Sarkoidos

Bakgrund

• En idiopatisk, granulomatös, inflammatorisk multisystemsjukdom av okänd orsak som oftast påverkar lungor och intratorakala lymfkörtlar, men som även kan ha extrathorakala manifestationer.

Epidemiologi

• Prevalens: 
  • 160 per 100 000 invånare (>16 000 personer i Sverige, genomsnittsålder 56 år)
• Incidens:
  • 11,5 per 100 000 invånare per år i Sverige
• Ålder och kön:
  • Sjukdomen är något vanligare hos män än hos kvinnor (56 % respektive 44 %)
  • Män insjuknar ofta när de är 30–50 år gamla
  • Kvinnor insjuknar ofta när de är 50–60 år gamla

Etiologi och patogenes

• Orsaken till sarkoidos är okänd, men antas vara multifaktoriell (gener och miljöfaktorer). Det finns en ökad risk om en nära släkting har (haft) sarkoidos.
• Olika HLA-typer är kopplade till olika fenotyper (med olika prognos).
• Den granulomatösa inflammationen vid sarkoidos antas vara kroppens svar på ett antigen som är svårt att bryta ned.
• Den karakteristiska lesionen är ett tydligt avgränsat epiteloidcellsgranulom utan nekros. Dessa celler producerar ofta angiotensin converting enzyme (ACE).
• Granulom kan förekomma i alla organ, men vanligast förekommer granulom i lungor, hud, ögon eller lever.
• Granulom är kompakta, centralt organiserade ansamlingar av makrofager och epiteloidceller omgivna av lymfocyter.

ICD-10

• D86 Sarkoidos

Anamnes

• Anamnesen är beroende av omfattningen och graden av inflammation i engagerade organ.
• 30–50 % är symtomfria och upptäcks av en tillfällighet vid hjärt-lungröntgen.
• Lungorna är påverkade hos >90 % av patienterna och vanliga symtom är därför hosta, dyspné och bröstsmärtor.
• En tredjedel av patienterna har ospecifika symtom som feber, nattliga svettningar, kraftlöshet, viktminskning och nedsatt allmäntillstånd. Fatigue är ett vanligt symtom.
• Akut sarkoidos
  • En tredjedel insjuknar med akut sarkoidos.
  • Löfgrens syndrom är en form av akut sarkoidos som yttrar sig ofta med knölros/erythema nodosum (kvinnor) och/eller fotledsartrit/senskideinflammation (män), hiluslymfom och feber
  • Heerfordts syndrom (feber, uveit, parotit, facialispares)
  • Iridocyklit
• Smygande sjukdomsdebut:
  • Trötthet, hosta, lågintensiv bröstsmärta, viktnedgång och/eller dyspné
• Kronisk sarkoidos:
  • Man berättar om en längre tids andfåddhet vid ansträngning, hosta, feber och kraftlöshet
  • Sarkoidos kan debutera med symtom från hud, ögon, perifera nerver, lever, njurar och hjärta

Kliniska fynd

• Sarkoidos kan påverka de flesta organen.
• Lungorna (påverkade i 90 % av fallen):
  • Vanligtvis normala andningsljud, men fina inspiratoriska krepitationer kan föreligga basalt bilateralt
• Hud (påverkad i 25 % av fallen):
  • Erythema nodosum:
    • Kan förekomma hos cirka 10–15 % och kvarstår vanligtvis i tre veckor
    • Pannikulit (inflammation i underhudsfett) på underbenen med smärtsamma erytematösa knutor
    • Är associerad med Löfgrens syndrom
    • Förekommer främst hos kvinnor
  • Lupus pernio:
    • Är den mest specifika kutana lesionen
    • Violetta utslag som ofta ses på kinderna eller näsan
    • Osseöst engagemang kan finnas
    • Makulopapulösa plack förekommer
    • Andra hudförändringar är också vanliga: makulopapulära förändringar, hyper- eller hypopigmentering och knutor i huden
• Ögon (påverkade i 25–60 % av fallen):
  • Främre uveit är vanligast och förekommer hos 65 % av alla med ögonbesvär, medan bakre uveit är mer sällsynt
  • Ofta bilateralt
  • Synnedsättning förekommer
  • Konjunktivala lesioner och sklerala plack kan föreligga
  • Obehandlat kan okulärt engagemang leda till blindhet
• Hjärta (kliniskt påverkat i cirka 5 % av fallen):
  • Föreligger hos cirka 25 % vid obduktion men är symtomatiska hos endast 5 %
  • Hjärtsvikt som följd av kardiomyopati är sällsynt
  • Rytmrubbningar, hjärtblock och plötslig död förekommer:
    • Höggradigt AV-block och ventrikulär takykardi/ventrikulär fibrillation är de vanligaste arytmierna vid kardiell sarkoidos
• Nervsystem (påverkade i 5–15% av fallen):
  • Kranialnervsförlamningar och hypotalamisk/hypofysär dysfunktion kan förekomma
  • Lymfocytmeningit är den vanligaste neurologiska manifestationen
  • Hos upp till 74 % föregår neurologiska symtom sarkoidosdiagnosen
• Lymfadenopati:
  • Lymfadenopati utanför thorax är vanligt och förekommer hos 15 %
• Lever och mjälte:
  • Hepatosplenomegali är sällsynt
• Skelett, leder, muskler:
  • Sällsynta besvär men artralgier är vanligast

Utredning av sarkoidos

• Diagnosen baseras ofta på kliniska fynd från de organsystem som är påverkade, tillsammans med till exempel lungröntgen och biopsier (vid lungsarkoidos).
• SR, blodstatus, differentialräkning. Leverprover, elektrolyter, kreatinin, urinsyra, kalcium, albumin, immunglobuliner.
• Urin: urinsticka. Hyperkalciuri är vanligt.
• EKG vid misstanke om hjärtengagemang.
• Lungfunktionsmätningar (inklusive diffusionskapacitet).
• Lungröntgen. Utgör underlag för stadieindelning.
• DT, MRT och ekokardiografi i vissa fall.
• Biopsi tas från det engagerade organ som är lättast tillgängligt, som hud, perifera lymfkörtlar, tårkörtlar eller konjunktiva. Bronkoskopi med bronkoalveolärt lavage (BAL) för differentialräkning och odling.
• S-ACE (angiotensin-converting enzyme) är förhöjd hos 40–80 % av patienterna med aktiv sarkoidos, men provet har låg specificitet. Värden >2 x övre normalvärdet talar starkt för sarkoidos.
• Tuberkulintest/IGRA-test (test för att utesluta TBC).
• HLA-klass II-typning.

Differentialdiagnoser

• Sarkoidos kan angripa samtliga av kroppens organ och är därför en viktig differentialdiagnos till många invärtesmedicinska tillstånd, särskilt oklara hjärt-, nerv- och ögonsjukdomar
• Lungtuberkulos
• Atypisk mykobakterieinfektion
• Svampinfektioner, till exempel pneumocystis eller histoplasmos
• Allergisk alveolit
• Histiocytos
• Läkemedelsinducerad granulombildning
• Granulomatos med vaskulit
• Pneumokonios
• Lungcancer
• Lymfom, Hodgkin eller non-Hodgkin
• Annan malignitet

Behandling av sarkoidos

• Behandlingen beror på vilka organ som är påverkade:
  • Lungsarkoidos är ofta asymtomatisk, stabil och självläkande och behöver då ingen behandling
  • Ibland behövs immunosupression med kortikosteroider eller ibland läkemedel såsom metotrexat, azatioprin. Ibland kan biologiska läkemedel såsom infliximab bli aktuella:
    • Beror på stadieindelning och symtom, särskilt hosta och dyspné
    • Biverkningar av kortikosteroider bör beaktas (till exempel osteoporos, viktuppgång, diabetes, hypertoni, psykisk påverkan och katarakt och ökad blödningsrisk)
    • Effekten av insatt behandling kan ibland utvärderas först efter ett halvår
    • Ibland kan inhalationssteroider användas vid lungsymtom
    • NSAID kan användas vid akut sarkoidos
• Specifik behandling, inklusive icke-farmakologiska åtgärder, kan bli aktuella beroende på vilket organ som är påverkat:
  • Behandling genomförs i regel av organspecialist
  • Specifika rekommendationer om behandling finns i Vårdprogram för sarkoidos. Svensk lungmedicinsk förening 2014 (uppdaterat 2018)
• Transplantation kan behövas vid svår lungsarkoidos som inte reagerar på behandling och/eller där behandling ger oacceptabla biverkningar.

Komplikationer

• Iridocyklit.
• Artrit – synovit.
• CNS-förändringar.
• Granulomatös hepatit.
• Vid utveckling av irreversibla lungförändringar kan komplikationer som pneumothorax, hemoptys, mycetombildning i kaviteterna och andningssvikt utvecklas.
• Myokardiell sarkoidos uppträder hos 5 % och kan ge kardiomyopati, arytmier och överledningsrubbningar.

Prognos

• Vid Löfgrens sjukdom brukar knölros och feber gå över efter 1–2 månader.
• Faktorer som associeras med kroniskt förlopp (10–30 % av alla patienter) är smygande insjuknande, lupus pernio, kronisk uveit, ålder >40 år vid insjuknande, kronisk hyperkalcemi, nefrokalcinos, progressiv lungsarkoidos, engagemang av nässlemhinna, bencystor, neurosarkoidos och hjärtengagemang.
• <50 % av patienter med sarkoidos behöver behandling.
• Spontan förbättring/utläkning sker ofta inom 2 år efter insjuknandet. Återfall efter den tiden sker hos <10 % av patienterna.

Källor

• Vårdprogram för sarkoidos. Svensk lungmedicinsk förening 2014 (uppdaterat 2018).
• Soto-Gomez N, Peters JI. Diagnosis and management of sarcoidosis. Am Fam Physician. 2016 May 15;93(10):840-850