Medicinsk översikt | Gastroenterologi

Neuroendokrina tumörer (NET)


Uppdaterad den: 2019-07-02
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare i allmänmedicin och medicine doktor, medicinsk chef, Netdoktor

Annons
Annons
Annons

Bakgrund

  • Neoplasier som utvecklar sig från neuroendokrina celler.
  • Olika beteckningar:
    • Neuroendokrina tumörer (NET), NET-cancer
    • Gastroentereopankreatiska tumörer (GEP-NET)
    • Neuroendokrin cancer (NEC)
    • Enterokromaffin tumör, APUD

Epidemiologi

  • Incidens i Sverige är 400–500 nya fall årligen.
  • Organspecifik förkomst:
    • Tolvfinger- och tunntarm (25,5%)
    • Lunga (21 %)
    • Tjocktarm (8,0 %)
    • Rektum (7,2 %)
    • Pankreas (6,9 %)
    • Ventrikel (5,7 %)
    • Appendix (4,8 %)
    • Esofagus (0,2 %)
  • Ålder:
    • Genomsnittsålder vid diagnos är 62 år
  • Könsfördelning:
    • Lika mellan män och kvinnor

Etiologi och patogenes

  • Sporadisk NET:
    • Oklar etiologi
    • Det antas att NET utvecklas från multipotenta stamceller i det diffusa neuroendokrina systemet
  • Enstaka kända autosomalt ärftliga syndrom med identifierade mutationer:
    • Multipel endokrin neoplasi typ 1: mutation i MEN1-genen på kromosom 11q13
    • Von Hippel-Lindau syndrom: mutation i VHL-genen på kromosom 3p25-26
  • Vid feokromocytom (hormonellt aktiv binjure-NET) släpps stora mängder katekolaminer ut i blodet, vilket medför arteriell hypertension.
  • Karcinoidsyndrom (se symtom nedan):
    • Stora mängder symtomgivande metaboliter (serotonin, histamin, prostaglandiner, kallikrein och substans P) går över från det portovenösa till det centralvenösa kretsloppet vid utbredd levermetastasering, först och främst vid NET i jejunum/ileum (90%)
    • Leder till stimulering av glatt muskulatur, ökad gastrointestinal motilitet, bronkkonstriktion, trombocytaggregering, vaskulär konstriktion och dilatation (karcinordsyndrom)
  • Annan samtidig malign sjukdom:
    • Bland patienter med NET i tunntarmen har upp till 55 % en annan primär malign tumör med predilektionsställe för gastrointestinal- och urogentalsystemen:
      • Ofta är den andra maligna sjukdomen mer aggressiv och orsak till cancerrelaterad död
      • Det är oklar varför NET i så hög grad är associerad till andra samtidiga cancerformer

ICD-10

  • Primärtumör:
    • Tunn- och tjocktarm (kan användas vid osäkerhet om ursprung):
      • C26.0 Ospecificerad lokalisation av malign tumör i tarmkanalen
    • Pankreas:
      • C25.4 Malign tumör i pankreas endokrina del
    • Lunga:
      • C34.9H Lungcancer, karcinoid
    • Feokromocytom:
      • C74.1 Malign tumör i binjuremärgen
    • Paragangliom:
      • C75.5 Malign tumör i aortic body (aortanära körtel) och andra paraganglier
    • Paratyreoidea:
      • C75.0 Malign tumör i paratyreoidea
    • Thymus:
      • C37.9 Malign tumör i tymus
    • Glomus caroticum:
      • C75.4 Malign tumör i glomus caroticum
    • Endokrin körtel, ospecificerad:
      • C75.9 Malign tumör i ospecificerad endokrin körtel
    • Multipel endokrin neoplasi:
      • D44.8 Tumör av osäker eller okänd natur med multiglandulär lokalisation
    • von Hippel-Lindaus syndrom:
      • Q85.8 Andra specificerade fakomatoser som ej klassificeras på annan plats
  • Metastaser:
    • Lever:
      • C78.7 Sekundär malign tumör (metastas) i levern och intrahepatiska gallgångarna
    • Skelett:
      • C79.5 Sekundär malign tumör (metastas) i ben och benmärg
    • Peritoneum:
      • C78.6 Sekundär malign tumör (metastas) i retroperitonealrummet och peritoneum
    • Lunga:
      • C78.0 Sekundär malign tumör (metastas) i lunga
    • Lymfkörtlar i buken:
      • C77.2 Sekundär malign tumör (metastas) i intraabdominella lymfkörtlar
    • Mediastinum:
      • C78.1 Sekundär malign tumör (metastas) i mediastinum
    • Lymfkörtlar i axill:
      • C77.3 Sekundär malign tumör (metastas) i lymfkörtlar i axill och övre extremitet

Anamnes 

  • Om det finns symtom är de vanligtvis vaga, ospecifika och organrelaterade.
  • Ventrikel:
    • Dyspepsi, anemi, ospecifika epigastralgier, oönskad viktnedgång
  • Tolvfingertarm:
    • Dyspepsi, anemi, ospecifika buksmärtor, ikterus, illamående/kräkningar, diarré
    • Zollinger-Ellison syndrom (1 %), karcinoidsyndrom (0,4 %)
  • Tunntarm:
    • Karcinoidsyndrom förorsakas oftast av NET i tunntarmen.
      • Symtomkombination vid karcinoidsyndrom:
        • Diarré (vattnig och explosiv)
        • Flush-attacker:
          • Blek, purpurfärgad eller röd hudrodnad, vanligen på övre delen av bålen och ansiktet
          • Kan provoceras av mat- och alkoholintag, stress eller smärta
          • Kan leda till svåra blodtrycksfall
        • Högersidiga hjärtklaffsvitier (trikuspidalisinsufficiens och pulmonalisstenos) hos 20 %, som i uttalade fall kan leda till högerkammarsvikt
        • Bronkkonstriktion, drabbar ett fåtal, men kan bli allvarlig då astmabehandling med sympatikomimetika kan stimulera hormoninsöndringen
      • Karciniodsyndrom är variabelt, patienter behöver inte ha alla symtom, och symtomen kan variera i intensitet och när de uppstår
      • Vid karcinoidsyndrom är tumörerna ofta stora och med levermetastaser innan de ger symtom
    • Andra symtom vid tunntarmsengagemang:
      • Ospecifika kroniska intermittenta buksmärtor, trötthet, oönskad viktnedgång, illamående/kräkningar med ileusklinik vid tarmobstruktion
  • Appendix:
    • Inga karakteristiska symtom
  • Tjocktarm:
    • Diarré, ospecifika buksmärtor, gastrointestinal blödning, oönskad viktnedgång, anemi, illamående/kräkningar med ileusklinik vid tarmobstruktion, hepatomegali
  • Rektum:
    • Perianal blödning, anorektal smärta, oönskad viktnedgång13
  • Pankreas:
    • De vanligaste symtomen är buksmärtor och ikterus
    • Cirka 40 % av tumörerna producerar hormoner, och symptom från dessa hormoner kan vara de enda tecknen på tumören
    • De vanligaste hormonerna som produceras är insulin, gastrin och glukagon, men många olika hormoner kan påvisas.
    • Hormonellt passiva tumörer har inga karakteristiska symtom och blir ofta stora innan de ger sig till känna.
    • Hormonellt aktiva tumörer:
      • Gastrinom (Zollinger-Ellison syndrom):
        • Halsbränna, ospecifika smärtor, diarré
      • Insulinom:
        • Recidiverande hypoglykemi med associerad klinik, Whipple's triade (hypoglykemi-symtom, plasmaglukos ≤2,2 mmol/L, minskade symtom efter intag av glukos), är sällan maligna (< 10 %)
      • VIPom (=Verner-Morrison syndrom):
        • Diarré, dehydrering
      • Glukagonom:
        • Utslag (migrerande nekrolytiskt erytem)
      • Somatostatinom:
        • Diabetes mellitus, gallsten, diarré
  • Binjure, feokromocytom:
    • Arteriell hypertension, ofta med anfallsvis försämring, följt av huvudvärk, hjärtklappning och svettningar

Kliniska fynd

  • Beror på tumörens lokalisation och hormonproduktion:
    • Flush (serotonin)
    • Blodsockerfallskänningar (insulinom)
    • Hjärtbiljud trikuspidalisinsufficiens och pulmonalisstenos (karcinoid hjärtsjukdom)
  • Ileus, eventuellt palpabel buktumör.

Utredning av neuroendokrina tumörer

  • Följande utan annan uppenbar orsak ska föranleda misstanke enligt standardiserat vårdförlopp för neuroendokrina buktumörer:
    • Flush
    • Bestående diarréer >3 månader
    • Återkommande Helicobacter Pylori-negativa magsår
    • Hypoglykemi hos icke-diabetiker
    • Oförklarliga attacker av hjärtklappning, ångest och hypertoni (misstänkt feokromocytom)
    • Misstänkt karcinoid hjärtsjukdom (högersidig klaffsjukdom) 
    • Bilddiagnostiskt fynd som ger misstanke om neuroendokrin buktumör eller binjurebarkscancer
  • Varje enskild tumör har sitt individuella förlopp som medför utmaningar vad gäller diagnostik:
    • Se beskrivning av provtagning och bilddiagnostik vid olika förhållanden i Nationellt vårdprogram för neuroendokrina buktumörer

Differentialdiagnoser

  • Flush:
    • Klimakteriebesvär, feokromocytom, mastocytos, benign kutan flush, medullärt tyreoideakarcinom, födoämnen
  • Bronkkonstriktion:
    • Astma, anafylaxi, lungödem, främmande kropp bronkialt
  • Diarré:
    • Gastroenterit, inflammatorisk tarmsjukdom, infektiös kolit, missbruk av avföringsmedel
  • Hjärtklaffsymtom:
    • Reumatisk hjärtsjukdom, subakut bakteriell endokardit, dilaterad kardiomyopati, ischemisk hjärtsjukdom med dysfunktion av papillärmuskel
  • Hypoglykemi:
    • Leversjukdom (hepatit, levercirros)
  • Hyperglykemi:
    • Diabetes mellitus
  • Arteriell hypertension:
    • Essentiell hypertoni, njurartärstenos

Behandling av neuroendokrina tumörer

  • Valet av behandling beror på tumörtyp, stadium och symtomatologi.
  • Se Nationellt vårdförlopp för analcancer för detaljerad beskrivning av behandling.

Prognos

  • Generell medianöverlevnad (NET G1, G2):
    • Lokal sjukdom: 223 månader
    • Regional sjukdom (T4 och/eller N1): 111 månader
    • Fjärrmetastaser (primärt i levern): 33 månader
  • Generell medianöverlevnad (NEC G3)
    • Lokal sjukdom: 34 månader
    • Regional sjukdom (T4 och/eller N1): 14 månader
    • Fjärrmetastaser (primärt i levern): 5 månader
  • Generell organspecifik medianöverlevnad (NET G1/G2)
    • Rektum: 240 månader
    • Lunga: 193 månader
    • Ventrikel: 124 månader
    • Tjocktarm: 121 månader
    • Tolvfingertarm: 99 månader
    • Tunntarm: 88 månader
    • Pankreas: 42 månader

Komplikationer

  • Ileus.
  • Metastaser.
  • Karcinoidsyndrom, se ovan under anamnes.
  • Karcinoid kris:
    • Det kan förekomma uttalat flush, extrema ändringar i blodtrycket, bronkokonstriktion, arytmier, förvirring eller medvetslöshet
    • Tillstånden kan förekomma spontant, efter palpation av tumörområden, i samband med induktion av anestesi, efter administrering av cytostatika, eller efter arteriell embolisering, särskilt hos patienter med utbredd sjukdom
    • Tillstånden kan vara dödliga
  • Karcinoid hjärtsjukdom:
    • Karakteristiskt förtjockad och fibrotiskt förändrad trikuspidalisklaff med sekundär stenos av pulmonalisklaffen

Källor

  • Neuroendokrina buktumörer (GEP-NET). Nationellt vårdprogram Regionala cancercentrum i samverkan. 2018.
  • Yao JC, Hassan M, Phan A, et al. One hundred years after "carcinoid": epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825 cases in the United States. J Clin Oncol 2008; 26: 3063-72.
  • Standardiserade vårdförlopp Förkortade versioner för primärvården. Hämtad 2019-05-29.

Annons
Annons
Annons