Akut astma hos barn ≥6 år och vuxna

Se även vårt dokument om astma hos ungdom och vuxen. 

Basfakta

Definition

• Akut astmaanfall, exacerbation av astma, är en akut eller subakut försämring av patientens habitualstatus i form av ökade astmasymtom (till exempel andfåddhet, väsande/pipande andning, hosta och/eller bröstsmärta) och progressivt försämrad lungfunktion, vilket kräver förändring av patientens normala astmabehandling.¹ 

Förekomst

• Akut astma förekommer hos personer med känd astma, men kan också vara ett debutsymtom.
• Studier har visat att inläggning på grund av akut astma är vanligare hos pojkar upp till cirka 13–14 års ålder, därefter är det ungefär dubbelt så vanligt hos flickor/kvinnor.²
• Risken för akuta exacerbationer är störst hos personer som inte tar, eller har tillgång till, inhalationssteroider.² 

Etiologi och patogenes

• Se artikel om astma hos vuxna.
• Akuta anfall uppstår ofta till följd av en gradvis försämring av kronisk, eventuellt underbehandlad, astma. Utlösande faktorer är inte alltid märkbara.

Predisponerande faktorer

• Den största predisponerande faktorn för akut allvarlig exacerbation av astma är inget/lågt intag av inhalationssteroider hos patienter som normalt har en lindrig astma som enbart tar kortverkande luftrörsvidgande (SABA) vid behov. 
• Faktorer som kan utlösa akut astma är bland annat övre eller nedre luftvägsinfektioner, allergenexponering, ASA och NSAID, betablockerare (särskilt icke-selektiva), stress, ångest och oro.
• Riskfaktorer för fatal akut astma är:¹ 
  • Tidigare allvarlig exacerbation
  • Inläggning eller besök på akutsjukhus på grund av astma det senaste året
  • Tre eller fler tidigare besök på akutsjukhus på grund av astma
  • Ingen behandling med inhalationssteroider
  • Nyligen avslutad eller pågående behandling med perorala steroider
  • Förbrukning av >1 standardinhalator med SABA
  • Nedsatt sjukdomsinsikt
  • Dålig följsamhet till medicinering eller behandlingsplan
  • Användning av droger
  • Allvarliga psykiatriska tillstånd inklusive depression
  • Komorbiditet, främst KOL och/eller hjärtsjukdom
  • Bekräftad födoämnesallergi 

ICD-10

• J46 Akut svår astma

ICD-10 Primärvård

• J45-P Astma

Diagnos

Diagnoskriterier

• Ett astmaanfall kan definieras utifrån varierande svårighetsgrader som lindrigt, måttligt, svårt och livshotande:³
  • Lindrigt: Lätt dyspné, förlängt expirium, ingen/lindrig begränsning av fysisk aktivitet, patient kan vara liggande, normal syresaturation (SaO₂):
    • GINA (2020): Andningsfrekvens >20/min, hjärtfrekvens 100–120 slag/minut, PEF >50 % av förväntad PEF eller av personbästa värdet¹
  • Måttligt: Måttlig dyspné, påtagligt begränsad aktivitet, patient vill sitta, auxiliär andning och rikligt med ronki vid lungauskultation, SaO₂ >90 %
    • GINA (2020): Andningsfrekvens >20/min, hjärtfrekvens 100–120 slag/minut, PEF >50 % av förväntad PEF eller av personbästa värdet¹
  • Svårt: Svår dyspné, kan ej ligga ned, uttalad auxiliär andning, rikligt med ronki, syresaturation <90 %:
    • GINA (2020): Andningsfrekvens >30/min, hjärtfrekvens >120 slag/minut, PEF ≤50% av förväntad PEF eller av personbästa värdet¹
  • Livshotande: Svår dyspné, uttröttad/omtöcknad patient, svårt att tala, ibland paradoxal avsaknad av ronki, låg saturation
• Med tilltagande svårighetsgrad ses ofta:^1,3
  • Pulsus paradoxus, minskning av systoliskt blodtryck med åtminstone 12 mmHg vid inandning
  • Auxiliär andning. användning av accessoriska muskler, m. sternocleidomastoideus
  • Svettning

Differentialdiagnoser

• Akut hjärtsvikt
• Lungemboli
• Epiglottit
• Hyperventilation
• Luftvägsinfektion
• Pneumothorax

Anamnes

• Observera att mycket av anamnesen kan tas efter att akutbehandlingen har inletts.
• Symtom som rapporteras är andnöd (dyspné), pip i bröstet/pipande/väsande andning, hosta och trånghetskänsla i bröstet.
• Nedsatt förmåga till fysisk aktivitet och trötthet.
• Utlösande faktorer:
  • Exponering:
    • Till exempel allergener, stress, kyla/värme, fysisk ansträngning, infektioner
  • Aktuell medicinering, nya mediciner?
• Genomgång av riskfaktorer för en dödlig utgång av ett akut astmaanfall 

Kliniska fynd

• Bedöm allmäntillståndet:
  • Kan patienten prata i fullständiga meningar, sitta, gå?
  • Är patienten uttröttad, agiterad eller förvirrad?
  • Används accessoriska muskler?
• Andningsfrekvens, blodtryck och hjärtfrekvens.
• Auskultation av lungorna:
  • Andningsljud? Pipande biljud? Ronki? Rassel? Effekt av hosta?
• Mätning av PEF:
  • Jämför helst med patientens personbästa värdet, eller om det är okänt med normalvärden (relaterade till kön, ålder och längd)
  • PEF-undersökning rekommenderas inte i samband med ett svårt astmaanfall då den kan leda till ytterligare försämring vid svår eller livshotande sjukdom. Dessutom måste fördröjning av beställning av akuttransport till akutsjukhus undvikas
• Mätning av Sa0₂.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Ett akut astmaanfall är i första hand en klinisk diagnos baserad på typisk anamnes och status, varför övriga undersökningar i normalfall inte är nödvändiga:
  • Spirometri rekommenderas ej i samband med ett akut astmaanfall
  • Eventuellt lungröntgen om diagnosen är osäker

När remittera?

• Omedelbar inläggning vid svåra och livshotande anfall:
  • Prehospital bedömning kan göras med hjälp av NEWS2-kalkylatorn (personer >16 år)
• Lindriga och måttliga anfall hanteras oftast i primärvården.

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Behandla det akuta anfallet och återfå normal lungfunktion.
• Undvika framtida morbiditet och mortalitet på grund av exacerbationer av astma.

Behandlingen i korthet

• Behandlingen sammanfattas i nedanstående bild från Läkemedelsverket:³

• Patienter med ett svårt till livshotande astmaanfall får inte lämnas utan övervakning och ambulanstransport bör beställas omedelbart.
  • Vid transport kan ambulanspersonalen ge upprepade inhalationer av beta-2-receptoragonister kombinerat med ipratropium och syrgas (4–6 L/minut) under övervakning av andningen
  • Syremättnad Sa0₂ bör mätas och ska vara >90 %
• Patienter med riskfaktorer för en dödlig utgång av en astmaexacerbation bör remitteras akut till sjukhus. 
• Efter att en exacerbation har stabiliserats bör alla patienter förses med en individuell behandlingsplan om egenvård vid akut astmaförsämring.

Egenbehandling

• Patienten bör instrueras till egenbedömning av sin astma med hjälp av en PEF-mätare.
• Patient bör ha en individuell behandlingsplan som stöd vid ett akut astmaanfall:
  
  • Snabbverkande beta-2-receptorstimulerare (SABA) eller långverkande beta-2-receptorstimulerare med snabbt påslag (LABA) i upprepade doser genom inhalation
  • Fyrfaldig dosökning (x 4) av inhalationssteroid med 2–4 doseringstillfällen per dygn såvida patienten inte redan står på hög underhållsdos vid försämrade symtom (till exempel infektionsperioder)^4-5
• Vid en måttlig astmaattack påbörjas dessutom en peroral kortikosteroidkur 20–40 mg prednisolon i 5–7 dagar:
  • Om detta inte ger en snabb förbättring av symtomen och stigande PEF-värden, ska patienten kontakta närmaste vårdinrättning
• Vid svåra eller livshotande anfall bör patient eller anhörig tillkalla ambulans

Behandling på vårdcentral

• Bronkdilaterare ges i första hand med spray och spacer, läkemedel via nebulisator är en dyrare metod utan bättre effekt⁴
• Nebulisering ger ökad risk för aerosolbildning och bör undvikas vid risk för luftburen smitta (som till exempel vid covid-19).

Lindrigt till måttligt anfall⁶

• Behandling består av höga doser SABA:
  • Inhalation av salbutamol inhalationssprej 0,1 mg/dos i spacer:
    • 10–15 puffar totalt
    • 1–2 djupa långsamma inandningar görs efter varje puff, andan hålls i 5–10 sekunder efter varje inandning
    • Vid svårigheter med koordination användas mask och normal andning (6 inandningar)
    • Tar cirka 15 minuter att verka
• Vid något svårare anfall tillägg av ipatropium inhalationssprej 20 mikrogram/dos:
  • 10 puffar totalt
  • Andas in såsom salbutamol (se ovan)
  • Tar cirka 40 minuter att verka
• Perorala steroider:
  • Vid ett måttligt anfall ges betametason 0,5 mg, 10 tabletter som engångsdos, upplösta i vatten (barn >6 år – 8 tabletter)
• Efter 30–60 minuter görs en förnyad bedömning av patienten:
  • Otillräcklig förbättring:
    • Förnyade inhalationer var 20–30:e minut den första timmen, sedan med glesare intervall beroende på behandlingssvar
  • Vid subjektiv och objektiv förbättring:
    • Insättning av systemisk steroidbehandling, 20–40 mg prednisolon peroralt i 5–7(10) dagar vid minst måttligt anfall 
    • Ingen nedtrappning behövs
    • När patienten skickas hem ska grundbehandlingen kontrolleras/justeras
    • Återbesök efter 6-8 veckor planeras

Svårt anfall⁶

• Syrgas:
  • 5–6 L/minut i näsgrimma eller mask för att uppnå en saturation >90 %
    • Beakta risken för hyperkapni vid höga doser syrgas vid allvarlig astma
• Vätska:
  • I första hand vatten, eventuellt intravenös vätskebehandling
• Inhalationer av salbutamol och ipratropium i spacer:
  • Se lindrigt–måttligt anfall
  • Om patienten inte kan inhalera kan terbutalin 0,25–0,5 mg ges som subkutan injektion
• Perorala steroider:
  • Såsom vid lindrigt–måttligt anfall
• En förnyad bedömning av patienten görs löpande:
  
  • Kvarstående obstruktiva besvär:
    • Ytterligare beta-2-receptorstimulerare i spacer ges under transporten till akutsjukhus
    • Syrgas med målvärdet av SaO₂ >90 %
    • Patient bör övervakas och ha en intravenös infart
  • Otillräcklig förbättring:
    • Förnyade inhalationer var 20–30:e minut den första timmen, sedan med glesare intervall beroende på behandlingssvar
  • Vid subjektiv och objektiv förbättring:
    
    • Fyrfaldig dosökning (x 4) av inhalationssteroid med 2–4 doseringstillfällen per dygn under 7–14 dagar
    • Insättning av systemisk steroidbehandling, 20–40 mg prednisolon peroralt i 5–7(10) dagar vid minst måttligt anfall
    • Ingen nedtrappning behövs
    • Återbesök efter 6-8 veckor planeras

Behandling på sjukhus

• Inhalation av SABA och ipratropium:
• Inhalation av tryck- eller ultraljudsnebuliserad lösning av SABA och ipratropium kan ge hög lokal koncentration i bronkslemhinnan men liten systemisk effekt
• Behandlingen upprepas efter 15 minuter, därefter varje timme vid tillfredsställande effekt
• Inhalation av SABA och ipratropium given till vuxna patienter med svåra astmaanfall kan minska antalet inläggningar och förbättra lungfunktion jämfört med inhalation av enbart SABA. Biverkningar såsom tremor, agitation och hjärtklappning är dock vanliga⁷
• Intravenös infusion bör etableras för eventuell behandling med teofyllin, SABA och intravenösa kortikosteroider:
  • Patienten hålls adekvat hydrerad och bronkdilaterande läkemedel ges intravenöst, inledningsvis som bolus, därefter i underhållsdos
  • En halv dos teofyllin ges till patienter som har tagit ordinarie dos av teofyllin/teofyllinpreparat per os under det senaste dygnet. Hos barn kan rektalt teofyllin prövas
  • Vid nedsatt medvetande tillförs steroider bäst intravenöst för att undvika osäker dosering vid absorptionsstörningar, illamående och kräkningar
  • Användning av SABA: Se nedan under Läkemedel
• Intravenös behandling med teofyllin kan i undantagsfall ges:
  
  • Om teofyllin används bör serumkoncentrationen av teofyllin kontrolleras vid inläggning och efter ett till två dygns infusion på grund av stor interindividuell variation i eliminationshastighet
  • Eventuellt peroralt teofyllin seponeras under infusionen
• Intravenös infusion med magnesium kan i undantagsfall ges
• Bedömningar:
  • Patienten bör inte skrivas ut från sjukhuset förrän tillståndet är stabilt och PEF är högre än 75 % av bästa eller förväntat referensvärde för PEF
  • Vid utskrivning måste patienten få recept på inhalationssteroider samt bronkdilaterare för inhalation, instruktioner för inhalationsteknik och en detaljerad, individuell behandlingsplan:
    • Rätt inhalationsteknik demonstreras på plats eller genom hänvisning till exempelvis medicininstruktioner.se
  • En patient som har varit inlagd på sjukhus på grund av ett svårt astmaanfall måste följas upp hos läkare i primärvården inom 1–2 veckor efter utskrivningen

Läkemedel (grupper)

Beta-2-receptorstimulerare (SABA)

• Inhalation:
  • Kan inhaleras med hjälp av spacer eller i andra hand nebulisator
  • Vid inhalation av inhalationsvätska med terbutalin eller salbutamol för nebulisator späds 2,5–10 mg i fysiologisk koksaltlösning (natriumklorid 9 mg/ml) till en totalvolym på 5 mL, eller används endosbehållare i motsvarande mängder
• Injektion:
  • Se även adrenalin (icke-specifik adrenerg receptorstimulerare) 
  • Injektion används sällan då inhalation av SABA har bättre effekt och mindre biverkningar men kan användas i vissa situationer
  • Injektioner kan användas om patienten inte kan medverka i inhalationsbehandlingar:
    • Upp till 0,5 mg (1 ml) salbutamol eller terbutalin subkutant eller intramuskulärt varav hälften kan ges långsamt intravenöst och upprepas en gång efter 20–30 minuter
    • Underhållsdosering (intravenös infusion) är vanligen 2,5–5 µg terbutalin eller salbutamol per minut, men kan fördubblas
    • Dosen justeras i förhållande till patientens vikt och tillstånd, inkluderat hjärtfrekvens och PEF

Ipratropiumbromid

• Kan ges som inhalation med sprej och spacer, eller som nebulisation:
  • För att få inhalationsvätska för nebulisation späds 0,5 mg med 2–5 ml fysiologisk koksaltlösning
• Kan kombineras med adrenerga beta-2-receptorstimulerare.

Glukokortikoider

• Metylprednisolon:
  • Perorala steroider ges vanligen som engångsdos men kan i vissa fall ges som två doser
  • Börja med höga doser av inhalationsglukokortikoider (0,8–1,4 mg/dygn) när patienten stabiliserats
  • Vid svårigheter att svälja kan 20–40 mg intravenöst metylprednisolon (motsvarar omkring 25–50 mg prednisolon) ges, följt av 20 mg var sjätte timme tills peroral behandling i sjunkande dos kan ta över
• Hydrokortison:
  • Kan också användas men metylprednisolon är att föredra på grund av lägre mineralkortikoid effekt
  • Dosering: 100–200 mg intravenöst följt av 100 mg var sjätte timme
• Intravenös behandling?
  • Vanligtvis är det inte nödvändigt att ge glukokortikoid intravenöst, inte heller i akuta situationer (gäller både barn och vuxna)
  • Prednisolon absorberas väl och som regel kan man ge prednisolon 20–40 mg/dygn peroralt till en vuxen som alternativ till metylprednisolon intravenöst

Adrenalin

• Rekommenderas inte på grund av biverkningar, men kan användas hos patienter som inte kan inhalera kortverkande bronkdilaterande eller hos patienter med en anafylaktisk reaktion:
  • Adrenalin 0,3–0,5 mg intramuskulärt kan ges 

Teofyllin/teofyllinpreparat

• Som engångsdos (långsamt, under minst tio minuter) upp till cirka 5–6 mg teofyllin (motsvarar 7 mg teofyllinetylendiamin) per kg kroppsvikt, förutsatt att patienten inte har stått på peroral teofyllinbehandling. I sådana fall måste dosen minskas beroende på totaldosen det senaste dygnet och tidpunkten för intag av den senaste enkeldosen.
• Om patienten tar teofyllin dagligen ges vanligen halv dos.
• Vid kontinuerlig infusionsbehandling av astma (på sjukhus) ligger dosen för vuxna på omkring 0,46 mg teofyllin (motsvarar 0,6 mg teofyllinetylendiamin)/kg kroppsvikt/timme.
• På sjukhus kan både inledningsdosen och underhållsdosen ges som infusionsvätska (1 och 2 mg/ml).

Förebyggande åtgärder

• Noggrann behandling av kronisk astma.
• Information om tidiga symtom på akut astma.
• Individuell behandlingsplan.
• Förebyggande av utlösande faktorer.

Försäkringsmedicinsk bedömning

• Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, astma – J45 och J46, Socialstyrelsen
• ICF-koder:
  • ICF-koder obstruktiva sjukdomar
  • Medibas text om ICF-koder
  • Informationsfilm om ICF-koder (2:33)

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Ett akut astmaanfall är tecken på en negativ utveckling av sjukdomsförloppet. Det bör därför leda till kontroll och eventuell översyn av behandlingen.

Komplikationer

• Akuta astmaanfall är potentiellt dödliga.

Prognos

• De allra flesta anfallen kan behandlas effektivt.

Uppföljning

• Patienter med akut astma bör erbjudas snar tid (inom 6 veckor) för uppföljning med läkarbesök och patientutbildning:
  • Följsamhet till medicinering
  • Inhalationskontroll
    
    • Fungerar inhalatorn?
    • Behärskar patienten inhalationstekniken?
  • Bedömning av utlösande faktorer
    
    • Exponeringsanamnes? Yrkesexponering?
  • Bedömning av eventuella bidragande komorbiditeter och/eller eventuell övervikt
  • Bedömning av fysisk aktivitet
• Justering av behandling:
  • Behandlingsplanen revideras vid behov
• Uppföljningsbesök planeras.
• Målet är symtomfrihet, astmakontroll (ACT-poäng >20) och inga exacerbationer. Lungfunktionsmässigt kan man sträva efter en dygnsvariation i PEF <20 % och PEF >80 % av PEFs normalvärde eller bästa uppnådda värde.

Fördjupning

• Andningsbehållare (spacer) kontra nebulisator:
  • Andningsbehållare (spacer) är minst lika effektiv som nebulisator vid administrering av inhalerade SABA. Biverkningar blir mer framträdande med nebulisator⁷
• Systemisk steroid vid utskrivning:
  • I en randomiserad studie på 185 patienter inlagda med akut astma fick alla en dos med systemisk steroid vid utskrivningen, motsvarande cirka 50 mg prednisolon. Därefter antingen budesonidinhalation 2 400 mikrogram dagligen eller prednisolon 40 mg x 1 i 7–10 dagar. Återfallsfrekvensen var likvärdig: 10 % i budesonidgruppen och 12 % i prednisolongruppen⁸
• Kombination SABA och ipratropium:
  • Hos patienter med akut astma som behandlats med SABA visar en systematisk översikt att tillägg av ipratropium i genomsnitt gav 10 % förbättring av PEF-värdet och en minskad förekomst med 38 % av sjukhusinläggningarna (NNT 18)⁹

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Informera om varningssignaler för att drabbas av akut astma.
• Behandlingsschema med plan för upptrappning av läkemedel vid försämring av astma.
• Medicinanvändningen och inhalationsteknik.

Skriftlig patientinformation

• Astma, en översikt
• Diagnostisera astma
• Spirometri
• Läkemedelsbehandling av astma
• Akut astma hos vuxna
• Ansträngningsutlöst astma
• Orsaker till astma
• Astma – vad sker i kroppen?
• Diverse råd om astma
• Astma och allergi
• Astma och rökning
• Astma och graviditet
• Yrkesbetingad astma
• Information om att sluta röka

Astma hos barn

• Astma hos barn
• Akut astma hos barn
• Behandling av astma hos barn

Animationer

• Astma
• Inhalatorer

Patientföreningar

• Astma- och allergiförbundet
• Riksförbundet HjärtLung

Källor