Svampinfektioner i mun och svalg

Basfakta

Definition

• Infektion på grund av svamparter (oftast Candida albicans) i munhålan.

Indelning^1-2

• Pseudomembranöst (torsk):
  • Vitt, diskret plack på en erytematös bakgrund som förekommer på kindens slemhinna, i halsen, på tungan och tandköttet
• Erytematöst:
  • Glatta, röda fläckar, diffust avgränsade, på den hårda och mjuka gommen, tungbryggan eller kindens slemhinna
• Hyperplastiskt:
  • Vita, fasta fläckar eller plack, vanligtvis bilateralt på kindens slemhinna
• Protesinducerad stomatit:
  • Glatt eller granulärt erytem begränsat till området på den hårda gommen som täcks av protesen

Förekomst

• Candida albicans finns i munhålan på 31–60 % av friska individer.³
• Protesstomatit förekommer hos 65 % av de som använder protes.³
• Orofaryngeal candidiasis uppstår hos 15–60 % av individer med hematologiska eller onkologiska maligniteter under immunosuppressiv behandling.⁴
• Orofaryngeal candidiasis förekommer hos 7–48 % av de som har HIV-infektion och hos över 90 % av de med allvarlig sjukdom.⁵
• Patienter som har kraftigt försämrat immunförsvar har en återfallsfrekvens på 30–50 % och tillståndet återuppstår ofta inom 14 dagar efter behandlingsstopp.⁵

Etiologi och patogenes

Etiologi

• Orsakas vanligtvis (>85 %) av Candida albicans som finns i normalfloran i munhålan hos nära 50 % av friska individer:1
  • Opportunistiskt patogen vid lokalt eller systemiskt nedsatt immunförsvar
• Andra svamparter kan vara Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Zygomycetes, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis, Penicillium marneffei, Sporotrix schenckii och Geotrichum candidum.⁶

Patogenes

• Lokal tillväxt av svamparten med lokal invasiv infektion. 
• Tillståndet är nästan alltid sekundärt till någon av de riskfaktorer som räknas upp nedan.

Predisponerande faktorer

• Hematologiska störningar – järnbristanemi, B12-brist och folatbrist.
• Diabetes, hiv-infektion (AIDS), hypotyreos, hypoparatyreos, Addisons sjukdom och immunbristsjukdomar.
• Muntorrhet, till exempel vid Sjögrens syndrom, strålskador eller användning av läkemedel såsom antidepressiva, antikolinergika, antipsykotika och antihypertensiva.
• Dålig proteshygien.
• Biverkning till antibiotikabehandling.
• Biverkning till inhalerade eller systemiska steroider.

ICD-10

• B37 Candidainfektion

ICD-10 Primärvård

• B379P Candidainfektion UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typiska fynd:
  • Oral candidos visar sig vanligtvis som smärtande krämvita fläckar på erytematös mukosa
  • Eftersom dessa vita fläckar lätt skrapas bort, i motsats till leukoplaki och lichen ruber kan ett oregelbundet erytem vara det enda man ser.

Differentialdiagnoser

• Oral lichen planus:
  • Har karakteristisk vit streckteckning
• Lingua geographica.
• Leukoplaki.
• Kemiska/traumatiska lesioner.
• Syfilis.
• Perniciös anemi. 

Anamnes

• Symtomen varierar från inga alls till sår, smärtande mun med brännande tunga och förändrad smakupplevelse.
• Besvären kan störa talet, näringsintaget och livskvaliteten.

Akut pseudomembranös candidos (torsk)

• Förekommer hos nyfödda, vid försvagat allmäntillstånd, vid immundefekter som HIV och AIDS, vid behandling med bredspektrumantibiotika, cytostatika och så vidare.
• Slemhinnan är särskilt erytematös under beläggningen.

Erytematös candidos

• Akut form:
  • Ofta lokaliserat erytem 
  • Med eller utan symtom, vid symtom ofta brännande känsla
  • Kan också presentera sig som en form med fläckvis, ofta runda-ovala områden med atrofi av papillerna av tungan (glossitis rhombica mediana)
• Kronisk form:
  • Symtomfri och mer lokaliserad, vanligast i sprickor på tungryggen och/eller i gomslemhinnan 

Hyperplastisk candidos

• Denna form uppträder särskilt i sprickområdena som vit plack som inte går att skrapa bort, blandat med eller omgivet av rodnad.
• Patienterna är ofta rökare.

Diffus eller granulär svampstomatit

• Detta tillstånd är vanligast hos protesbärare – ofta även med angulär cheilit.
• De flesta patienter har måttliga eller lindriga besvär.
• Orsaken kan vara dålig rengöring av proteser.

Kliniska fynd

• Torsk – pseudomembranös candidos – ger ilsket röda slemhinnor i munhålan och en vit beläggning bildas ofta.
• Hos många är särskilt munvinklarna såriga och sköra (angulär cheilit).
• Vid de andra typerna av candidos krävs ofta kompletterande mikroskopi av utstrykspreparat, odling eller biopsi.⁷

 

Kompletterande undersökningar

• Eventuellt kompletterande mikroskopi av utstrykspreparat, odling eller biopsi.
• I utstrykspreparat finner man hos omkring hälften av befolkningen blastosporer, medan förekomsten av hyfer vanligtvis betraktas som den patogena formen av jästsvampen:⁷
  • Hyfer förekommer emellertid hos cirka 20 % av unga, friska icke-rökare utan oral candidos, varför det är viktigt att fynden sätts i samband med klinisk misstanke⁸
• Även vid odling förekommer falskt positiva fynd. Det kan behövas större mängder kolonier för att fastställa diagnosen.

När remittera?

• Behandling av sekundär oral candidos vid mukokutan candidos utförs av specialist.
• Vid kvarstående förändringar bör andra diagnoser övervägas, bland annat leukoplaki  (som innebär ökad risk för munhålecancer), och remittering till öron-näsa-halsspecialist ske. 

Behandling

Behandlingsmål

• Avlägsna infektionen.
• Om möjligt förbättra det lokala immunförsvaret i mun och svalg. 

Allmänt om behandlingen

• Viktigt att ta reda på den predisponerande faktorn! Behandlingen riktas både mot den grundläggande orsaken och direkt mot svampen i munhålan.⁷
• Det finns både droppar, sugtabletter, salva och munsköljning som kan användas lokalt.

Egenbehandling

• Rökstopp, förbättrad mun- och/eller proteshygien, optimal protesutprovning.
• Det finns en del receptfria preparat mot muntorrhet som kan öka det lokala immunförsvaret. 
• Det är viktigt att patienter som använder inhalationssteroider sköljer munnen efter inhalation.

Protesstomatit

• Tillståndet kan bero på att protesen passar dåligt, men ackumulering av beläggning på protesens slemhinnesida spelar en väsentlig roll.⁹
• God proteshygien och avlägsnande av proteserna under natten tycks ha en läkande effekt på protesstomatit.¹⁰
• Vid dålig respons kan antimykotisk behandling sättas in. 

Läkemedelsbehandling

Akut pseudomembranös candidos

• Nystatin mixtur 1 ml x 4:
  • Hålls i munnen så länge som möjligt innan det sväljs, helst efter måltider
  • Behandla i 1–2 veckor upp till 4–6 veckor vid nedsatt immunförsvar eller minst två dygn efter symtomfrihet⁷
  • Denna behandling ska inte kombineras med munsköljning som innehåller klorhexidin, eftersom de två ämnena motverkar varandra^7,11
• Vid allvarliga candidainfektioner rekommenderas flukonazol:
  • Flukonazol kapsel/mixtur: Doseras beroende på allvarlighetsgrad
  • Observera att flukonazol interagerar med warfarin och ökar blödningsbenägenheten
  • Hos barn är flukonazolmixtur sannolikt bättre än nystatinmixtur¹

Diffus eller granulär svampstomatit

• Candidaassocierad protesstomatit:
  • Grundlig rengöring av protesen och protesvila på natten
  • Protesen kan läggas i klorhexidinlösning över natten. Missfärgning kan förekomma
  • Nystatin enligt ovan
• Kronisk oral candidos:
  • Kan behandlas med nystatin 1 ml fyra gånger dagligen efter måltid. Normal behandlingstid är fyra till sex veckor
  • Amfotericin B, sugtabletter (licenspreparat)
• Allvarlig infektion:
  • Flukonazol kpsl/mixtur: Doseras beroende på allvarlighetsgrad

Förebyggande åtgärder

• Vid cytostatikabehandling, strålbehandling och behandling av HIV-infekterade har förebyggande behandling visat goda resultat.
• Flukonazol förefaller bättre än nystatin.¹

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Tillståndet är som regel sekundärt till annan sjukdom eller behandling.

Prognos

• Obehandlad candidasis varar i månader och år om inte den predisponerande riskfaktorn behandlas eller elimineras.
• Hos nyfödda brukar orofaryngeal candidiasis läka spontant efter tre till åtta veckor.

Patientinformation

• Svampinfektioner i munhålan