Hosta

Definition

Akut hosta: hosta med mindre än tre veckors duration. Orsakas oftast av olika infektionssjukdomar

Urakut hosta: orsakas ofta av främmande kropp och ses framför allt hos små barn

Postinfektiös hosta: hosta från 3 till 8 veckor efter en infektion

Kronisk hosta: hosta mer än 8 veckor, orsakas ofta av andra orsaker än infektion (se nedan)

NLI (nedre luftvägsinfektion) uppdelas i trakeit, bronkit, pleurit och pneumoni, även subglottisk laryngit brukar räknas hit. Kännetecknas oftast av hosta med eller utan upphostningar och ibland andningsbesvär i varierande grad. Feber är vanligare vid nedre än vid övre luftvägsinfektion. ÖLI symtom såsom snuva, nästäppa, halsont ses ofta samtidigt. 

Akut bronkit: nytillkommen hosta med eller utan slembildning som led i en luftvägsinfektion, där hostan varar mindre än 3 veckor och inte är orsakad av annan bakomliggande lungsjukdom. 

Kronisk bronkit: daglig hosta och sputa i minst tre månader under två år i rad och frånvaro av annan sjukdom som förklarar symtomen. 

KOL (Kroniskt obstruktiv lungsjukdom): progredierande inflammatorisk sjukdom med kronisk luftvägsobstruktion. 

Akut exacerbation av kronisk bronkit/KOL: episodiskt förekommande försämring av grundsjukdomen som karakteriseras av ett eller flera av symtomen ökad dyspné, ökad sputumvolym och ökad sputumpurulens.

SHS: sensorisk hyperreaktivitet (doftöverkänslighet) hosta som ökar eller utlöses av olika ospecifika ämnen i låga nivåer som normalt betraktas som inte skadliga (damm, torr/kall luft, dis, dimma, retande lukter,parfymdoft).

Bakgrund och epidemiologi

Hosta är en naturlig skyddsreflex för att hålla luftvägarna fria. Hosta är det vanligaste symtomet vid luftvägssjukdomar och ses vid både akuta infektioner i övre och nedre luftvägarna, men förkommer också vid andra sjukdomstillstånd. Hosta uppkommer också vid mekanisk och kemisk irritation såsom felsväljning, reflux, inandning av rök, damm eller gaser. Då hosta kan vara ett besvärligt symtom vänder sig många till vården för att få lindring. Prevalensen av kronisk hosta i Japan och i Storbritannien är 10,2 procent respektive 12 procent. I Sverige är prevalensen av kronisk hosta hos icke-rökare cirka 10 procent.

Etiologi och patogenes

Den normala hostreflexen

Det distinkta ljudet orsakas av en spasmisk sammandragning av bröstkorgen  varvid instängd luft i lungorna  med stor kraft pressas ut  genom plötslig stämbandsöppning. Hostan utlöses via mekanisk och/eller kemisk stimulering i luftvägsendotelet och är en viktig reflex som skyddar lungor och luftvägar. 

Hostreflexen består av tre delar: afferenta nervbanor, hostcentrum och efferenta nervbanor. Hostreceptorer har histologiskt tidigare inte kunnat påvisas men de sensoriska nervändslut som finns ytligt i slemhinnan fyller denna funktion. Studier på senare tid har kunnat påvisa en capsaicinreceptor som troligen utgör en hostreceptor. Hostreflexen vid slemhosta kommer sannolikt via påverkan på receptorer men även volym, slemproduktion, konsistens och cilieaktivitet påverkar. Den efferenta delen av hostreflexen medieras via n. vagus, n. laryngeus superior som stänger glottis, n. phrenicus och spinala motornerver. 

Orsaker till akut hosta hos vuxna

• Övre luftvägsinfektion
• Akut bronkit
• Pneumoni
• Exacerbation av KOL och astma
• Exposition för damm/rökgas eller retande gaser

Orsaker till akut hosta hos barn

• Övre luftvägsinfektion
• Akut bronkit inkl obstruktiv bronkit
• Pneumoni
• Subglottisk laryngit (pseudokrupp)
• Astma
• Pertussis
• Främmande kropp
• Baksnuva

Orsaker till kronisk hosta

• Kronisk bronkit, KOL
• Astma bronkiale
• ACE-hämmare 
• Sensorisk hyperreaktivitet-stegrad hostreflex
• Riniter, sinuit med baksnuva
• Näspolypos
• Epifaryngit-kronisk?
• Gastroesofageal reflux 
• Astma cardiale- hjärtsvikt, högerkammarsvikt
• Status post CVI (glossofaryngeus/ recurrenspåverkan)
• Interstitiella lung- och parenkymförändringar
• Maligna sjukdomar, lungcancer, metastaser, lymfom
• Aspiration – särskilt sjukhemspatienter
• Tbc 
• Psykogen hosta, tics

Klinik

Hostan kan ha olika karaktär beroende på vad som orsakar den. Den kan vara torr, retande, slemmig, skällande eller kiknande. Då hostan åtföljs av andra symtom såsom snuva, feber, allmän sjukdomskänsla, sjukdom i omgivningen, är den relaterad till luftvägsinfektion.  Hosta är ofta det symtom som kvarstår längst. Slemmet (sputum) kan variera från muköst till purulent beroende på genes, infektionsgrad och typ. Färgen på sputum kan vara genomskinlig, vit,  gul, grå, grön, brun eller röd och säger sällan om det rör sig om virus- eller bakteriell orsak.

Diagnostik och undersöknng

Vid akut hosta räcker ofta anamnes och status. Viktigaste i anamnesen är hostans karaktär, utlösande agens och symtom på hjärtsjukdom.

Vid kronisk hosta får ofta anamnesen kompletteras med att fråga efter 

• Hereditet: allergi eller astma
• Rökning
• Arbete med eller exposition för kemiska ämnen.
• Tidigare sjukdomar: tuberkulos? tidigare lungsjukdomar? operationer? ischemisk hjärtsjukdom eller hjärtsvikt, ACE-hämmare, neurologisk sjukdom
• Hostans karaktär: torr, rethosta? produktiv? slem? färg? blodtingerad?
• Tid på dygnet dag-natt (liggande)?,morgonhosta?, ansträngningsutlöst?
• Säsongvariation: exposition?, allergisk?ospecifik?
• Näsbesvär: attackvis rinit?, kronisk täppa?, baksnuva?
• Gastroesofageal reflux- tidigare gastrit?, ulcus?
• Dysfagi, globus, ökat harklingsbehov?, felsväljningstendens?
• Påverkan av patientens funktionsgrad?

Viktigast i status är andningsfrekevens, blodtryck, temperatur, lungauskultation och perkussion.

• At: distansronki? 
• Andningsfrekvens?
• Auskultation av lungor: krepitationer, ronki-expiratoriska eller inspiratoriska, förlängt expirium, dämpning?,  bilaterla eller fokala biljud?, tympanistisk perkussionston?
• Auskultation av hjärta: rytm? blåsljud? Palpera iktus där den slår mot bröstkorgsväggen. 
• Dekliva ödem?
• Epifarynx. larynx- hypofarynx med larynxspegling: rodnad, sekret, kärlinjektion, slemsjöar i sinus piriformis
• Yttre inspektion av hals, thorax, lymfkörtlar, stokeskrage, halsvenstas?

Undersökningsmetoder:

• Lungröntgen, ibland CT-thorax, CT sinus
• PEF-mätning eller spirometri med reversibilitetstest
• EKG
• Esofago-gastroskopi
• Fiberendoskopi 

Laboratorieprover

SR, CRP, LPK, diff ( elfores, igG-subklassificering)

CRP och LPK är ofta höga vid pneumoni medan SR oftast inte har hunnit öka nämnvärt, men bör inte tas vid typisk klinik och status. Vid atypisk pneumoni är SR ofta mycket hög men LPK är normala. CRP kan variera men är, i förhållande till den höga SR, relativt låg. Hög SR kan också väcka misstanke om kronisk infektion (t ex TBC), autoimmun sjukdom eller malignitet.

Differentialdiagnoser

Infektioner

ÖLI och akut bronkit som orsakas av olika luftvägsvirus såsom rhino-, corona-, RS-virus är absolut vanligast. Ger oftast andra samtidiga symtom som snuva, nästäppa, halsont. Influensa, parainfluensa, metapneumovirus, adenovirus är andra virus som ger akut bronkit. Viktig diagnos hos små barn är RS-virusinfektion med bronkiolit och andningspåverkan.  Spädbarn är ofta inläggningsfall.

Postinfektiös hosta förekommer vid 11-25 % av alla luftvägsinfektioner. Den pågår från tre veckor till högst åtta veckor efter en luftvägsinfektion, visar normal lungröntgen och går spontant i regress. Tillståndet orsakas sannolikt av inflammation, slemhinneskada och uppreglering av själva hostreflexen.

Pneumoni orsakas av bakterier (90%) eller virus.  Pneumokockpneumoni som är vanligast karakteriseras av ett snabbt insjuknande, hög feber och frossa, vilket oftast förekommer före debuten av hosta. Purulent hosta ibland blodtingerad är vanligt. Andningsfrekvensen och pulsfrekvensen är oftast förhöjd. Andningsfrekvens och POX (pulsoximetri) är bra hjälpmedel för att bedöma svårighetsgraden. Mykoplasmapneumoni börjar ofta sakta med torrhosta och trötthet. Till skillnad från pneumokockpneumonier är ¬patienter med mykoplasmapneumoni inte allmänpåverkade, har oftast haft torrhosta och huvudvärk under en längre tid och det finns ofta en positiv epidemiologi. 

Pleurit, inflammation i lungsäcken är ofta ensidig och kan ge smärta, ibland hållsmärta, tyngdkänsla och andfåddhet. Orsakas ofta av en virusinfektion. Bakteriella pleuriter ser man inte utan att man sam¬tidigt har en pneumoni eftersom spridningen av bakterierna sker inifrån lungan och ut i lung¬säcken. Pleurit ska inte behandlas med antibiotika.

Tuberkulos ger förutom hosta ofta viktnedgång, långvarig feber och nattliga svettningar, ibland blodtingerad hosta. Tänk på tbc vid alla fall av långvarig hosta speciellt hos äldre eller immigranter. 

Pertussis (kikhosta) ger kikningar när hostattacken avslutas. Hostan har segt slem och  när barnet tappar andan och drar in luft uppkommer kikningar och ofta kräks barnet upp slem. Kan också förekomma hos vuxna.

Subglottisk laryngit (falsk krupp, pseudokrupp) ses hos små barn oftast efter några timmars sömn. Ger stridor, skällande hosta och heshet. Virusorsakat.

Cystisk fibros ger vanligast upprepade luftvägsinfektioner och mycket hosta på grund av ofta tjockt, segt slem och viktnedgång. Ofta finns heriditet.

Allergier, astma och KOL

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) karakteriseras av kronisk obstruktivitet som utvecklas långsamt och som inte är helt reversibel. Obstruktiviteten beror på en varierande kombination av luftvägssjukdom och emfysem. Exacer¬ba¬tion av KOL kan utlösas av infektioner, luftföroreningar m.m. och ger ytterligare ökad obstruktion. Spirometri visar sänkt FEV1/VC-kvot eller FEV1/FVC mindre än 70 % och som inte normaliseras efter bronkdilatation eller steroidbehandling.

Astma bronkiale innebär återkommande episoder med andnöd, pipande andning och hosta. Diagnosen kräver en samlad bedömning med anamnes tillsammans med påvisande av variabel luftvägsobstruktion med reversibilitetstest. Hosta kan vara ett tidigt och ibland enda symtom på astma, variantastma. Försämringar av astma är vanligt vid nedre luftvägsinfektion och talar för viral genes. 

Övriga orsaker

Hjärtsvikt och lungödem ger ofta nattlig hosta och andnöd och drabbar ofta äldre patienter med anamnes på hjärt-kärlsjukdom. Vid lungödem är slemmet skummigt, rosa, löst.

Lungemboli är ett akut tillstånd som, om den är betydande, ger en påtaglig andfåddhet, tryck i bröstet och/eller takypné. Vid lindrigare symtom är det viktigaste att misstänka diagnosen. Den kan då te sig som en infektion, ge obstruktiva symtom eller rethosta.  

Gastroesofagal refluxsjukdom (GERD) kan ge en torrhosta och även uppträda i liggande och ge en nattlig hosta. Ofta upplevs samtidig halsbränna.

Faryngit kan också ge irritationshosta och harklingar. 

Baksnuva pga näspolypos eller sinuit är en mycket vanlig orsak till hosta och slem i halsen, särskilt om besvären är som störst på morgonen. 

ACE-hämmare kan ge besvärlig torrhosta som förekommer i upp till 20 %. Hostan kan även debutera efter lång tids användning av dessa preparat.  Vid kronisk hosta måste man komma ihåg att aktivt fråga om vilka läkemedel, speciellt blodtryckspreparat patienten tar. Några av de vanligaste ACE-hämmarna är Enalapril, Renitec, Triatec, Captopril.

Tumörer och interstitiella lungparenkymsjukdomar är alla sjukdomar som retar sensoriska nerver och som kan ge hosta. Luncancer, lungmetastaser, sarkoidos, alveoliter, pneumokonioser, Wegeners granulomatos, lungfibros har i regel patologisk lungröntgen och har ofta andra symtom såsom dyspné,  hemoptys, viktnedgång, dålig aptit förutom hostan.

Ciliedefekter, alfa1antitrypsinbrist

Bronkiektasier ger rikligt slem och långvarig hosta

Psykogen hosta eller funktionella andningsbesvär är en uteslutningsdiagnos som är ovanlig i de studier som finns gjorda. Hostan är torr med inslag av harklingar och irritationskänsla. Den förekommer bara dagtid och ökar i stressituationer. Patienten vaknar aldrig av sin hosta. Diagnosen får bara ställas efter grundlig undersökning och behandling.

Behandling

I första hand gäller att ta reda på orsaken till hostan så att den kan behandlas. Antibiotika har ingen som helst effekt vid virusorsakad hosta och har inte visat på förkortad hostduration vid akut bronkit oberoende av genes. 

Vid infektionsutlöst hosta rekommenderas

• Rikligt med varm eller ljummen dryck kan ha en lindrande verkan då slemmet blir lättare att hosta upp
• Höjd huvudända med en extra kudde eller klossar under sängbenen vid sömn kan också lindra
• Man bör undvika fysisk aktivitet såsom träning
• Rökning och dammiga miljöer ska undvikas då det kan förvärra symtomen

Det finns två huvudtyper av hostmediciner, slemlösande(expektorantia) och hostdämpande (antitussiva) medel ibland i kombination. Slemlösande läkemedel och de flesta hostmediciner har ingen vetenskapligt påvisad effekt. Ingen hostmedicin botar hosta. Man bör vara försiktig med hostmediciner särskilt hos små barn pga risken för biverkningar.

Slemlösande hostmedicin

Bromhexin, Bisolvon, Quilla simplex, Theracough är exempel på receptfria, icke subventionerade läkemedel.

Acetylcystein har endast påvisad effekt vid exacerbationer av KOL och bör inte användas som slemlösande då det inte finns någon dokumenterad effekt mot slem. Att vissa upplever lindring kan bero på att brustabletterna ska upplösas i ett glas vatten och intaget av det gör slemmet lösare.

Mollipect (bromhexin +efedrin) Efedrinets bronkvidgande och slemhinneavsvällande effekt är teoretiskt tilltalande men om obstruktivitet föreligger är en ren bronkvidgare , dvs beta-2-stimulerare i inhalationsform bättre för att slippa systembiverkningarna. Dokumentation saknas om hostdämpande effekt.

Hostdämpande medel 

Nipaxon, Bisolduo är receptfria alternativ 

Coccillana-etyfin (etylmorfin + cocillanaextrakt + senegaextrakt) kan ha effekt på rethosta, men kan vara olämplig på grund av risk för andningsdepression. CNS-symtom, förstoppning och gallsvägsdyskinesi kan förekomma vid hög dosering. Missbruk av läkemedlet förekommer. 

Lepheton (etylmorfin+ efedrin) innehåller ologiskt såväl en uppiggande som dämpande komponent. Inga studier visar att Lepheton har någon hostdämpande effekt.

Kodein har dokumentation men bör inte användas på grund av biverkningar och missbruksrisk.

Behandling vid astma, KOL, pneumoni med flera diagnoser :se separata avsnitt

Komplikationer

Följande faktorer skall tas på speciellt allvar i samband med hosta:

• Andningsfrekvens>30/min för vuxen
• Dyspné
• Hemoptys
• Viktnedgång
• Dåligt allmäntillstånd
• Hosta med hög feber i många dagar
• Exposition för tuberkulos

Dödsfall i pneumokockpneumoni är huvudorsak i utvecklingsländerna och förekommer också i Sverige hos mycket gamla och unga

Andningssvikt vilket kräver en ventilator, ARDS ( acute respiratorydistress syndrome= chocklunga) är en mycket allvarlig livshotande form

Empyem och abscesslunga

Sepsis

Särskilda och/eller förebyggande råd

Rökstopp

Undvik dammiga miljöer

Vidare information

https://www.apoteket.se/kategori/forkylning-feber/hosta/

www.1177.se/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Luftrorskatarr/

http://www.janusinfo.se/Documents/Fortbildning/presentation-langvarig-hosta-vad-kan-det-vara-141210.pdf

På hostfronten intet nytt-eller? http://www.skane.se/Upload/Webbplatser/Lakemedel/For_vardgivare/Lakemedelsbulletinen/2006/LB_8_2006.pdf

Nedre luftvägsinfektioner i primärvården. http://www.lakartidningen.se/OldWebArticlePdf/1/12234/LKT0924s1660_1663.pdf

https://lakemedelsboken.se/kapitel/andningsvagar/luftvagsinfektioner_hos_barn_och_vuxna.html

ICD-10

Hosta RO5:9

Referenser

Ebell MH, Lundgren J, Youngpairoj S. How long does a cough last? Comparing patients' expectations with data from a systematic review of the literature. Ann Fam Med 2013; 11:5-13

Irwin RS, French CT, Lewis  SZ, et al. Overview of the Management of Cough CHEST Guideline and Expert Panel Report CHEST 2014; 146:885-889

Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Cochrane Database Syst Rev. 2014: 24(11)CD001831

Morice A, Kardos P. Comprehensive evidence-based review on European antitussives. BMJ Open Respir Res. 2016 5:3:e000137