Placenta previa

Bakgrund

• Vid placenta previa täcker placentan den inre livmodermynningen.
• Vid lågt sittande placenta sitter placentan i nedre delen av uterinsegmentet, men täcker inte den inre livmodermynningen:
  • Placentakanten slutar <2 cm från den inre livmodermynningen

Epidemiologi

• Placenta previa ses hos 1–2 % vid rutinultraljud i den 2:a trimestern. Hos de allra flesta förändras moderkakans läge i förhållande till cervix när livmodern växer, så att placenta previa endast kvarstår hos 10 % av dessa i den 3:e trimestern.

Etiologi och patogenes

• Placenta previa kan bero på fördröjd implantering av blastocysten, så att den fäster sig till endometriet först i den nedre delen av uterus.
• En annan orsak kan vara stor placenta, som vid flerbördsgraviditeter.
• Riskfaktorer:
  • Ålder >35 år
  • Tidigare kejsarsnitt
  • Tidigare placenta previa
  • Eventuellt multiparitet, flerbördsgraviditet och rökning

ICD-10

• O44 Föreliggande moderkaka (placenta praevia):
  • O44.0 Placenta praevia utan blödning
  • O44.1 Placenta praevia med blödning

Anamnes

• Placenta previa är ofta känd från rutinultraljud som gjorts tidigare under graviditeten.
• Blödningar som uppstår oväntat och utan smärta eller sammandragningar i den senare halvan av graviditeten, ofta återkommande blödningar.
• Blödning kan utlösas av samlag eller kontraktioner i myometriet, och den första blödningsepisoden kan uppstå under förlossningen.
• Tendensen till blödning ökar mot slutet av graviditeten, som ett resultat av ökande distension av det nedre uterinsegmentet.

Kliniska fynd

• Det är vanligt att föreliggande fosterdel inte fixeras i bäckeningången före förlossningen.
• Oftast lätt att känna fostret.
• Livmodern är mjuk och smärtfri.
• Generellt inga tecken på fosterpåverkan/stress.
• Vaginal undersökning ska inte göras utanför sjukhus.
• Om kraftig blödning föreligger är det viktigt att övervaka puls och blodtryck samt se efter tecken på cirkulationssvikt.

Utredning av placenta previa

• När placenta previa misstänks vid transabdominalt ultraljud, bör transvaginalt ultraljud utföras:
  • Transvaginalt ultraljud ger en mer exakt uppskattning av avståndet mellan den inre livmodermunnen och placentakanten
• Längden som placenta täcker den inre mynningen med omkring graviditetsvecka 18–23 är en bra prediktor för om tillståndet kommer att kvarstå:
  • Om överlappningen är <1,5 cm kommer tillståndet att normalisera sig
  • Om överlappningen ≥2,5 cm kommer placenta previa sannolikt att kvarstå
• Vid fynd av placenta previa under graviditetsvecka 18–20 görs uppföljande ultraljudsundersökningar vid graviditetsvecka 24–32 och 36.
• Tidigare kejsarsnitt:
  • Placenta previa, eller placenta liggande på den plats som det tidigare snittet gjordes på bör utvärderas för eventuell invasiv placenta av van ultraljudsspecialist där det kan vara aktuellt att använda doppler

Differentialdiagnoser

• Placentaavlossning: 
  • Placenta previa vs. placentaavlossning:
    • Symtomdebut:
      • Placenta previa: smygande
      • Placentaavlossning: plötslig och intensiv
    • Blödning:
      • Placenta previa: alltid extern/synlig
      • Placentaavlossning: inte alltid extern/synlig
    • Synlig blodförlust/anemi/chock:
      • Placenta previa: graden av anemi eller chock motsvarar den synliga blodförlusten
      • Placentaavlossning: graden av anemi eller chock är större än den synliga blodförlusten
    • Smärta:
      • Placenta previa: inte kopplat till smärta
      • Placentaavlossning: kopplat till intensiv och akut smärta
    • Palpation uterus:
      • Placenta previa: uterus är mjuk
      • Placentaavlossning: uterus är hård, ibland brädhård
• Slemhinnebristningar.
• Cervixpolyper.
• Cervixcancer.
• Teckningsblödning före förlossningen.

Behandling av placenta previa

• Vid ny vaginal blödning i sista delen av graviditeten bör det vara låg tröskel för akut remiss till sjukhus med förlossningsavdelning:
  • Vid sparsam blödning kan gynekologisk undersökning/inspektion göras för att påvisa eventuell extern blödningskälla
• Vaginal blödning i 2:a och 3:e trimestern:
  • Akut inläggning om patienten är cirkulatoriskt påverkad
  • Överväg att medfölja under transporten om det är lång väg till sjukhus (antingen läkare eller barnmorska)
  • Vid större blödningar ges intravenös vätskebehandling och syrgas inför och under transporten

Egenbehandling

• Kvinnor med placenta previa bör undvika ansträngning, tunga lyft och samlag då det kan orsaka sammandragningar och blödning.
• Förlossningsavdelning ska kontaktas vid blödning, smärta eller regelbundna sammandragningar, och ambulans om blödningen är stor.

Läkemedelsbehandling

• Tokolytiska (värkhämmande) läkemedel kan användas för att förlänga graviditeten om vaginal blödning uppstår med för tidiga kontraktioner.
• Kortikosteroider bör ges till kvinnor som blöder från placenta previa under perioden 24–34 veckor av graviditeten så att fostrets lungmognad stimuleras.

Förlossning

• Eftersom placenta previa kan normalisera sig nära slutet av graviditeten rekommenderas det att inte ta något beslut om hur förlossningen ska ske förrän efter ultraljudet i graviditetsvecka 32–36.
• Kvinnor med placentakanten >1–2 cm från den inre livmodermynningen kan planeras för vaginal förlossning med beredskap för blödning, individuell bedömning görs.
• Vid lågt sittande placenta ≤1 cm från den inre livmodermynningen görs nytt ultraljud graviditetsvecka 36 och vid oförändrad bild övervägs kejsarsnitt i samråd med specialist i obstetrik och gynekologi.
• Vid placenta previa utan symtom rekommenderas planerat kejsarsnitt mellan vecka 36+0 och 37+0.

Komplikationer

• Ökad dödlighet hos mamma och foster om tillståndet inte upptäcks och behandlas.
• Ökad risk för prematur förlossning.

Prognos

• Prognosen är god om tillståndet följs upp och snabb intervention ges vid eventuell blödning.
• En kvinna som har haft placenta previa har en något ökad risk för placenta previa i efterföljande graviditeter.

Källor

• SFOG-råd. Handläggning av graviditet och förlossning vid placenta previa, vasa previa och invasiv placenta (accreta), 2020-12-15. Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG). Hämtad 2022-08-26.
• Jauniaux E, Alfirevic Z, Bhide AG, et al. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management: Green-top Guideline No. 27a. BJOG. 2019;126(1):e1-e48. doi:10.1111/1471-0528.15306. PMID: 30260097.
• Vahanian SA, Lavery JA, Ananth CV et al. Placental implantation abnormalities and risk of preterm delivery: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2015 Oct; 213(4 Suppl): S78-90. pmid:26428506.