Medicinsk översikt | Lungmedicin

Skriv ut:

Dela:

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, exacerbation

Uppdaterad den: 2021-06-10

Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare allmänmedicin och med. dr., medicinsk chef, Netdoktor

Annons

Basfakta

Definition

En KOL-exacerbation definieras som en akut försämring av andningsbesvär som leder till utökad behandling.¹

Förekomst

Exacerbationer förekommer vid samtliga svårighetsgrader av sjukdomen samt hos alla patientgrupper enligt GOLD (A–D).

Etiologi och patogenes

Två tredjedelar av exacerbationer orsakas av luftvägsinfektion (virus eller bakterier i lika hög grad):
- Av virus är rhinovirus vanligast
- Vanligaste bakterier är Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis och Pseudomonas aeruginosa
Andra orsaker är långvarig hypoxi, pneumothorax, lungemboli, hjärtsvikt, pneumoni och bristande följsamhet till medicinering.

ICD-10

J44.1 KOL, akut exacerbation

Diagnos

Diagnoskriterier

Lungröntgen är av värde för differentialdiagnostik (pneumoni? pneumothorax?).
Ett eller fler av följande:
- Nytillkomna missfärgade upphostningar
- Ökad mängd upphostningar
- Ökad dyspné
Försämrat allmäntillstånd kan vara ett tecken på KOL-exacerbation.
Nedsatt saturation och arteriell hypoxemi kan förekomma i samband med den akuta exacerbationen, även hos patienter som vanligtvis har normala blodgaser.
Se bilden för vägledning för klinisk värdering av svårighetsgraden (Läkemedelsverket, 2015):

	Lindrig till medelsvår försämring	Svår försämring	Livshotande försämring
Allmänpåverkan	Obetydlig till lindrig	Påverkad, cyanos, ödem	Konfusion, koma
Andningspåverkan	Obetydlig till besvärande andnöd	Andnöd i vila	Kraftig andnöd i vila (behöver inte föreligga)
Andningsfrekvens	<25/min	>25/min	Varierande
Hjärtfrekvens	<110/min	>110/min	Varierande
Saturation på luft	≥90 %	<90 %	<90 %
Blodgas	Behöver vanligtvis inte mätas	PaO₂<8,0kPa PaCO₂>6,5kPa	PaO₂<6,5kPa PaCO₂≥9,0kPa PH<7,3

Kompletterande undersökningar i primärvården

CRP?
- CRP är ofta lätt förhöjt vid akuta KOL-exacerbationer, dock inte lika högt som vid pneumoni
- CRP rekommenderas inte för att differentiera mellan bakteriell eller viral infektion¹
- CRP och indikation för antibiotika?
  - En primärvårdsstudie (2019) visade att man kan avstå från antibiotika vid en KOL-exacerbation med CRP <20 mg/L utan sämre utfall, att man kan överväga antibiotika vid CRP 20–40 mg/L (särskilt om purulent sputum finns) och att antibiotika sannolikt har god effekt vid CRP >40 mg/L:²
    - En sådan strategi minskar antalet antibiotikaförskrivningar utan att man såg några negativa hälsoeffekter (KOL-relaterad dödlighet, vårdkonsumtion, inläggning, egenskattad livskvalitet och förekomst av patogena bakterier i sputum/svalg efter 1 månad)
    - Strategin har inte rekommenderats i Sverige ännu, strategin bör först utvärderas av fler studier
Sputumodlingar kan ha ett värde men rekommenderas inte rutinmässigt:
- Har ett värde vid terapisvikt och när det finns misstanke om resistenta stammar (se nedan under Behandling)
- Missfärgade upphostningar talar för effekt av antibiotika¹

Behandling

Informationen baseras på behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket (2015), behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård (2021) och GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.^1,3-4

Nationella rekommendationer

Nationella riktlinjer för vård vid astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

Socialstyrelsen formulerar rekommendationerna som åtgärder som hälso- och sjukvården bör, kan eller i undantagsfall kan erbjuda vid ett visst tillstånd. Syftet är att stödja mottagarna att tolka och tillämpa rekommendationer med rangordningen 1–10. Formuleringen används för rekommendationer med rangordning 1–3, kan för 4–7 och kan i undantagsfall för 8–10. Nedan listas rekommendationer med rangordning 1–3 samt åtgärder som inte bör erbjudas.

Diagnostik vid misstänkt astma

Hälso- och sjukvården bör erbjuda:

Dynamisk spirometri med reversibilitetstest i diagnostiskt syfte till vuxna och barn som är ≥6 år med misstänkt astma (prioritet 1)

Astmautredning (anamnes, status och ställningstagande till riskfaktorer) till barn från 6 månader med obstruktiva andningsbesvär som krävt sluten vård (prioritet 2)
Uppföljning för att ta ställning till astmautredning till barn från 6 månader till 3 år med obstruktiva andningsbesvär, som krävt besök på akutmottagning mer än 2 gånger (prioritet 2)
Uppföljning för att ta ställning till astmautredning till barn från 3 till 6 år med obstruktiva andningsbesvär, som krävt besök på akutmottagning minst 1 gång (prioritet 2)
Astmautredningen bör innehålla anamnes om passiv rökning, allergi, exacerbationer, fysisk aktivitet och frånvaro från förskola eller skola, symtom mätt med validerat frågeformulär, allergiutredning, mätning av längd och vikt samt spirometri (barn ≥6 år) eller PEF-mätning (barn 3–6 år)

Barn med misstänkt astma en riktad allergiutredning med blodprov eller pricktest vid misstänkt utlösande allergen (prioritet 2)
Exponeringsanamnes avseende inomhusmiljö, mögel och fukt vid misstanke om påverkande omgivningsfaktorer (prioritet 3)
Bedömning av misstänkt laryngeal obstruktion som differentialdiagnos hos ungdomar och unga vuxna med misstänkt ansträngningsutlöst astma utan effekt av standardbehandling (prioritet 3)

Diagnostik vid misstänkt KOL

Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
- Dynamisk spirometri med mätning av FEV₁/FVC efter bronkdilaterande behandling till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt (prioritet 1)
- FEV₁/FEV₆-mätning som inledande obstruktivitetsutredning till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt (prioritet 2)

Interprofessionell samverkan vid astma eller KOL

Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
- Personer med KOL vård med interprofessionell samverkan (prioritet 3)

Rökstopp vid astma eller KOL

Hälso- och sjukvården bör erbjuda:

Stöd att sluta röka till personer med astma som röker (prioritet 1)
Stöd att sluta röka till föräldrar som har barn med astma
(prioritet 2)
Stöd att sluta röka till personer med KOL som röker
(prioritet 1)

Läkemedelsrelaterad behandling vid astma

Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
- Gravida med astma fortsatt optimal läkemedelsbehandling under graviditeten (prioritet 1)
- Behandling med inhalationssteroider till barn från 6 månader till och med 5 år som har återkommande astmasymtom (prioritet 2)

Tilläggsbehandling med regelbunden inhalationssteroid till vuxna och barn från 6 år med astma som har behov av kortverkande beta-2-stimulerare mer än 2 gånger per vecka (prioritet 2):
- Observera att nya internationella och lokala riktlinjer rekommenderar behandling med inhalationssteroid vid varje typ av behandling med kortverkande beta-2-stimulerare (SABA)
Tillägg av långverkande beta-2-stimulerare hos vuxna med astma utan tillräcklig effekt av inhalationssteroider (prioritet 2)
Tillägg av leukotrienhämmare hos vuxna med astma utan tillräcklig effekt av långverkande beta-2-stimulerare och långverkande beta-2-stimulerare

Bronkdilaterande läkemedelsadministrering med spray och spacer vid akut exacerbation till barn och vuxna med astma (prioritet 2)

Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda:
- Refluxbehandling för astmakontroll hos personer med astma och refluxsjukdom (icke-göra)
- Antibiotika vid astmaexacerbation utan misstänkt bakteriell infektion (icke-göra)

Läkemedelsrelaterad behandling vid KOL

Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
- Behandling med antikolinergika vid symtomgivande KOL (prioritet 3, bättre effekt på exacerbationer)
- Behandling med långverkande beta-2-stimulerare med 24 timmars duration vid symtomgivande KOL (prioritet 3, bättre effekt på dyspné och livskvalitet)
- Tillägg av långverkande beta-2-stimulerare med 24 timmars duration vid symtomgivande KOL med otillräcklig effekt av antikolinergika (prioritet 3)
- Systemisk steroidbehandling vid akut exacerbation av KOL (prioritet 2)
- Antibiotikabehandling vid akut exacerbation av KOL i slutenvård (prioritet 3)
Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda:
- Behandling med enbart inhalationssteroid vid KOL med upprepade exacerbationer, utan behandling med långverkande
  bronkdilaterare (icke-göra)
- D-vitamin i syfte att behandla KOL vid KOL utan verifierad D-vitaminbrist (icke-göra)

Mätning av fysisk kapacitet samt träning och nutrition vid KOL

Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
- Mätning av fysisk kapacitet med sex minuters gångtest vid stabil KOL och FEV1 <80 procent av förväntat normalvärde (prioritet 2)
- Personer med stabil KOL och nedsatt fysisk kapacitet konditions- och styrketräning. Rekommendationen avser personer med FEV1 <80 procent av förväntat normalvärde (prioritet 3)
- Personer med KOL och en akut exacerbation ledarstyrd konditions- och styrketräning i anslutning till den akuta försämringen. Rekommendationen avser personer med FEV1 <80 procent av förväntat normalvärde (prioritet 3)
- Nutritionsbehandling till personer med KOL och ett BMI som är lägre än 22 (prioritet 3)

Utbildning och egenvård vid astma eller KOL

Hälso- och sjukvården bör erbjuda:

Ungdomar och vuxna med astma patientutbildning och stöd till egenvård såväl individuellt som i grupp (prioritet 3)
Utbildning i grupp för föräldrar till barn med astma (prioritet 3)
Personer med astma en skriftlig behandlingsplan (prioritet 3)
Personer med KOL patientutbildning och stöd till egenvård individuellt eller i grupp (prioritet 3)
Personer med KOL en skriftlig behandlingsplan (prioritet 3)

Symtombedömning vid astma eller KOL

Hälso- och sjukvården bör erbjuda:

Ungdomar och vuxna med astma bedömning av hälsostatus med frågeformuläret ACT (prioritet 2)
Barn med astma bedömning av hälsostatus med frågeformuläret C-ACT (prioritet 2)
Personer med KOL bedömning av hälsostatus med frågeformuläret CAT (prioritet 2)
Hjärtsviktsutredning till patienter med KOL och andnöd som inte förklaras av KOL (prioritet 2)

Återbesök vid astma

Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
- Barn och ungdomar återbesök:
- Vuxna återbesök:
  - Inom 6 veckor vid astma och exacerbation (prioritet 2)
  - Minst 2 gånger per år vid okontrollerad astma (prioritet 2)
  - 1 gång per år vid kontrollerad astma och underhållsbehandling (prioritet 3)
  - Besöket bör innehålla bedömning av symtom och fysisk aktivitet, anamnes om rökstatus och sjukfrånvaro, uppföljning av skriftlig behandlingsplan, undersökning av inhalationsteknik samt mätning av längd och vikt
  - Vuxna med okontrollerad astma och underhållsbehandling uppföljande spirometriundersökning 1 gång per år (prioritet 2)
  - Vuxna med kontrollerad astma uppföljande spirometriundersökning minst vart tredje år (prioritet 3)

Återbesök vid KOL

Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
- Personer med KOL återbesök:
  - Inom sex veckor vid akut exacerbation (prioritet 2)
  - Minst två gånger per år vid upprepade exacerbationer (prioritet 2)

Till: Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, publicerad 2020-12-17

Svårighetsgrader

Vid lindriga exacerbationer kan inhalation med SABA eller SAMA vara tillräcklig.
Vid medelsvåra exacerbationer sker behandling med perorala kortikosteroider och/eller antibiotika.
Vid svåra och allvarliga exacerbationer rekommenderas omedelbar sjukhusvård.

Primärvård

Akutbehandling:

Vid svår eller livshotande exacerbation bör patienten snarast få tillgång till akutsjukhusens resurser för omhändertagande
Salbutamol och/eller ipratropium (inhalation av beta-2-stimulerare oftast kombinerad med antikolinergikum):
- Salbutamol 2,5–5 mg och/eller ipratropium 0,5 mg med nebulisator, upprepad efter 30-45 minuter om otillfredställande effekt
- Inhalation via spray med kammare av 4–10 puffar beta-2-stimulerare och/eller ipratropium var 20:e minut under sammanlagt en timme har samma effekt som nebuliserade läkemedel
Oxygen 1–2 liter/min med mål 88–92 % i saturation (vid svår KOL beaktas risk för koldioxidretention)^1,5

Subakut behandling:
- Perorala steroider är effektiva för behandling av exacerbationer:^1,6-7
  - Prednisolon 30–40 mg peroralt dagligen i 5 dagar förutom vid lindriga exacerbationer
  - Det finns stark evidens för att inkludera kortikosteroider vid behandling av exacerbationer. Peroral behandling är lika effektiv som parenteral, men med lägre risk för temporär påverkan på blodsockernivån⁸
- Vid exacerbationer med kliniska tecken på bakteriell infektion bör antibiotika ges:^1,4
  - Antibiotika är inte indicerat vid akuta exacerbationer utan missfärgade upphostningar
  - Förutom missfärgade upphostningar ska det finnas en ökad mängd upphostningar och/eller ökad dyspné
  - Exacerbation som kräver andningsstöd är också en indikation för antibiotika
  - Sputumodling är av värde för att möjliggöra riktad antibiotikaterapi; vid fortsatt purulenta upphostningar 3–5 dagar efter insatt antibiotikabehandling rekommenderas ny sputumodling
  - I första hand amoxicillin 500–750 mg x 3 eller doxycyklin (200 mg dag 1–3, därefter 100 mg × 1) eller trimetoprim/sulfametoxazol (160/800 mg x 2) i 5–7 dygn
  - Vid behandlingssvikt ska val av antibiotika om möjligt ske med ledning av odlingssvar
Uppföljande behandling:
- Ledarstyrd konditions- och styrketräning i direkt anslutning till akut exacerbation rekommenderas (Socialstyrelsen, rekommendationsgrad 3)⁹
- Behandling med PEP (positive expiratory pressure) genom att, med läpparna eller ett hjälpmedel, sänka luftflödet under utandningen, har viss effekt på dyspné, livskvalitet och fysisk kapacitet. PEP rekommenderas hos patienter med akut exacerbation och FEV₁ <80 % av förväntat värde
- Behandling med långverkande bronkdilaterare är basbehandling vid KOL och rekommenderas under/efter en exacerbation¹

Vårdinrättning

Steroider:
- Betametason 4 mg kan ges i stället för prednisolon 30–40 mg
Vätskeretention:
- Vanligt vid hypoxi och/eller koldioxidretention, behandlas med loopdiuretika
Vätsketerapi, antikoagulantia och enteral eller parenteral näring vid behov.

Akutsjukhus

Blodgasanalys i akut skede och under uppföljning:
- Hypoxi (PaO₂ <8 kPa) och koldioxidretention/hyperkapni (PaCO₂ >6,5 kPa) kan föreligga
- Koldioxidretention kan förvärras vid oxygenbehandling om patienten har en kraftig hyperkapni vilket ska föranleda minskning av oxygentillförseln
- Eventuellt bör ventilationsstöd övervägas (se nedan, NIV)
- Upprepad nebulisationsbehandling med salbutamol och/eller ipratropium kan ges var sjätte timme
- Vid behov av parenteral administration av antibiotika kan cefotaxim ges, vid misstanke om P. aeruginosa väljs ceftazidim eller piperacillin-tazobactam i 5–7 dagar
Ventilation med andningsmask (Non-invasiv mekanisk ventilation, NIV) vid svåra exacerbationer:
- Minskar dödligheten, behov av intubation och sjukhusvistelse vid akut hyperkapnisk andningssvikt¹⁰
- Reducerar PaCO₂, respirationsfrekvens och subjektiva andningsbesvär. Effekten ska helst ses inom två timmar
- Indikationer för NIV:
  - Kliniska tecken på muskeluttröttning, ökat andningsarbete
  - Andningsfrekvens över 24 andetag/minut
  - PaCO₂ >6,0 kPa
  - pH <7,35

Förebyggande behandling

Korrekt underhållsbehandling av KOL.
En studie med 450 personer visade att intensifierad behandling med ICS och LABA vid debut av en övre luftvägsinfektion kan leda till minskad förekomst av allvarliga exacerbationer.¹¹
Acetylcystein?
- Regelbundet intag av acetylcystein kan möjligen förhindra exacerbationer¹

Annons

Förlopp och komplikationer

Förlopp

Med rätt behandling återgår patienter ofta till sitt habitualtillstånd vilket kan ta någon vecka till några månader.
Frekventa exacerbationer vid KOL kan leda till accelererad irreversibel lungfunktionsförlust.

Komplikationer

Akut lungsvikt (respiratorisk insufficiens).
Död.

Uppföljning

Enligt riktlinjer från Socialstyrelsen (2018) och Läkemedelsverket (2015).^3,9
Ledarstyrd konditions- och styrketräning i direkt anslutning till akut exacerbation rekommenderas (Socialstyrelsen, rekommendationsgrad 3).⁹
KOL med akut exacerbation:
- Inom 6 veckor:
  - Bedömning om diagnosen är tillräckligt underbyggd
  - Bedömning av symtom med validerat frågeformulär (t.ex. CAT)
  - Anamnes om rökstatus, exacerbationer och fysisk aktivitet
  - Uppföljning och bedömning av underhållsbehandling och skriftlig behandlingsplan
  - Undersökning av längd och vikt, inhalationsteknik och saturation
  - Information till ordinarie läkare om patientens hälsotillstånd
KOL med upprepade exacerbationer:
- Minst 2 gånger per år:
  - Bedömning av symtom med validerat frågeformulär (t.ex. CAT)
  - Anamnes om rökstatus, exacerbationer och fysisk aktivitet
  - Uppföljning av skriftlig behandlingsplan
  - Undersökning av längd och vikt, inhalationsteknik och saturation
Uppföljning av KOL (allmänna rekommendationer):
- Direkt till Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) – Uppföljning
Vid svår D-vitaminbrist (<25 nmol/L) rekommenderas behandling med D-vitamin.¹

Kongressbevakning

NetdoktorPro rapporterar från ERS

Följ vår bevakning av European Respiratory Society (ERS) årliga kongress. Ta del av bland annat kongressrapporter, referat och intervjuer med kollegor som deltagit.

Signa upp dig och få rapporteringen direkt till din e-post »

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

Akut försämring av KOL

Källor

Annons

Fortbildning för läkare

Flera riskfaktorer avgör hypotermi vid operation

Lär dig mer om perioperativ hypotermi genom NetdoktorPros webbaserade utbildning.

Till fortbildningen »

Vill du bli först med att ta del av NetdoktorPro:s nyhetsrapportering från ERS (European Respiratory Society) årliga kongress? Lämna din e-postadress här »

Annons

Läkare! Fortbilda dig online på tio minuter

Du som läkare kan här följa olika patientfall och få den senaste medicinska kunskapen inom olika specialiteter, diagnoser och behandlingar. Se alla fortbildningar »

Netdoktorpros nyhetsbrev för läkare och sjukvårdspersonal

Få medicinska nyheter direkt till din mejl!

Genom NetdoktorPros nyhetsbrev håller vi dig uppdaterad om de senaste medicinska nyheterna. Registrera dig här och få nyhetsbrevet kostnadsfritt två gånger i veckan »

Annons