Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, exacerbation

Bakgrund

• Akut försämring av andningsbesvär (hosta, slem, dyspné) som har pågått i maximalt två veckor.

Epidemiologi

• Exacerbationer förekommer vid samtliga svårighetsgrader av sjukdomen.

Etiologi och patogenes

• Två tredjedelar av exacerbationer orsakas av luftvägsinfektion (virus eller bakterier i lika hög grad).

ICD-10

• J44.1 KOL, akut exacerbation

Utredning av KOL, exacerbation

• Ett eller fler av följande:
  
  • Nytillkomna missfärgade upphostningar
  • Ökad mängd upphostningar
  • Ökad dyspné
  • Försämrat allmäntillstånd

Exacerbationsgrad	Lindrig	Medelsvår	Svår
Allmänpåverkan	Obetydlig	Lindrig till måttlig	Måttlig till uttalad
Dyspné (VAS-skala)	<5	≥5	≥5
Andningsfrekvens	<24/minut	≥24/minut	≥24/minut
Hjärtfrekvens	<95/minut	≥95/minut	≥110/min
Saturation på luft	≥93 % och förändring från normal ≤3 %	<93 % och/eller förändring från normal >3 %	<90 % och/eller förändring från normal >5 %
CRP	<10 mg/L	≥10 mg/L	≥10 mg/L
Blodgas	Normoxemi Normokapni pH ≥7,35	Normoxemi eller hypoxemi Normokapni eller hyperkapni pH ≥7,35	Hypoxemi Hyperkapni pH <7,35

Differentialdiagnoser

• Pneumoni
• Pneumothorax
• Hjärtsvikt
• Lungemboli

Behandling av KOL-exacerbation

• Vid lindriga exacerbationer kan inhalation med SABA (med eller utan tillägg av SAMA) vara tillräcklig.
• Vid medelsvåra exacerbationer rekommenderas behandling med inhalationer av SABA och SAMA, perorala kortikosteroider och/eller antibiotika, syrgas vid perifer SaO₂ <93 % och/eller förändring från normal >3 %.
• Vid svåra exacerbationer rekommenderas omedelbar sjukhusvård. Om patienten kommer till primärvården först ges akut behandling med inhalationer av SABA och SAMA, syrgas vid perifer SaO2 <90 % och/eller förändring från normal >5 % samt akuttransport till sjukhus för fortsatt vård.

Egenbehandling

• Luftrörsvidgande behandling.

Läkemedelsbehandling

• Salbutamol (med eller utan ipratropium), inhalation av beta-2-stimulerare som kan kombineras med antikolinergikum:
  • Patienten kan använda sin egen inhalator:
    • Inhalation via sprej av 4–10 puffar beta-2-stimulerare och/eller ipratropium var 20:e minut med andningsbehållare/-kammare (spacer) under sammanlagt en timme har samma effekt som nebuliserade läkemedel
  • Nebulisator:
    • 2,5–5 mg salbutamol med/utan 0,5 mg ipratropium 
    • Kan upprepas efter 30–45 minuter vid otillräcklig effekt
• Syrgas (oxygen) 1–2 liter/min med mål 88–92 % i saturation (vid svår KOL beaktas risk för koldioxidretention):
  • Vid högre flöden än 2 liter/minut rekommenderas bedömning av blodgaser (vanligen inte inom primärvården)
• Subakut behandling:
  • Perorala kortikosteroider är effektiva för behandling av exacerbationer:
    • Prednisolon 25–30 mg peroralt dagligen i 5 dagar förutom vid lindriga exacerbationer, alternativt 3 mg betametason i 5 dagar 
  • Vid exacerbationer med kliniska tecken på bakteriell infektion bör antibiotika ges:
    • Antibiotika är inte indicerat vid akuta exacerbationer utan missfärgade upphostningar
    • Förutom missfärgade upphostningar ska det finnas en ökad mängd upphostningar och/eller ökad dyspné
    • Exacerbation som kräver andningsstöd är också en indikation för antibiotika
    • Sputumodling är av värde för att möjliggöra riktad antibiotikaterapi; vid fortsatt purulenta upphostningar 3–5 dagar efter insatt antibiotikabehandling rekommenderas ny sputumodling
    • I första hand amoxicillin 750 mg x 3 eller doxycyklin (200 mg dag 1–3, därefter 100 mg × 1) eller trimetoprim/sulfametoxazol (160/800 mg x 2) i 2–4 dygn:
      • Andrahandsval (resistens, allergi): 
        • Amoxicillin/klavulansyra tablett 875/125 mg 1 x 3 i 5–7 dagar
        • Sulfametoxazol/trimetoprim tablett 800/160 mg 1 x 2 i 5–7 dagar
    • Vid behandlingssvikt ska val av antibiotika om möjligt ske med ledning av odlingssvar

Förlopp

• Med snabbt insatt och rätt behandling kan svårighetsgraden av exacerbationen lindras och lungfunktionsförlusten minimeras.

Komplikationer

• Kardiovaskulär morbiditet och mortalitet.
• Akut lungsvikt (respiratorisk insufficiens).
• Död.

Källor

• Läkemedelsverket. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) – behandlings­rekommendation. Publicerad 2023-03-27.