Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
Medicinsk översikt | Lungmedicin

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)


Uppdaterad den: 2022-05-30
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare allmänmedicin och med. dr., medicinsk chef, Netdoktor

Annons

Bakgrund

  • Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) definieras som ihållande luftvägssymtom och minskat luftflöde på grund av patologiska förändringar i luftvägar och alveoler.
  • Ett sjukdomstillstånd, ofta med progressiv obstruktivitet (hindrat luftflöde), förorsakat av kronisk inflammation i luftvägarna och i lungparenkymet.
  • Sjukdomen är en vanlig, behandlingsbar sjukdom som går att förebygga.

Epidemiologi

  • KOL förekommer hos 5–10 % av befolkningen över 40 år, varav ungefär hälften har medelsvår till svår sjukdom och <10 % har svår sjukdom.
  • Antalet individer med KOL i Sverige är cirka 500 000.

Etiologi och patogenes

Etiologi

  • Nuvarande eller tidigare tobaksrökning är den viktigaste riskfaktorn. Ungefär 10(–20) % av KOL-patienter har aldrig rökt.
  • Andra orsaker:
    • Yrkesexponering för damm och kemikalier
    • Föroreningar inomhus/utomhus
    • Frekventa luftvägsinfektioner i barndomen
    • Tuberkulos är en riskfaktor (och differentialdiagnos) för KOL
    • Astma
    • Störd lungutveckling
    • Ärftlig brist på alfa-1-antitrypsin innebär ökad risk för utveckling av emfysem och därmed KOL
    • Genetik
    • Hiv-infektion (oklart om välinställd behandling ger ökad risk)

Patogenes

  • En inflammatorisk process i bronkialträdet – speciellt i de perifera luftvägarna – medför destruktion av bronkioler, lungvävnaden med åtföljande dysfunktion i små luftvägar och emfysem.
  • Destruerade alveoler och reducerat antal vidhäftningspunkter mellan alveol och luftväg leder till minskat elastiskt återfjädringstryck som gör att luftvägen lätt kollapsar under utandning (dynamisk kompression mest uttalad vid emfysem).

ICD-10

  • J44 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom [KOL]

Anamnes

  • Man bör misstänka diagnosen KOL vid:
    • Långvariga och återkommande förkylningar/bronkitsymtom hos medelålders individer
    • Hosta, ökad slemproduktion, dyspné eller pip i bröstet
    • Nedsatt fysisk prestationsförmåga
    • Känd hjärtsjukdom med andfåddhet, i synnerhet hos rökare
    • Lungröntgen med fynd som talar för KOL
    • Patienter med oro för KOL, särskilt vid exponering för tobak och andra ämnen som kan ge KOL (fossila bränslen, damm)
    • Patienter med långvarig rökning
    • Symtomdebut efter 40 års ålder
  • Symtomen vid KOL kommer ofta gradvis, och utvecklas under många år:
    • Patienten söker ibland sjukvård i samband med exacerbation. Det kan då uppfattas både av patient och läkare som en vanlig luftvägsinfektion
    • Långvariga/upprepade episoder med hosta med eller utan slem och pip i bröstet kan förekomma och kan finnas innan KOL utvecklas
  • Typiska symtom:
    • Hosta (med eller utan slem)
    • Trånghet i bröstet/andningssvårigheter
    • Ansträngningsdyspné
    • Ortopné, dyspné i liggande ställning (snabbt efter intagande av liggande ställning)
    • Trötthet
  • Övrigt:
    • Ofta mer besvär under hösten/vintern
    • Ofta mer besvär tidigt på morgonen och kvällen/natten (främst hosta) – kan påverka sömnen påtagligt
    • Bedöm förekomsten av riskfaktorer för utveckling av KOL, särskilt rökning (paketår), se ovan
  • Graden av dyspné kan uppskattas med hjälp av mMRC-skalan:
    • 0 Andnöd enbart vid kraftig ansträngning, men inte vid snabb promenad eller i lätt uppförsbacke.
    • 1 Andnöd vid snabb promenad på slät mark eller gång i uppförsbacke.
    • 2 Andnöd vid gång på slät mark i samma takt som andra i min ålder eller behov av att vila vid gång i sin egen takt.
    • 3 Andnöd efter gång av cirka 100 meter eller efter några minuter på slät mark, så att jag måste stanna.
    • 4 Andnöd när jag tvättar mig eller klär på/av mig, allt för anfådd för att gå ut.
  • Exacerbationer:
    • Försämringsperioder med ökad andnöd, ökad hosta och ökade slemmängder, som ofta är purulenta
  • Komorbiditet:
    • KOL-patienter har ökad förekomst av hypertoni, hjärtsvikt, kranskärlssjukdom, lungcancer, lipidrubbningar, typ 2 diabetes, obstruktivt sömnapnésyndrom, ångest, depression, kognitiv svikt, social isolering och osteoporos
    • Sjukdomens inverkan på patientens liv, bland annat:
      • Nedsatt fysisk aktivitet, sexualitet
      • Arbetsfrånvaro eller frånvaro från andra dagliga göromål
      • Socialt

Kliniska fynd

  • Fynden beror på hur svår sjukdomen är och enbart klinisk undersökning är inte tillräckligt för att ställa KOL-diagnosen. Det kan förekomma en betydligt försämrad lungfunktion utan att personen har svåra symtom eller uppsöker läkare.
  • I ett tidigare stadium kan exspiriet vara förlängt och pipande ljud kan höras vid forcerad exspiration. Vid försämring hörs ofta pipande ljud vid auskultation.
  • Tecken på komorbiditet, såsom högt blodtryck. 

Utredning av KOL

  • Dynamisk spirometri efter inhalation av bronkdilaterare med bestämning av FVC, FEV1 och beräkning av kvoten FEV1/FVC:
    • FEV1/FVC <0,7 efter bronkdilatation verifierar luftvägsobstruktion och ger stöd för KOL
    • FEV1-värde i förhållande till personens förväntade normalvärde ligger till grund för spirometrisk stadieindelning
  • Screening:
    • En FEV1/FEV6-kvot under 0,73 är en indikation för att identifiera patienter med KOL – fortsätt med dynamisk spirometri 
  • Kompletterande diagnostik:
    • Lungröntgen (om inte nyligen utförd)
    • Provtagning Hb, eventuellt NT-proBNP vid misstanke om hjärtsvikt
    • Eventuellt ytterligare undersökningar med hänsyn till misstänkta differentialdiagnoser, såsom astma, lungcancer, hjärtsvikt och kronisk bronkit
    • Alfa1-antitrypsin (AAT) i blod vid personer med KOL <45–50 år
  • Stadieindelning (se tabell):
GOLD stadium FEV1 i procent av förväntat värde
1 ≥80 %
2 50–>80 %
3 30–<50 %
4 <30 %

Differentialdiagnoser

  • Astma
  • Astma och KOL
  • Kronisk hjärtsvikt
  • Bronkiektasier
  • Tuberkulos
  • Akut bronkit
  • Kronisk bronkit
  • Lunginflammation
  • Lungcancer
  • Cystisk fibros

Behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL

  • Karakterisering enligt GOLD, med symtomskattning och bedömning av exacerbationsrisk (klassificering enligt GOLD A–D) avgör vilken läkemedelsbehandling som bör ges initialt.
  • Reducera riskfaktorer (rökning och annan skadlig exponering).
  • Rehabilitering av stabil KOL.

Klassificering gold A-D 

  mMRC 0–1, CAT <10 mMRC ≥2, CAT ≥10
≥2 (ej inläggning) eller ≥1 (inläggning) exacerbationer C D
0 eller 1 exacerbation (ej inläggning) A B
  • Symtom bedöms med hjälp av CAT i första hand:
    • CAT <10 tolkas som lindriga symtom, CAT ≥10 som betydande symtom
    • Andra skalor kan ge ytterligare information:
      • mMRC (som PDF: mMRC-skalan): mMRc <2 tolkas som lindriga symtom
      • CCQ (som PDF: CCQ-swedish): CCQ <1,0 tolkas som lindriga symtom
    • Vid lindriga symtom hamnar patienten i grupp A eller C och vid betydande symtom i grupp B eller D (beroende på exacerbationsanamnes)
  • Exacerbationshistoria:
    • Avser antalet exacerbationer under föregående år
    • Vid 1 sjukhusvårdskrävande exacerbation eller mer än 2 exacerbationer under det föregående året hamnar patienten i riskgrupp C/D enligt tabellen 
Annons
Annons

Egenbehandling

  • Rökstopp är den viktigaste enskilda åtgärden för att förebygga sjukdomen och för att bromsa utvecklingen av KOL, och därmed påverka såväl morbiditet som mortalitet. Information och rådgivning om rökstopp bör genomföras vid alla konsultationer.
  • Undvika annan exponering.
  • Förebygga infektionssjukdomar:
    • Influensavaccin årligen bör erbjudas till alla KOL-patienter
    • Pneumokockvaccin rekommenderas
  • Vid medelsvår och svår KOL remitteras patienten till fysioterapeut. Rehabiltering av KOL i perioder om minst fyra veckor, med eller utan psykologiskt stöd. 
  • Patientutbildning och en individuell behandlingsplan rekommenderas.
  • Fysisk träning är till nytta för patienter i alla GOLD-grupper. Såväl konditions- och styrketräning rekommenderas:
    • Aerob fysisk aktivitet, måttlig intensitet: 3–7 gånger per vecka, minst 150 minuter per vecka eller
    • Aerob fysisk aktivitet, hög intensitet: 3–5 gånger per vecka, minst 75 minuter per vecka samt
    • Muskelstärkande fysisk aktivitet: 8–10 övningar, 8–12 repetitioner, 1–3 set, 2–3 gånger per vecka
  • Sex minuters gångtest rekommenderas hos alla personer med stabil KOL och FEV<80 % av förväntat värde med misstänkt eller verifierad nedsatt fysisk aktivitet.
  • Nutritionsbehandling med näringsdryck hos KOL-patienter med BMI <22 rekommenderas.

Läkemedelsbehandling

  • Se tabell nedan för val av initial behandling. 
Stabil KOL, initial behandling

Patientgrupp enligt GOLD 

Förstahandsval Andra alternativ
A

Kortverkande luftrörsvidgande (SABA och/eller SAMA)

eller 

Långverkande luftrörsvidgande (LABA eller LAMA) beroende på effekt av given behandling



B LAMA 

eller 

LABA
LAMA och LABA (om behandling med en bronkdilaterare inte ger tillfredsställande resultat)
C

LAMA



D

LAMA 

LAMA och LABA (vid allvarligare symtom, till exempel CAT >20)

ICS och LABA (patienter med blodeosinofili ≥0,3 x 109 celler/L och patienter med samtidig eller tidigare astma)

Persisterande dyspné under pågående behandling

  • Vid monoterapi med LABA eller LAMA:
    • Kombinationsbehandling med LABA + LAMA
    • Vid otillräcklig effekt rekommenderas i första hand byte av inhalatortyp (pulver/sprej/soft mist) eller inhalator av samma typ
  • Vid kombinationsterapi med LABA + ICS:
    • Försök med trippelterapi LABA + LAMA + ICS
    • Byte till LABA + LAMA om indikationen för ICS har varit osäker/svag

Persisterande exacerbationer under pågående behandling

  • Vid monoterapi med LABA eller LAMA:
    • Byt till antingen LAMA + LABA eller LABA + ICS
  • LABA + ICS:
    • Rekommenderas vid:
      • Blodeosinofila ≥0,1–0,3 x 109/L och två eller fler måttliga exacerbationer det senaste året eller blodeosinofila ≥0,1–0,3 x 109/L och minst 1 inläggning det senaste året
      • Blodeosinofila ≥0,3 x 109/L med minst en exacerbation det senaste året, eller tidigare/nuvarande astma
  • Ytterligare exacerbationer vid behandling med LABA + LAMA:
    • Eventuellt tillägg av ICS, vid blodeosinofila ≥0,1 x 109/L (trippelterapi)
    • Vid fortsatta exacerbationer trots trippelterapi kan behandling med roflumilast eller makrolidbehandling (azitromycin) övervägas
  • Ytterligare exacerbationer vid behandling med LABA + ICS:
    • Lägg till LAMA
    • Vid utebliven effekt eller biverkningar av ICS kan kombinationen LABA + LAMA ges
  • Ytterligare exacerbationer vid behandling med LABA + LAMA + ICS:
    • Vid tecken på kronisk bronkit och FEV1 <50% av förväntat värde kan roflumilast prövas (skrivs vanligen ut i den specialiserade vården)
    • Makrolidbehandling kan övervägas efter samråd med lungläkare, se Annan behandling.
    • Utsättning av ICS om ingen effekt på exacerbationer och/eller biverkningar såsom pneumoni

Annons
Annons

Annan behandling

  • Långtidsbehandling med oxygen till patienter med kronisk andningssvikt (hypoxemi).

Komplikationer

  • Exacerbationer
  • Behandlingsrelaterade komplikationer, ökad risk för pneumoni vid ICS-användning
  • Sekundär binjurebarksvikt kan förekomma vid behandling av inhalationssteroider
  • Akut lungsvikt (akut respiratorisk insufficiens) med tillhörande morbiditet/mortalitet
  • Hjärtsvikt (cor pulmonale)
  • Lungemboli
  • Depressioner
  • Pulmonell hypertension

Prognos

  • Sjukdomen kräver livslång medicinering, dosökningar och tilläggsmedicinering i samband med exacerbationer.
  • Vårdbehov och risk för komplikationer ökar med ökande svårighetsgrad av KOL. Fortsatt rökning, låg fysisk aktivitet/kapacitet, exacerbationer, ökande ålder och lägre FEV1 i procent av beräknat normalvärde är de viktigaste kända prognosfaktorerna vid KOL.
  • Ogynsamma prognostiska faktorer:
    • Dåligt nutritionstillstånd, lågt BMI (<22 kg/m2), viktminskning, hypoxemi, högersidig hjärtsvikt, takykardi i vila och hyperkapni (ökat PaCO2)
  • KOL är en av de vanligaste orsakerna till morbiditet och mortalitet världen över.

Källor

  • Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). 2021 Report.

Vill du bli först med att ta del av NetdoktorPro:s nyhetsrapportering från ERS (European Respiratory Society) årliga kongress? Lämna din e-postadress här »


Annons
Annons
Annons

Annons