Kolecystit, akut

Definition

• Tillstånd med inflammation i gallblåsan, vanligtvis orsakat av en sten i gallgångarna.
• Resulterar i distension, icke-bakteriell inflammation och ibland sekundär infektion i gallblåsan.

Bakgrund och epidemiologi

• De flesta med gallstenssjukdom är asymtomatiska, men hos 1–4 % av patienterna uppstår symtomatisk gallstenssjukdom:
  • Hos 20 % av symtomatiska patienter uppstår akut kolecystit om gallstenssjukdomen inte behandlas
  • Hos vissa patienter föreligger ingen gallstenssjukdom
• Akut kolecystit ses tre gånger så ofta hos kvinnor än hos män upp till 50-årsåldern.

Etiologi och patogenes

• I cirka 95 % av fallen sitter en gallsten i ductus cysticus och bidrar till gallstas.
• Gallsyror och lipider irriterar gallblåsans väggar och medför lokal inflammation. Gallblåsan blir förstorad, spänd och röd, och får efter hand förtjockad vägg.
• Predisponerande faktorer:
  • Gallstenssjukdom
  • Andra sjukdomar som inte leder till gallstensrelaterad kolecystit är till exempel diabetes, hjärtsvikt och immunosuppression

ICD-10

• K80 Gallstenssjukom
  • K80.0 Gallsten med akut kolecystit
• K81 Gallblåseinflammation
  • K81.0 Akut kolecystit

Anamnes och kliniska fynd

• Anamnes:
  • Inleds ofta med gallstensanfall som fortsätter med ökande intensitet och efter hand förhöjd temperatur. Gallstensanfallet börjar ofta efter en fettrik måltid och kommer ofta på natten
  • Patienten har ont och är öm under höger revbensbåge och har ofta samtidigt illamående och har uppkastningar:
    • Kräkningar ses hos tre fjärdedelar av patienterna och ger oftast smärtlindring
  • Feber 38–38,5 C, ofta med frossa
• Kliniska fynd:
  • Tydlig ömhet under höger arkus, med ibland utstrålning till ryggen
  • Eventuellt tecken på lokaliserad peritonit. Lokal muskelstelhet eller muskelförsvar
  • 10–15 % utvecklar lätt till måttlig ikterus – talar för sten i gallgången
  • Blodtryck, saturation, andningsfrekvens

Diagnostik och undersökning

• Kompletterande undersökningar behöver ej genomföras inom primärvården och bör inte fördröja remiss till akutsjukhus.
• Blodprover:
  • Aktuellt vid osäker klinik och behov av diagnostisk utredning
  • Blodstatus inklusive leukocyter, CRP, bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, GT, lipas/amylas

Differentialdiagnoser

• Gallstenskolik, eventuellt i kombination med annan febersjukdom.
• Perforerande ulcus.
• Appendicit med högt läge, eventuellt under graviditet.
• Perforerat kolonkarcinom.
• Divertikel vid höger flexur.
• Pankreatit.
• Hepatit A eller B.
• Subfrenisk abscess.
• Njurpatologi.
• Högersidig pneumoni.
• Akut hjärtinfarkt.
• Kolangit.
• Pyelonefrit hos kvinnor eller febril UVI hos män.

Allmänt

• Icke-kirurgisk behandling:
  • Aktuellt vid längre duration och stor komorbiditet
  • Antibiotika behövs inte rutinmässigt
  • Ingen operation i akutskedet, eventuellt senare i förloppet
• Kirurgi:
  • Akut operation ökar inte risken för komplikationer och patienter slipper ha besvär under väntetiden om de ändå ska opereras
  • Ska helst utföras inom 2–3 dygn, annars görs kirurgi oftast efter 2–3 månader (särskilt vid längre duration)

Läkemedelsbehandling

• Smärtbehandling:
  • NSAID, peroralt eller parenteralt. Diklofenak 25 mg/ml: 2–3 ml (50–75 mg) intramuskulärt eller diklofenak suppositorier 50–100 mg
  • I andra hand opioider. Till exempel oxikodon 5–7,5 mg subkutant eller långsamt intravenöst

Kirurgi

• Samtliga med kolecystit har en indikation för operation:
  • Hos multisjuka patienter eller patienter som har andra kontraindikationer för operation kan enbart icke-kirurgisk behandling övervägas
  • Akut kolecystektomi rekommenderas i första hand
• I vissa fall kan perkutant dränage göras. 

Förlopp

• Om ett okomplicerat anfall av akut kolecystit inte behandlas varar det i 5–7 dagar.
• Utan behandling får 25–30 % ett nytt kolecystitanfall inom cirka tre månader.

Prognos

• Mortaliteten vid akut kolecystit är omkring 3–5 % och förekommer främst bland patienter över 70 år med komplicerade medicinska tillstånd.
• Om det akuta anfallet behandlas konservativt får en av fyra ett nytt anfall inom de närmaste månaderna.

Komplikationer