Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, exacerbation
Basfakta
Definition
- En KOL-exacerbation definieras som en akut försämring av andningsbesvär som leder till utökad behandling.1
Förekomst
- Exacerbationer förekommer vid samtliga svårighetsgrader av sjukdomen samt hos alla patientgrupper enligt GOLD (A–D).
Etiologi och patogenes
- Två tredjedelar av exacerbationer orsakas av luftvägsinfektion (virus eller bakterier i lika hög grad):
- Av virus är rhinovirus vanligast
- Vanligaste bakterier är Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis och Pseudomonas aeruginosa
- Andra orsaker är långvarig hypoxi, pneumothorax, lungemboli, hjärtsvikt, pneumoni och bristande följsamhet till medicinering.
ICD-10
- J44.1 KOL, akut exacerbation
Diagnos
Diagnoskriterier
- Lungröntgen är av värde för differentialdiagnostik (pneumoni? pneumothorax?).
- Ett eller fler av följande:
- Nytillkomna missfärgade upphostningar
- Ökad mängd upphostningar
- Ökad dyspné
- Försämrat allmäntillstånd kan vara ett tecken på KOL-exacerbation.
- Nedsatt saturation och arteriell hypoxemi kan förekomma i samband med den akuta exacerbationen, även hos patienter som vanligtvis har normala blodgaser.
- Se bilden för vägledning för klinisk värdering av svårighetsgraden (Läkemedelsverket, 2015):
Lindrig till medelsvår försämring | Svår försämring | Livshotande försämring | |
Allmänpåverkan | Obetydlig till lindrig | Påverkad, cyanos, ödem | Konfusion, koma |
Andningspåverkan | Obetydlig till besvärande andnöd | Andnöd i vila | Kraftig andnöd i vila (behöver inte föreligga) |
Andningsfrekvens | <25/min | >25/min | Varierande |
Hjärtfrekvens | <110/min | >110/min | Varierande |
Saturation på luft | ≥90 % | <90 % | <90 % |
|
Behöver vanligtvis inte mätas |
PaO2<8,0kPa PaCO2>6,5kPa
|
PaO2<6,5kPa PaCO2≥9,0kPa PH<7,3 |
Kompletterande undersökningar i primärvården
- CRP?
- CRP är ofta lätt förhöjt vid akuta KOL-exacerbationer, dock inte lika högt som vid pneumoni
- CRP rekommenderas inte för att differentiera mellan bakteriell eller viral infektion1
- CRP och indikation för antibiotika?
- En primärvårdsstudie (2019) visade att man kan avstå från antibiotika vid en KOL-exacerbation med CRP <20 mg/L utan sämre utfall, att man kan överväga antibiotika vid CRP 20–40 mg/L (särskilt om purulent sputum finns) och att antibiotika sannolikt har god effekt vid CRP >40 mg/L:2
- En sådan strategi minskar antalet antibiotikaförskrivningar utan att man såg några negativa hälsoeffekter (KOL-relaterad dödlighet, vårdkonsumtion, inläggning, egenskattad livskvalitet och förekomst av patogena bakterier i sputum/svalg efter 1 månad)
- Strategin har inte rekommenderats i Sverige ännu, strategin bör först utvärderas av fler studier
- En primärvårdsstudie (2019) visade att man kan avstå från antibiotika vid en KOL-exacerbation med CRP <20 mg/L utan sämre utfall, att man kan överväga antibiotika vid CRP 20–40 mg/L (särskilt om purulent sputum finns) och att antibiotika sannolikt har god effekt vid CRP >40 mg/L:2
- Sputumodlingar kan ha ett värde men rekommenderas inte rutinmässigt:
- Har ett värde vid terapisvikt och när det finns misstanke om resistenta stammar (se nedan under Behandling)
- Missfärgade upphostningar talar för effekt av antibiotika1
Behandling
- Informationen baseras på behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket (2015), behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård (2021) och GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.1,3-4
Nationella rekommendationer
Nationella riktlinjer för vård vid astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
Socialstyrelsen formulerar rekommendationerna som åtgärder som hälso- och sjukvården bör, kan eller i undantagsfall kan erbjuda vid ett visst tillstånd. Syftet är att stödja mottagarna att tolka och tillämpa rekommendationer med rangordningen 1–10. Formuleringen används för rekommendationer med rangordning 1–3, kan för 4–7 och kan i undantagsfall för 8–10. Nedan listas rekommendationer med rangordning 1–3 samt åtgärder som inte bör erbjudas.
Diagnostik vid misstänkt astma
- Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
- Dynamisk spirometri med reversibilitetstest i diagnostiskt syfte till vuxna och barn som är ≥6 år med misstänkt astma (prioritet 1)
- Astmautredning (anamnes, status och ställningstagande till riskfaktorer) till barn från 6 månader med obstruktiva andningsbesvär som krävt sluten vård (prioritet 2)
- Uppföljning för att ta ställning till astmautredning till barn från 6 månader till 3 år med obstruktiva andningsbesvär, som krävt besök på akutmottagning mer än 2 gånger (prioritet 2)
- Uppföljning för att ta ställning till astmautredning till barn från 3 till 6 år med obstruktiva andningsbesvär, som krävt besök på akutmottagning minst 1 gång (prioritet 2)
- Astmautredningen bör innehålla anamnes om passiv rökning, allergi, exacerbationer, fysisk aktivitet och frånvaro från förskola eller skola, symtom mätt med validerat frågeformulär, allergiutredning, mätning av längd och vikt samt spirometri (barn ≥6 år) eller PEF-mätning (barn 3–6 år)
- Barn med misstänkt astma en riktad allergiutredning med blodprov eller pricktest vid misstänkt utlösande allergen (prioritet 2)
- Exponeringsanamnes avseende inomhusmiljö, mögel och fukt vid misstanke om påverkande omgivningsfaktorer (prioritet 3)
- Bedömning av misstänkt laryngeal obstruktion som differentialdiagnos hos ungdomar och unga vuxna med misstänkt ansträngningsutlöst astma utan effekt av standardbehandling (prioritet 3)
Diagnostik vid misstänkt KOL
- Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
- Dynamisk spirometri med mätning av FEV1/FVC efter bronkdilaterande behandling till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt (prioritet 1)
- FEV1/FEV6-mätning som inledande obstruktivitetsutredning till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt (prioritet 2)
Interprofessionell samverkan vid astma eller KOL
- Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
- Personer med KOL vård med interprofessionell samverkan (prioritet 3)
Rökstopp vid astma eller KOL
- Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
- Stöd att sluta röka till personer med astma som röker (prioritet 1)
- Stöd att sluta röka till föräldrar som har barn med astma
(prioritet 2) - Stöd att sluta röka till personer med KOL som röker
(prioritet 1)
Läkemedelsrelaterad behandling vid astma
- Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
- Gravida med astma fortsatt optimal läkemedelsbehandling under graviditeten (prioritet 1)
- Behandling med inhalationssteroider till barn från 6 månader till och med 5 år som har återkommande astmasymtom (prioritet 2)
- Tilläggsbehandling med regelbunden inhalationssteroid till vuxna och barn från 6 år med astma som har behov av kortverkande beta-2-stimulerare mer än 2 gånger per vecka (prioritet 2):
- Observera att nya internationella och lokala riktlinjer rekommenderar behandling med inhalationssteroid vid varje typ av behandling med kortverkande beta-2-stimulerare (SABA)
- Tillägg av långverkande beta-2-stimulerare hos vuxna med astma utan tillräcklig effekt av inhalationssteroider (prioritet 2)
- Tillägg av leukotrienhämmare hos vuxna med astma utan tillräcklig effekt av långverkande beta-2-stimulerare och långverkande beta-2-stimulerare
- Bronkdilaterande läkemedelsadministrering med spray och spacer vid akut exacerbation till barn och vuxna med astma (prioritet 2)
- Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda:
- Refluxbehandling för astmakontroll hos personer med astma och refluxsjukdom (icke-göra)
- Antibiotika vid astmaexacerbation utan misstänkt bakteriell infektion (icke-göra)
Läkemedelsrelaterad behandling vid KOL
- Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
- Behandling med antikolinergika vid symtomgivande KOL (prioritet 3, bättre effekt på exacerbationer)
- Behandling med långverkande beta-2-stimulerare med 24 timmars duration vid symtomgivande KOL (prioritet 3, bättre effekt på dyspné och livskvalitet)
- Tillägg av långverkande beta-2-stimulerare med 24 timmars duration vid symtomgivande KOL med otillräcklig effekt av antikolinergika (prioritet 3)
- Systemisk steroidbehandling vid akut exacerbation av KOL (prioritet 2)
- Antibiotikabehandling vid akut exacerbation av KOL i slutenvård (prioritet 3)
- Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda:
- Behandling med enbart inhalationssteroid vid KOL med upprepade exacerbationer, utan behandling med långverkande
bronkdilaterare (icke-göra) - D-vitamin i syfte att behandla KOL vid KOL utan verifierad D-vitaminbrist (icke-göra)
- Behandling med enbart inhalationssteroid vid KOL med upprepade exacerbationer, utan behandling med långverkande
Mätning av fysisk kapacitet samt träning och nutrition vid KOL
- Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
- Mätning av fysisk kapacitet med sex minuters gångtest vid stabil KOL och FEV1 <80 procent av förväntat normalvärde (prioritet 2)
- Personer med stabil KOL och nedsatt fysisk kapacitet konditions- och styrketräning. Rekommendationen avser personer med FEV1 <80 procent av förväntat normalvärde (prioritet 3)
- Personer med KOL och en akut exacerbation ledarstyrd konditions- och styrketräning i anslutning till den akuta försämringen. Rekommendationen avser personer med FEV1 <80 procent av förväntat normalvärde (prioritet 3)
- Nutritionsbehandling till personer med KOL och ett BMI som är lägre än 22 (prioritet 3)
Utbildning och egenvård vid astma eller KOL
- Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
- Ungdomar och vuxna med astma patientutbildning och stöd till egenvård såväl individuellt som i grupp (prioritet 3)
- Utbildning i grupp för föräldrar till barn med astma (prioritet 3)
- Personer med astma en skriftlig behandlingsplan (prioritet 3)
- Personer med KOL patientutbildning och stöd till egenvård individuellt eller i grupp (prioritet 3)
- Personer med KOL en skriftlig behandlingsplan (prioritet 3)
Symtombedömning vid astma eller KOL
- Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
- Ungdomar och vuxna med astma bedömning av hälsostatus med frågeformuläret ACT (prioritet 2)
- Barn med astma bedömning av hälsostatus med frågeformuläret C-ACT (prioritet 2)
- Personer med KOL bedömning av hälsostatus med frågeformuläret CAT (prioritet 2)
- Hjärtsviktsutredning till patienter med KOL och andnöd som inte förklaras av KOL (prioritet 2)
Återbesök vid astma
- Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
- Barn och ungdomar återbesök:
- Inom 6 veckor vid astma och exacerbation (prioritet 2)
- Minst 2 gånger per år vid okontrollerad astma (prioritet 2)
- 1–2 gånger per år vid kontrollerad astma och underhållsbehandling (prioritet 2)
- Vid behov vid kontrollerad astma utan underhållsbehandling (prioritet 3)
- Besöket bör innehålla bedömning av symtom och fysisk aktivitet,anamnes om rökstatus och sjukfrånvaro, uppföljning av skriftlig behandlingsplan, undersökning av inhalationsteknik, mätning av längd och vikt samt spirometri
- Vuxna återbesök:
- Inom 6 veckor vid astma och exacerbation (prioritet 2)
- Minst 2 gånger per år vid okontrollerad astma (prioritet 2)
- 1 gång per år vid kontrollerad astma och underhållsbehandling (prioritet 3)
- Besöket bör innehålla bedömning av symtom och fysisk aktivitet, anamnes om rökstatus och sjukfrånvaro, uppföljning av skriftlig behandlingsplan, undersökning av inhalationsteknik samt mätning av längd och vikt
- Vuxna med okontrollerad astma och underhållsbehandling uppföljande spirometriundersökning 1 gång per år (prioritet 2)
- Vuxna med kontrollerad astma uppföljande spirometriundersökning minst vart tredje år (prioritet 3)
Återbesök vid KOL
- Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
- Personer med KOL återbesök:
- Inom sex veckor vid akut exacerbation (prioritet 2)
- Minst två gånger per år vid upprepade exacerbationer (prioritet 2)
- En gång per år vid underhållsbehandling (prioritet 3)
- Vid behov vid ingen underhållsbehandling (prioritet 3)
- Besöket bör innehålla bedömning av symtom och fysisk aktivitet, anamnes om rökstatus, uppföljning av skriftlig behandlingsplan, undersökning av inhalationsteknik och saturation samt mätning av längd och vikt
- Personer med KOL som röker uppföljande spirometri en gång per år (prioritet 2)
- Personer med KOL och FEV1 <80 procent av förväntat normalvärde uppföljande spirometri årligen för att identifiera dem med snabb lungfunktionsnedsättning, så kallade "rapid decliners" (prioritet 2)
- Personer med KOL återbesök:
Till: Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, publicerad 2020-12-17
Svårighetsgrader
- Vid lindriga exacerbationer kan inhalation med SABA eller SAMA vara tillräcklig.
- Vid medelsvåra exacerbationer sker behandling med perorala kortikosteroider och/eller antibiotika.
- Vid svåra och allvarliga exacerbationer rekommenderas omedelbar sjukhusvård.
Primärvård
- Akutbehandling:
- Vid svår eller livshotande exacerbation bör patienten snarast få tillgång till akutsjukhusens resurser för omhändertagande
-
Salbutamol och/eller ipratropium (inhalation av beta-2-stimulerare oftast kombinerad med antikolinergikum):
- Salbutamol 2,5–5 mg och/eller ipratropium 0,5 mg med nebulisator, upprepad efter 30-45 minuter om otillfredställande effekt
- Inhalation via spray med kammare av 4–10 puffar beta-2-stimulerare och/eller ipratropium var 20:e minut under sammanlagt en timme har samma effekt som nebuliserade läkemedel
- Oxygen 1–2 liter/min med mål 88–92 % i saturation (vid svår KOL beaktas risk för koldioxidretention)1,5
- Subakut behandling:
-
Perorala steroider är effektiva för behandling av exacerbationer:1,6-7
- Prednisolon 30–40 mg peroralt dagligen i 5 dagar förutom vid lindriga exacerbationer
- Det finns stark evidens för att inkludera kortikosteroider vid behandling av exacerbationer. Peroral behandling är lika effektiv som parenteral, men med lägre risk för temporär påverkan på blodsockernivån8
- Vid exacerbationer med kliniska tecken på bakteriell infektion bör antibiotika ges:1,4
- Antibiotika är inte indicerat vid akuta exacerbationer utan missfärgade upphostningar
- Förutom missfärgade upphostningar ska det finnas en ökad mängd upphostningar och/eller ökad dyspné
- Exacerbation som kräver andningsstöd är också en indikation för antibiotika
- Sputumodling är av värde för att möjliggöra riktad antibiotikaterapi; vid fortsatt purulenta upphostningar 3–5 dagar efter insatt antibiotikabehandling rekommenderas ny sputumodling
- I första hand amoxicillin 500–750 mg x 3 eller doxycyklin (200 mg dag 1–3, därefter 100 mg × 1) eller trimetoprim/sulfametoxazol (160/800 mg x 2) i 5–7 dygn
- Vid behandlingssvikt ska val av antibiotika om möjligt ske med ledning av odlingssvar
-
Perorala steroider är effektiva för behandling av exacerbationer:1,6-7
- Uppföljande behandling:
- Ledarstyrd konditions- och styrketräning i direkt anslutning till akut exacerbation rekommenderas (Socialstyrelsen, rekommendationsgrad 3)9
- Behandling med PEP (positive expiratory pressure) genom att, med läpparna eller ett hjälpmedel, sänka luftflödet under utandningen, har viss effekt på dyspné, livskvalitet och fysisk kapacitet. PEP rekommenderas hos patienter med akut exacerbation och FEV1 <80 % av förväntat värde
- Behandling med långverkande bronkdilaterare är basbehandling vid KOL och rekommenderas under/efter en exacerbation1
Vårdinrättning
- Steroider:
- Betametason 4 mg kan ges i stället för prednisolon 30–40 mg
- Vätskeretention:
- Vanligt vid hypoxi och/eller koldioxidretention, behandlas med loopdiuretika
- Vätsketerapi, antikoagulantia och enteral eller parenteral näring vid behov.
Akutsjukhus
- Blodgasanalys i akut skede och under uppföljning:
- Hypoxi (PaO2 <8 kPa) och koldioxidretention/hyperkapni (PaCO2 >6,5 kPa) kan föreligga
- Koldioxidretention kan förvärras vid oxygenbehandling om patienten har en kraftig hyperkapni vilket ska föranleda minskning av oxygentillförseln
- Eventuellt bör ventilationsstöd övervägas (se nedan, NIV)
- Upprepad nebulisationsbehandling med salbutamol och/eller ipratropium kan ges var sjätte timme
- Vid behov av parenteral administration av antibiotika kan cefotaxim ges, vid misstanke om P. aeruginosa väljs ceftazidim eller piperacillin-tazobactam i 5–7 dagar
- Ventilation med andningsmask (Non-invasiv mekanisk ventilation, NIV) vid svåra exacerbationer:
- Minskar dödligheten, behov av intubation och sjukhusvistelse vid akut hyperkapnisk andningssvikt10
- Reducerar PaCO2, respirationsfrekvens och subjektiva andningsbesvär. Effekten ska helst ses inom två timmar
- Indikationer för NIV:
- Kliniska tecken på muskeluttröttning, ökat andningsarbete
- Andningsfrekvens över 24 andetag/minut
- PaCO2 >6,0 kPa
- pH <7,35
Förebyggande behandling
- Korrekt underhållsbehandling av KOL.
- En studie med 450 personer visade att intensifierad behandling med ICS och LABA vid debut av en övre luftvägsinfektion kan leda till minskad förekomst av allvarliga exacerbationer.11
-
Acetylcystein?
- Regelbundet intag av acetylcystein kan möjligen förhindra exacerbationer1
Förlopp och komplikationer
Förlopp
- Med rätt behandling återgår patienter ofta till sitt habitualtillstånd vilket kan ta någon vecka till några månader.
- Frekventa exacerbationer vid KOL kan leda till accelererad irreversibel lungfunktionsförlust.
Komplikationer
- Akut lungsvikt (respiratorisk insufficiens).
- Död.
Uppföljning
- Enligt riktlinjer från Socialstyrelsen (2018) och Läkemedelsverket (2015).3,9
- Ledarstyrd konditions- och styrketräning i direkt anslutning till akut exacerbation rekommenderas (Socialstyrelsen, rekommendationsgrad 3).9
- KOL med akut exacerbation:
- Inom 6 veckor:
- Bedömning om diagnosen är tillräckligt underbyggd
- Bedömning av symtom med validerat frågeformulär (t.ex. CAT)
- Anamnes om rökstatus, exacerbationer och fysisk aktivitet
- Uppföljning och bedömning av underhållsbehandling och skriftlig behandlingsplan
- Undersökning av längd och vikt, inhalationsteknik och saturation
- Information till ordinarie läkare om patientens hälsotillstånd
- Inom 6 veckor:
- KOL med upprepade exacerbationer:
- Minst 2 gånger per år:
- Bedömning av symtom med validerat frågeformulär (t.ex. CAT)
- Anamnes om rökstatus, exacerbationer och fysisk aktivitet
- Uppföljning av skriftlig behandlingsplan
- Undersökning av längd och vikt, inhalationsteknik och saturation
- Minst 2 gånger per år:
- Uppföljning av KOL (allmänna rekommendationer):
- Direkt till Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) – Uppföljning
- Vid svår D-vitaminbrist (<25 nmol/L) rekommenderas behandling med D-vitamin.1
NetdoktorPro rapporterar från ERS
Följ vår bevakning av European Respiratory Society (ERS) årliga kongress. Ta del av bland annat kongressrapporter, referat och intervjuer med kollegor som deltagit.
Patientinformation
Skriftlig patientinformation
- Akut försämring av KOL
Källor
Flera riskfaktorer avgör hypotermi vid operation
Lär dig mer om perioperativ hypotermi genom NetdoktorPros webbaserade utbildning.
Vill du bli först med att ta del av NetdoktorPro:s nyhetsrapportering från ERS (European Respiratory Society) årliga kongress? Lämna din e-postadress här »
-
ERS – NetdoktorPro bevakar kongressen
Här samlar vi vår kongressbevakning från European Respiratory Society (ERS) internationella kongress. Ta del av bland annat kongressrapporter, referat och intervjuer med kollegor som deltagit.
-
Stora skillnader i praxis vid behandling av KOL – så här bör du inom sjukvården tänka
Även om den medicinska utvecklingen gått framåt så finns det idag fortfarande stora skillnader i hur KOL-patienter tas om hand i vården. För att minimera bristerna i omhändertagandet och att fler ska få möjlighet till en bra behandling är det viktigt att riktlinjer efterföljs.
-
Hosta
Hosta är i grunden en naturlig skyddsreflex för kroppen och ett mycket vanligt symtom både vid övre och nedre luftvägsinfektioner. Hosta förekommer även vid en rad andra tillstånd och kan vara utlöst av såväl mekanisk som kemisk irritation.
-
Infektionsexperten: “Alla läkare borde tänka lite mer förebyggande”
Det är viktigt att professionen är insatt och föreslår pneumokockvaccination till dem som riskerar att drabbas av svår sjukdom. Här delar infektionsläkaren Jonas Ahl med sig av sina bästa råd till kollegorna som träffar patienter i riskgrupp.
-
ERS: Astma och KOL fortsätter öka i Europa
"I en studie uppskattade man den förväntade prevalensen av KOL i Europa år 2050 till en ökning på strax under 40 procent", berättar överläkare Anne Lindberg, som besökte den årliga lungkongressen ERS.