvred eller intestinal strangulation
• DT-angio buk:
  • Vid stark misstanke om strangulation/ischemi ska DT-angio utföras utan dröjsmål och oavsett kreatininvärde⁴
• Ultraljud:
  • Undersökningen är ett andrahandsval efter DT hos instabila patienter eller patienter som inte bör utsättas för strålning
• MRT:
  • Kan vara känsligare än DT vid bedömning av tarmobstruktion^8-9, men är mer resurskrävande
• Röntgen buköversikt:
  • Buköversikt med röntgen var tidigare förstahandsundersökning, och kan avslöja fri luft i bukhålan. Undersökningen ger en korrekt diagnos i 60 % av fallen¹⁰
  • I tidig fas av tarmobstruktion och vid hög obstruktion i jejunum eller tolvfingertarmen kan dock en buköversikt tagen liggande vara negativ
  • Vid tunntarmsobstruktion kan vidgade tarmslingor och frånvaro av luft i tjocktarmen ses på bilder tagna liggandes
  • Vid kolonobstruktion kan tjocktarmen vidgas
  • Bilder tagna stående kan visa olika vätskenivåer i tarmslingor
• Röntgen tarmpassage:
  • Kan vara användbar vid partiell tarmobstruktion⁸
  • Användningen av vattenlösligt kontrastmedel kan ha en terapeutisk effekt⁹
  • Undersökningen kan vara till hjälp för att avgöra om operation krävs. Om kontrastmedel har nått ändtarmen inom 24 timmar är sensitiviteten på 97 % för att tarmobstruktionen återställts spontant¹¹

När remittera?

• Vid misstanke om tarmobstruktion ska patienten remitteras/transporteras till akut kirurgmottagning.

Behandling

Behandlingsmål

• Upphäva tarmobstruktionen.

Behandlingen i korthet

• Allmänna åtgärder:
  • Avlasta tarmen genom att sätta in en nasogastrisk sond för att uppnå dekompression
  • Starta aggressiv vätske- och elektrolytbehandling
  • Antibiotika
• Tunntarmsobstruktion:⁴
  • Direkt laparotomi om det finns tydlig tunntarmsobstruktion med signifikant utspändhet, vätskenivåer, betydande ömhet och lång sjukdomshistoria (>2 dagar)
  • Observation om det inte finns någon bukhinneinflammation, endast måttlig utvidgning av tarmen, kortare anamnes (1–2 dagar) och tidigare episoder som gått över
• Misstänkt strangulation:
  • Vid kräkningar och svår ihållande smärta är laparotomi brådskande
  • Om det inte finns misstanke om strangulation av tarmen finns mer tid för diagnostik
  • Kräkningar och följande DT-fynd: intraperitoneal fri vätska, ödem i mesenteriet och gasbubblor i det obstruerade tarmsegmentet är indikation för operation
• Operationsmetod:
  • Laparoskopi kan användas i vissa fall⁴
  • Laparoskopisk kirurgi kan dock vara tekniskt svårt att utföra
• Konservativ behandling:
  • Är framgångsrik hos 40–70 % av alla kliniskt stabila patienter, framförallt  bland dem med partiell obstruktion^12-14
  • Med konservativ behandling går tillståndet vanligtvis över inom 24–48 timmar. Om det tar längre tid ökar risken för komplikationer – särskilt vaskulära – och operation är indikerat¹³

Läkemedelsbehandling

• Vätske- och elektrolytbehandling:
  • Intravenös infusion av isoton vätska
  • Säkerställ adekvat ersättning av elektrolytförluster
  • Urinkateter gör det möjligt att övervaka effekten av vätskebehandlingen
• Antibiotika:
  • Används för att behandla bakteriell överväxt i tarmen och bakteriell spridning genom tarmväggen
  • Feber och leukocytos stärker indikationen för antibiotikaanvändning
  • Antibiotikaval som är effektivt mot både gramnegativa och anaeroba bakterier

Kirurgi

• Peritonit, klinisk instabilitet eller oförklarlig leukocytos eller acidos kan tyda på abdominal sepsis, intestinal ischemi eller perforation – vilket motiverar brådskande kirurgisk exploration.
• Inklämt bråck måste omedelbart opereras.
• Vid en bakomliggande malign sjukdom ska det bedömas om primär resektion och rekonstruktion eller palliativ lindring ska utföras.
• Hos stabila patienter försöker man i regel med konservativ behandling först.

Cirkulationsstörning/strangulationsileus

• Under operationen: Vid tveksamhet fuktas tarmen med varm koksaltlösning och man väntar 10–20 minuter med tarmen i buken efter att obstruktionen har avlägsnats för att se om cirkulationen förbättras.⁴
• Om det är tveksamt om tarmen är viabel resekeras det drabbade segmentet om det inte medför risk för otillräcklig tarmlängd (<2–3 meter kvarvarande tunntarm); i så fall övervägs relaparotomi (andra titt) efter 24–48 timmar.⁴
• Uppenbart gangrenös tarm resekeras oavsett längd, såvida man inte avstår från kirurgisk behandling av etiska skäl.⁴

Tumörer 

• Vanligast i tunntarmen är adenokarcinom, gastrointestinala stromala tumörer (GIST), neuroendokrina tumörer och metastaser.⁴
• Om det inte finns någon spridd sjukdom utförs adekvat cancerkirurgi, med sikte på fria marginaler utan tumörperforering.⁴
• Lymfkörtelutrymning bör inte utföras i en nödsituation om det inte finns uppenbara och lättillgängliga metastaserade lymfkörtlar.⁴

Kolonobstruktion

• Vid obstruktion i tjocktarmen är det mest sannolikt obstruerande cancer.^3-4

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Hos 40–70 % går tillståndet över utan operation.

Komplikationer

• Ischemi, nekros och perforation.
• Peritonit och sepsis.

Prognos

• Konservativ behandling ger kortare initial sjukhusvistelse, men återfallsfrekvensen är högre, 40 % mot 27 %.¹⁵

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Tarmvred – patientinformation från 1177