Astma hos barn ≥12 år och vuxna

Basfakta

Definition 

• Astma är en heterogen sjukdom, i vilken en kronisk luftvägsinflammation oftast föreligger:^1-2
  • Astma är en kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna, mar varierande inflammatorisk bild, i villken mastceller, eosinofila granulocyter och T-lymfocyter ofta är involverade
  • Inflammationen leder till att luftvägarna blir överkänsliga, hyperreaktiva och drar ihop sig
  • Sjukdomen kännetecknas av återkommande luftvägssymtom såsom pip i bröstet, andnöd, trånghetskänsla i bröstet och hosta som varierar över tiden tillsammans med en variabel luftvägsobstruktion
• Bronkiell hyperreaktivitet:
  • Utgör ett överdrivet kontraktilt svar av luftvägarna i reaktion på diverse stimuli av kemisk, fysisk, termisk eller immunologisk art
  • Bronkiell hyperreaktivitet förekommer hos alla astmapatienter men kan också förekomma utan samtidig astmadiagnos
  • Behandlas på samma sätt som astma 
• Vanliga fenotyper (kliniska egenskaper av sjukdomen) av astma är:  
  • Allergisk astma; debuterar ofta i barndomen med andra allergiska sjukdomar såsom födoämnesallergi, atopiskt eksem och allergisk rinit. Ofta bra svar på inhalationssteroider
  • Icke-allergisk astma; ofta senare debut med sämre svar på inhalationssteroider
  • Sent debuterande astma; ofta vuxna och särskilt kvinnor utan samtidig allergi. Behöver ofta högre doser av inhalationssteroider för att få symtomlindring
  • Astma med permanent luftvägsobstruktion; vissa som har haft astma under längre tid utvecklar en permanent luftvägsobstruktion (på grund av vävnadsomvandling, remodeling, i luftvägarna)
  • Astma vid överkänslighet för NSAID; ofta svår astma med samtidig näspolypos och blodeosinofili
  • Idrottsastma; relaterat till idrottsformer där uthållighet är viktig 
  • Yrkesastma; relaterat till riskfaktorer och exponering i yrkeslivet
  • Eosinofil astma; fenotyp av astma med fynd av eosinofila granulcyter i lungvävnad, blod och sputum. Debut i vuxen ålder med ofta mer allvarlig astma, sämre effekt av enbart inhalationssteroider - perorala glukokortikoider behövs ofta

Förekomst 

• Prevalens:
  • Prevalensen av astma i Sverige är ungefär 10 %. Cirka 5–10 % av astmapatienter har svår astma³
  • Andelen av befolkningen som uppsökt läkare och fått diagnosen är 2–5 %
  • Prevalensen ökar i hela Skandinavien hos både barn och vuxna⁴
• Incidens:
  • Är högst i småbarnsåren:
    • 10 per 1000 per år i sjuårsåldern och sjunker till 2 per 1000 per år från yngre medelåldern
  • Kan även debutera i vuxen ålder, särskilt i samband med exponeringar i arbetslivet:
    • Mellan 1976 och 1996 såg man en fördubbling av förekomsten av astma hos vuxna men senare undersökningar indikerar en platå avseende nyinsjuknande i astma i Sverige⁵
    • Omkring 5–20 % av alla nya astmatillfällen i vuxen ålder är relaterade till yrkesexponering⁶
• Mortalitet:⁷
  • Sedan mitten av 2000-talet har astmamortaliteten varit stabil
  • 2013 dog 126 personer i Sverige av astma¹

Etiologi och patogenes 

På individnivå

• Man identifierat ärftlighet, miljö (föroreningar, allergener, tobak, endotoxiner) och infektioner som möjliga faktorer vilka avgör om en individ utvecklar klinisk astma.
• Se även: Predisponerande faktorer.

På befolkningsnivå

• Orsaken till den ökande prevalensen av astma och allergi är inte klarlagd men kan vara kopplad till förhållanden i inomhusklimat och luftföroreningar.

Patogenes

• Obstruktion och bronkiell hyperreaktivitet vid astma beror på komplexa interaktioner mellan inflammatoriska celler och vävnader i luftvägarna. Astmainflammationen omfattar hela luftvägsträdet från näsa och mun till bronkiolerna och ibland även alveolerna (astma i små luftvägarna):^8-9
  • Begreppet endotyp används för att klassificera astma enligt olika molekylära mekanismer
  • Så kallad T2-astma (Th2-lymfocytmedierad, allergiassocierad astma):
    • Mastceller, eosinofila granulocyter, lymfocyter är prominenta
  • Så kallad icke-T2-astma (icke-allergiassocierad astma):
    • Neutrofila granulocyter är prominenta
  • Oavsett fenotypen ger inflammationen sammandragningar av den glatta muskulaturen och mer permanenta förändringar i epitel, subepitel, fibroblaster och glatt muskulatur
  • Inflammationen leder även till ökad slembildning och hosta
  • Patogenesen av bronkiell hyperreaktivitet är inte helt klarlagd
• Hos vissa personer uppstår strukturella ändringar i luftvägarna som kan leda till irreversibel obstruktion (astma med permanent luftvägsobstruktion).

Predisponerande faktorer 

• Kön:
  • I barndomen dominerar astma hos pojkar medan astma är vanligare hos kvinnor än män efter 40 års ålder
• Bronkiell hyperreaktivitet:
  • Patienter med bronkiell hyperreaktivitet har en ökad risk att utveckla astma
• Atopi:
  • Kan definieras som att ha IgE-antikroppar mot specifika allergener vilket behövs för att utveckla allergier
  • Är den enskilt starkaste riskfaktorn för astma som debuterar i barnaåren och i tonåren
  • Allergi mot husdammskvalster och katt spelar en viktig roll
  • Allergisk astma har ofta samband med hösnuva och atopiskt eksem – genetiska faktorer är av betydelse
• Exponering:
  • Allergener inomhus spelar en viktig roll vid utvecklingen av astma, men ett kausativt samband har inte hittats:
    • Exempel är husdammkvalster, katt, hund, mus och svamp
  • Exponering för katt och hund tidigt i livet kan både associeras med astma men kan också vara skyddande mot astma
    • Möjligen spelar luftföroreningar och utsättning för tobak en roll
  • Möjligen spelar exponering för bakterier och bakteriella produkter en roll, om exponeringen har skett under det första levnadsåret
  • Exponering för tobaksprodukter under graviditeten eller passiv rökning ger ökad risk för utveckling av astma
  • Luftföroreningar har ett samband med lungsjukdom men associationen med astma är inte helt tydlig
• Infektioner:
  • Infektioner med RSV och HRV samt Mycoplasma pneumoniae är associerade med utvecklingen av astma
  • Hygienhypotesen:
    • Mindre exponering för virusinfektioner och endotoxinproducerande bakteriella infektioner kan påverka immunförsvaret så det utvecklas mer i allergisk riktning (med Th2-lymfocyter) i stället för i tolerans- och infektionsbekämpande riktning (med Th1-lymfocyter)
• Arv:
  • Det finns tydliga tecken på ärftlighet men det är sannolikt flera gener som kan leda till samma fenotyp av astma
  • Atopiska sjukdomar hos föräldrar och syskon ökar troligtvis sannolikheten för att barn ska få atopiska sjukdomar och astma¹⁰
    • Atopi och astma är dock två separata tillstånd och den allergiska komponenten är inte lika framträdande hos alla patienter¹¹
• Arbetsmiljö:
  • Orsaksfaktorer i arbetsmiljön är allergener från pälsdjur, fiskprodukter och mjöl samt byggmaterial, gaser och kemikalier
  • Vårdpersonal och lokalvårdare utgör en stor andel av de utsatta yrkesgrupperna
  • Yrkesrelaterad astma är inte ovanligt (se eget dokument om luftvägsallergi och yrke):
    • I cirka 15 % av alla nytillkomna astmafall är exponering i arbetet av central betydelse¹²
    • Yrkesrelaterad astma föregås ofta av rinitsymtom¹³
• Övervikt:
  • Ger en ökad risk för utveckling av astma
• Födoämnen:
  • Är sällan utlösande orsak till astma (<2 % av astmapatienter) och bör vid misstanke verifieras
  • Jordnötter och nötter som cashewnötter, mandel, pecannötter och valnötter är oftast utlösande faktor 
  • Vid bekräftad födoämnesallergi finns högre risk för astmarelaterad död på grund av anafylaxi
  • Sedvanlig strategi med undvikande av exponering ska finnas och behandlingsplan vid symtom bör upprättas
• Övrigt:
  • Patienter med rinit eller rinosinuit
  • Låg socioekonomisk status
  • Psykisk ohälsa
• Påstådda faktorer med svag/bristande evidens:
  • Antibiotikaanvändning under graviditet och under barndomen¹⁴
  • Exponering för paracetamol^15-16

Utlösande faktorer

• Allergi/Inhalerade allergener:
  • Vanliga allergener som kan utlösa försämringar av astma är husdammskvalster, katt, hund, häst, mögelsvamp och pollen
  • Födoämnen är sällan associerade med enbart astma:
    • Födoämnen som äts kan utlösa anafylaxi och därmed astma
    • Små partiklar av födoämnen som inhaleras kan leda till utveckling av allergi och astma, men det är extremt ovanligt att inhalerade små partiklar av födoämnen kan utlösa ett svårt astma-anfall eller anafylaktisk reaktion¹⁷
• Luftvägsinfektioner:
  • Förkylning, influensa, RSV, bronkit, öroninflammationer, sinuit och pneumonier
• Mediciner:
  • Acetylsalicylsyra och NSAID:
    • Kan ge svår astma, mestadels hos vuxna. Samtidig förekomst av rinosinuit samt nasala polyper och nedsatt luktsinne är vanligt förekommande
    • Förekomsten är 7 % hos vuxna astmatiker i allmänhet och 15 % hos patienter med svår astma¹⁸
• Betablockerare:
  • Kan utlösa och förvärra svår astma
  • Kardioselektiva betablockerare (t ex metoprolol eller atenolol) ger ingen ökad risk för fösämring vid lindrig och måttlig astma¹⁹
• Irriterande gaser/tobaksrök, ansträngning, kall/varm och torr luft:
  • Dieselavgaser innehåller polyaromatiska kolväten (PAH), kväveoxider (NOx) och mikropartiklar. Studier visar att exponering leder till minskning i FEV1 och ökad inflammation i luftvägarna²⁰
• Före eller under menstruationen, graviditet och menopaus:
  • En tredjedel av patienterna blir sämre under graviditeten
  • Ungefär en tredjedel blir sämre i samband med menstruation
• Depression, kronisk stress och utsatthet för fysiskt våld är associerade till försämringar i astma.
• Symtomatisk gastroesofageal reflux ses som en utlösande faktor men behandling rekommenderas ej:
  • Studier tyder på att det inte finns något sådant samband mellan asymtomatisk refluxsjukdom och astma²¹

ICD-10

• J45 Astma
• J45.0 Huvudsakligen allergisk astma
• J45.1 Icke allergisk astma
• J45.8 Blandad astma
• J45.9 Astma, ospecificerad
• J46 Akut svår astma

ICD-10 Primärvård

• J45-P Astma

Diagnos

Diagnoskriterier

• Astma är en klinisk diagnos och kan diagnostiseras genom grundlig anamnes med tecken på variation i luftrörssymtom med kartläggning av riskfaktorer och eventuella utlösande faktorer:¹
  • Förekomst av allergisk rinit eller annan allergi är en viktig uppgift
• Typiska kliniska fynd stödjer diagnosen men behöver inte föreligga mellan perioder av luftvägsobstruktion.
• Lungfunktionsmätningar kan påvisa variabel luftvägsobstruktion:
  • Dynamisk spirometri med reversibilitetstest och/eller PEF-variabilitet:
  • Eventuellt påvisning av bronkiell hyperreaktivitet
• Vid stor klinisk misstanke om astma trots negativa eller icke-konklusiva lungfunktionstester kan provbehandling (så kallat steroidtest) med hög dos inhalationssteroid (ICS), eventuellt tillsammans med kortverkande luftrörsvidgande (SABA) om behov för akut symtomlindring finns, ges:
  • En ny lungfunktionsmätning med spirometri bör göras efter (1)–3 månaders steroidbehandling
  • Om patienten är kliniskt påverkad kan istället en peroral steroidkur ges och en ny lungfunktionsmätning göras därefter
• Diagnostiken sammanfattas i stora drag i följande flödesschemafrån Läkemedelsverket¹ och i GINA:s rekommendationer (se nedan):

Differentialdiagnoser

Vuxna²⁴

• Se även symtomtext om hosta.
• Kroniskt obstruktiv lungsjukdom:
  • Även ACO (Asthma and COPD Overlap) som definieras som en kombination av astma och KOL
• Gastroesofaegal refluxsjukdom.
• Akut hjärtsvikt.
• Kronisk hjärtsvikt.
• Lungemboli.
• Bronkiektasier.
• Dysfunktionell andning och andningsbesvär till följd av fetma.
• Olika ÖNH-tillstånd såsom näspolyper, akut rinosinuit, kronisk rinosinuit eller septumdeviation.
• Ångestsyndrom.
• Laryngeal obstruktion vid ansträngning, Exercise-induced laryngeal obstruction (EILO):²⁵
  • Består av en grupp av tillstånd där stämbanden och det supraglottiska området är inbegripet och där luftflödet i larynx är påverkat under fysisk aktivitet
    • Vocal cord dysfunction (VCD) är den vanligaste formen av EILO
  • Symtomen är (allvarlig) dyspné med stridor vid ansträngning eller irriterande gaser
  • Har en prevalens 7–16 % med jämn könsfördelning 
  • Kan upptäckas genom metakolintest och ansträngningstest i kombination med laryngoskopi
  • Vanliga astmamediciner har ingen effekt och det är därför viktig att skilja det från ansträngningsutlöst astma (som kan finnas samtidigt)
  • Behandling består av noggrann information om tillståndet och behandling med hjälp av logoped
• Sensorisk hyperreaktivitet?
  • Se symtomtext om hosta

Anamnes

• Tidigare sjukdomar, medicinering:
  • Rinit? Kronisk rinosinuit?
  • Refluxssjukdom?
  • Sömnapnésyndrom?
  • Depression? Ångest?
• Anamnesen består av identifiering av:
  • Episodisk andfåddhet/varierande grad av luftvägsobstruktion
    • Relation till allergier eller exponering av vanliga allergener, infektioner, fysisk ansträngning, skratt, läkemedel, temperaturförändring, arbete m.m. (se utlösande faktorer), mögel/fukt?
    • Bedöm allvarlighetsgraden
  • Pip i luftvägar
  • Hosta:
    • Långvarig
    • Nattlig hosta utan tecken på luftvägsinfektion
  • Trånghetskänsla i bröstet
  • Predisponerande faktorer för astma?
  • Utlösande faktorer vid symtom?
  • Allergi/Atopi – inkludera anamnes om barndom:
  • Födoämnesallergi?
  • Eksem?
  • Allergi?
  • Ärftlighet för astma/atopi?
  • Exponering för tobaksrök? Annan exponering (yrke)?
  • Övrig anamnes:
    • Obstruktivitet? Effekt av behandling?
• Använd frågeformuläret ACT vid skattning av symtom hos barn och vuxna.
• För att bedöma graden av kontroll av astma hos patienter som redan har behandling, se nedanstående tabellen under Behandling, Läkemedelsbehandling. 

Kliniska fynd

• Vid lungauskulation kan man höra spridda, högfrekventa pipljud som har olika tonhöjd och längd; dessa hörs framför allt under pågående astmaanfall och då mest under utandningsfasen:
  • Graden av dessa fynd har dålig korrelation med allvarlighetsgraden av astma
  • Ljud från övre luftvägar (larynx, farynx) är oftast lägre vid auskulation av lungor och hörs mest över halsen
  • Ronki, som är lågfrekventa ljud som talar för sekretion i luftvägarna, försvinner ofta vid hosta
  • Knasterljud (rassel) kan vara tecken på fibros eller infiltrat
• Tecken på allvarligt astmaanfall: Takypné, takykardi, förlängd utandningsfas, interkostala indragningar, cyanos, nedsatt saturation (lägre än 90 %), sittande hållning med armarna sträckta framåt (se nedan).
• Tecken på atopi: atopisk dermatit, tecken på pollenallergi, m.m.
• Vid bedömning av allvarlighetsgrad är det viktigt att ta hänsyn till aktivitetsnivån.²⁶

Akut astma

• Olika svårighetsgrader:
  • Lindrig: Lätt dyspné, förlängt expirium, ingen/lindrig begränsning av fysisk aktivitet, patient kan vara liggande, normal syresaturation
  • Måttlig: Måttlig dyspné, påtagligt begränsad aktivitet, patient vill sitta, auxiliär andning och rikligt med ronki vid lungauskultation, syresaturation >90 %
  • Svår: Svår dyspné, kan ej ligga ned, uttalad auxiliär andning, rikligt med ronki, syresaturation <90 %
  • Livshotande: Svår dyspné, uttröttad/omtöcknad patient, svårt att tala, ibland avsaknad av ronki. Låg saturation
• Tecken på påverkad patient:
  • PEF lägre än 50 % av bästa värde eller <200 L/min
  • Andningsfrekvens >25 per minut
  • Puls >110 per minut eller bradykardi
  • Cyanos

Kompletterande undersökningar inom primärvården

Lungfunktionsmätningar

• Lungfunktionsmätningar ger information om allvarlighetsgrad, reversibilitet och variation i luftflödesbegränsningen och bidrar till att bekräfta astmadiagnosen.
• Dynamisk spirometri med reversibilitetstest är den föredragna metoden:
  • En ökning av FEV₁ med minst 12 % och 200 mL efter administrering av bronkdilaterare indikerar reversibilitet och är förenlig med astma
  • Astman är inte alltid reversibel hos patienterna och upprepade tester och provokationer kan vara nödvändiga för att objektivisera obstruktionen
  • Positivt test bekräftar diagnosen medan negativt test inte utesluter diagnosen
• PEF (Peak Expiratory Flow): 
  • Mätningen har en begränsad nytta som enskilt diagnostikt instrument²⁷
  • En variation av PEF från dag till dag med mer än 20 % och dygnsvariation med mer än 10 % kan tyda på astma
  • Negativt testresultat utesluter inte astma
  • Minskad variation och normala värden talar för normalisering (bra behandlingseffekt)
  • Normalvärden finns för män och kvinnor, beroende på ålder och längd
  • PEF-mätare kan skrivas ut på recept som hjälpmedel
• Patienter som redan står på astmaläkemedel:
  • Hos många patienter som har astmadiagnos finns ingen dokumenterad lungfunktionsmätning som talar för astma
  • Hos dessa patienter kan man överväga att göra lungfunktionsmätningen när patienten har symtom, efter att ha satt ut luftrörsvidgande behandling (SABA och/eller LABA) eller att bedöma lungfunktionstesterna före och efter nedtrappning eller upptrappning av läkemedel

Spirometri

• Normal spirometri är vanligt och utesluter inte astma:
  • Vid stark misstanke och normal spirometri rekommenderas PEF-registrering morgon och kväll, vid symtom och före och efter användning av bronkdilaterare
  • Utsättning av läkemedel inför spirometriundersökning:
    • Ultralångverkande beta-2-stimulerare 48 timmar
    • Långverkande antikolinergika 24 timmar
    • Långverkande beta-2-stimulerare 24 timmar
    • Antileukotriener 24 timmar
    • Ipratropium 12 timmar
    • Kortverkande beta-2-stimulerare 8 timmar
    • Inhalationssteroider tas som vanligt
• Spirometri ger som viktigaste värden FVC (Forced Vital Capacity) och FEV₁ (Forced Expiratory Volume in one second) som används i diagnostiken.
• Tolkning av spirometri:
  • Bedöm spirometrikurvan:
    • Godkänd teknik? Medverkan?
      
      • Om ej acceptabel teknik, bör undersökningen tolkas mycket försiktigt
    • Obstruktivt intryck eller ej?
    • Astma: "hängmatteform"
    • KOL: "bumerang-form"
    • Intryck av volymer/flöden?
    • Reversibilitet?
  • Två viktiga parametrar:
    • Kvot:
      • FEV₁/FVC, normalt över 0,7 (oberoende av ålder)
    • FEV₁: 
      • Normalt 80-120 % av förväntat värde
      • FEV1 < 0,80 är ett tecken på bronkobstruktion
  • Reversibilitetstest ger mer pålitligt underlag för diagnos:
    • Mätning av FEV₁ före och 15 minuter efter inhalation av lämplig dos beta-2-agonist (till exempel 0,4 mg salbutamol)
    • En ökning av FEV₁ på 12 % och minst 200 mL ger positivt resultat
• Standardiserat ansträngningstest:
  • Standardiserat ansträngningstest (utför av klinisk fysiologlaboratoriet och av många fysioterapeuter) kan bekräfta diagnosen om FEV₁ minskar med ≥10 %, eller PEF med ≥15 %:
  • Ej standardiserat ansträngningstest har otillräckligt med vetenskapligt underlag och rekommenderas inte
• Steroidtest/provbehandling med antiinflammatoriska läkemedel för att påvisa reversibilitet:
  • En metod för att påvisa variabel grad av luftvägsobstruktion
  • Praxis har varit att behandla med inhalerat 800 µg budesonid/500 µg flutikason per dygn i fyra veckor – tre månader, alternativt 30 mg x 1 prednisolon peroralt i två till tre veckor om patienten är påtagligt påverkad av sin astma (ingen nedtrappning behövs).
  • Direkt därefter görs en ny spirometri med reversibiltetstest:
    • FEV₁ efter steroidtestet jämförs manuellt med FEV₁ före steroidtestet. Om FEV₁ ökar signifikant (≥12 % och minst 200 ml) eller om det finns en nytillkommen reversibilitet, är testet positivt

PEF²³

• För att bedöma variabilitet under en viss period:
  • Det bästa av tre PEF-mätningar tidigt på morgonen och av tre PEF-mätningar vid 16-tiden på eftermiddagen – mätningen pågår i 2 veckor
• Uträkning av variabilitet:
  • Variabilitet (dygn) = (dagens högsta värde - dagens lägsta värde)/(genomsnitt av dagens högsta och lägsta PEF) – normalt <10 %
  • Periodsvariabilitet = (periodens högsta värde - periodens lägsta värde)/(periodens högsta värde) – normalt <20 %
• Genomförande av mätning av PEF-reversibilitet vid beta-2-stimulering:
  • Mätningar med bronkvidgare görs lämpligast på morgonen före och efter inhalation
  • PEF-värdet före och vanligen 15 minuter efter inhalationen. Effekten av läkemedlet utvärderas
  • Normal reversibilitet (ökning av PEF efter beta-2-stimulering) <15%
  • Kan även göras situationsbaserad i stället för beta-2-stimulering (till exempel före och efter ansträngning eller exponering till allergen)
• Större variation eller mer extrem variation talar för astma.

Övriga undersökningar

• Allergiutredning med blodprov eller pricktest:
  • Kan vara värdefullt vid misstänkt utlösande allergen. Här ingår detaljerade frågor om möjliga allergener
• Eventuellt EKG, lungröntgen och hjärtsviktdiagnostik.

Andra undersökningar

• NO-mätning i diagnostiskt syfte:
  • Har, som enskild åtgärd, inte förmåga att vara sig påvisa eller uteluta astma men kan tillsammans med andra åtgärder vara av värde som en del i astmautredningen
• Indirekt provokationstest med torrluft:
  • Har en begränsad förmåga att påvisa och utesluta astma; mannitolprovokation har en högre rekommendationsgrad
• Indirekt provokationstest med mannitol:
  • Har en måttlig förmåga att påvisa astma och liten förmåga att utesluta astma
  • Kan användas som tilläggstest vid utredning av astma
  • Kan användas i primärvården, ingen särskild utrustning behövs
• Direkt provokationstest med metakolin:
  • Har en måttlig förmåga att påvisa och utesluta astma och kan vara ett komplement i astmadiagnotiken; indirekt provokationstest med mannitol har högre rekommendationsgrad
    
• Kapsaicintest:
  • Ett nytt test som behöver standardisering  

Astma och rinit/rinosinuit

• Astma och (allergisk) rinit förekommer ofta samtidigt och har en likartad patofysiologi. Rinit/rinosinuit kan försämra astma. Undersökning av näsan ingår i rutinmässig statustagning vid astma:
  • Inspektion av näskaviteter efter avsvällande. Ett otoskop med stor tratt kan vara ett lämpligt instrument. Se efter obstruerande näsmusslor eller bleka slemhinnor såsom vid allergisk rinit samt förekomst av polyper (som kan vara en del av NSAID-intolerant astma)

När remittera?

• Oklar diagnos trots adekvat utredning (enligt ovan).
• Misstanke om yrkesbetingad astma.
• Misstanke om svår astma:
  • Bristande sjukdomskontroll (symtom i det dagliga livet + exacerbationer senaste 12 månaderna + FEV1 <80% av förväntat) i steg 4 trots:
    
    • Säker astmadiagnos och
    • Behandling med höga doser av ICS och långtidsverkande beta-2-agonister samt eventuellt tillägg av antikolinergika och leukotrienantagonist och
    • God följsamhet till ordinerad medicinering och
    • Godkänd inhalationsteknik och
    • Utesluten exponering för utlösande/förvärrande faktorer (t ex rökning, yrkesexponering, allergener i hemmiljön, komorbiditeter)
• Astma med svår allergi.
• Astma med svårbedömd eller svårbehandlad rinit/rinosinuit.
• Misstanke om NSAID-intolerant astma.

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Göra patienten symtomfri.
• Ingen begränsning av dagliga aktiviteter.
• Minska risken för akut svår försämring.
• Förhindra försämring av lungfunktionen.
• Minimala eller inga biverkningar av den medicinska behandlingen.

Behandlingen i korthet

• Förebyggande och icke-farmakologisk behandling: ¹
  • Patientutbildning, fysisk träning, rökavvänjning
  • Kartläggning av försämrande miljö- och livsstilsfaktorer, minskad exponering för allergener och damm/kemikalier
  • Temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA) kan vara indicerat vid säsongsoberoende svår allergisk astma
  • Bronkiell termoplastik (forskningsstadium) 
• Farmakologisk behandling består av en behandlingstrappa där, beroende på svårighetsgraden, patient kan ta vidbehovsmedicinering och underhållsmedicinering:
  • Vid akut astma/exacerbation (dyspné, förlängt expirium, begränsad fysisk aktivitet) med nedsatt syresaturation: se artikel om Akut astma hos vuxna
• Patienter bör få en skriftlig, individuell behandlingsplan:
  • En personlig behandlingsplan och ett eget behandlingsschema där information om vilka mediciner ska tas som vidbehovsmedicinering, underhållsmedicinering och medicinändringar i samband med försämringar²⁷
  • Patienten bör instrueras i egenkontroll där PEF-mätning och symtomregistrering kan vara av värde. Veta vilka tecknen är till en början på försämring och vilken strategi som finns för att förhindra att en svårare astmaattack utvecklas
• Det är av största vikt att läkaren tar reda på vilka föreställningar och förväntningar patienten har relaterade till sin sjukdom och dess behandling. Ett partnerskap upprättas där patienten är ansvarig för sin egen behandling.
• Underhållsbehandlingen sammanfattas i följande bild med information från de aktuellt tillgängliga svenska riktlinjerna (Läkemedelsverket 2015) och de därefter uppdaterade internationella rekommendationer (GINA guidelines 2022):^1,28 
  • Nya behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket förväntas komma i januari/februari 2023

• Vid dålig behandlingseffekt handlar det inte sällan om bristande följsamhet till behandlingen, felaktig inhalationsteknik eller oidentifierade miljöfaktorer:
  • Det är avgörande att patienten har och tar förskrivna läkemedel samt använder korrekt inhalationsteknik. Det är viktigt med noggrann instruktion över användandet av inhalator. Repetition och regelbundna kontroller rekommenderas. Blandning av flera olika inhalatorer ökar risken för fel och har visat sig vara förenat med en ökad risk för bristande sjukdomskontroll²⁹
• Se separat text om:
  • Ansträngningsutlöst astma
  • Behandling av akut astma, vuxna
  • Astma hos barn

Egenbehandling

• Minska exponeringen:
  • Rökstopp har stor påverkan på astma och rökstopp leder till förbättrad livskvalitet, minskning av dagliga symtom men påverkar inte lungfunktion mätt med PEF
  • Undvik exponering av astmautlösande eller förvärrande faktorer som damm och andra irritanter (se under utlösande faktorer)
• Patienterna bör uppmanas till fysisk aktivitet: 
  • Långsam uppvärmning och nedvarvning är viktigt för att förhindra astmasymtom
  • Innan fysisk aktivitet kan man ta kortverkande beta-2-receptorstimulerare (SABA) + ICS för att förhindra att symtomen uppstår³⁰
  • Det finns stöd för att fysisk aktivitet kan öka den fysiska konditionen, minska astmasymtom och förbättra livskvalitet^31-32
  • Träning och lågkolhydratdiet kunde förbättra astmakontrollen hos normala personer med astma, men det påverkade inte bronkial hyperreaktivitet³³
  • Under tonåren tolereras simträning väl och kan öka lungfunktionen, men det exponering till klor kan vara en utmaning för vissa personer³⁴
  • Klinisk erfarenhet talar för värdet av andningsövningar vid astma, dock medger det vetenskapliga underlaget inte några säkra slutsatser om effekterna³⁵
• Patientutbildning:
• Utöver läkarens insatser kan patientutbildning utförd av sjuksköterska förbättra astmakunskap hos patienten men studier av bra kvalitet saknas³⁶
  • Särskilda astma/KOL-mottagningar i primärvården i Sverige har lett till tydliga förbättringar i både patienthälsan och hälsoekonomin³⁷
• Undervisning i egenkontroll av sjukdomen med egna mätningar av till exempel symtom och PEF samt en individuell behandlingsplan är verkningsfulla åtgärder som kan minska antalet inläggningar, behov av akut sjukhusvård, akuta läkarbesök, sjukfrånvaro, nattliga besvär och öka livskvalitet³⁸
• Vitamin D-tillskott?
  • Behandling med D-vitamin ingår inte i aktuella svenska/internationella riktlinjer på grund av begränsad evidens
  • Det finns studier som visar på positiv effekt av D-vitamin, men resultaten bör bekräftas i större studier och i klinisk vardag^39-40

Läkemedelsbehandling (översikt) 

• Se översiktsbilden.
• För att bedöma om patientens astma är kontrollerad och patienten är på behandlingssteg används bedömning av symtom med ACT eller riktlinjer från GINA enligt nedan:^1,22
  • Överväg att gå till nästa steg vid delvis kontrollerad astma 
  • Öka behandlingssteg till kontroll uppnås
• Inhalationssteroider i optimala doser är basen i underhållsbehandlingen av all astma, eftersom inflammation är den viktigaste patogenetiska faktorn.^41-42

Bedömning av kontroll genom följande tabell (gäller de senaste 4 veckorna):^1,22

Kännetecken	Kontrollerad	Delvis kontrollerad	Okontrollerad
Symtom på dagtid mer än 2 gånger i veckan	Inga av dessa svarat med ja	1–2 av dessa svarat med ja	3–4 av dessa svarat med ja
Begränsning av fysisk aktivitet
Nattliga symtom/uppvaknande
Behov av akutmedicin mer än 2 gånger i veckan

Övriga faktorer som talar för otillräcklig kontroll

• FEV₁ <80 %.
• Exacerbationer ≥1 gång/år.

Allmänt

• Diagnos, kontroll av exponering, följsamhet till ordination och inhalationsteknik bör kontrolleras innan man bedömer indikation för behandling:
  • Rätt diagnos? Överensstämmer anamnesen/kliniken och de objektiva lungfunktionsmätningarna?
  • Finns det exponering/komorbiditeter som till exempel rökning, yrkesexponering, allergier eller övervikt?
  • Dålig följsamhet och/eller inhalationsteknik? Finns det behandlingsbarriärer?
• En tillfällig ökning i behandling (ett steg upp) kan göras vid sämre behandlingssvar:
  • Om ingen förbättring har skett efter 2–3 månader bör man gå ner till föregående steg igen
• Tillfällig ökning kan ske i samband med försämring i samband med allergier eller virusinfektioner.
• Hos patienter som har varit symtomfria eller har haft en optimal lungfunktion under 3 månader bör man ta ställning till att gå ner ett steg (nedtrappning).

Stegvis behandling enligt GINA 2022

• Rekommendationerna kommer att anpassas januari/februari 2023 efter Läkemedelsverkets rekommendationer.
• Jämför även med regionala rekommendationer.

Steg 1 – Symtom mindre än två gånger per månad, ingen exacerbation de senaste 12 månaderna, inga riskfaktorer för exacerbationer

• Behandlingsregim:
  • Rekommenderad behandling – lågdos ICS/LABA vid behov:
    • Till exempel budesonid/formoterol 160 μg/4,5 μg vid behov
  • Andrahandsval – lågdos ICS när SABA tas, vid behov:
    • Till exempel budesonid 100–200 μg när salbutamol 100–200 μg tas

Steg 2 – Symtom två gånger i månaden eller oftare, men inte dagligen

• Behandlingsregim:
  • Rekommenderad behandling – lågdos ICS/LABA vid behov:
    • Till exempel budesonid/formoterol 160 μg/4,5 μg vid behov
  • Andrahandsval – lågdos ICS i kombination med SABA (vid symtom):
    • Till exempel budesonid 100–200 μg per dag, tillsammans med salbutamol 100–200 μg vid behov

Steg 3 – Symtom de flesta dagar eller uppvaknanden av astma minst 1 gång i veckan

• Behandlingsregim:
  • Rekommenderad behandling – lågdos ICS/LABA som underhållsbehandling samt även vid behov (samma inhalator):
    • Till exempel budesonid/formoterol 160 μg/4,5 μg 1 inhalation 2 gånger dagligen, extradoser vid behov
  • Andrahandsval – lågdos ICS i kombination med LABA med separat SABA som vidbehovsbehandling:
    • Till exempel budesonid/formoterol 160 μg/4,5 μg 1 inhalation 2 gånger dagligen, tillsammans med salbutamol 100–200 μg vid behov

Steg 4 – Symtom dagligen eller uppvaknanden av astma minst 1 gång i veckan plus försämrad lungfunktion

• Behandlingsregim:
  • Rekommenderad behandling – medelhög dos ICS/LABA som underhållsbehandling samt även vid behov (samma inhalator):
    • Till exempel budesonid/formoterol 160 μg/4,5 μg 2 inhalationer 2 gånger dagligen, extradoser vid behov
  • Andrahandsval – medelhög till hög dos ICS i kombination med LABA med separat SABA som vidbehovsbehandling:
    • Till exempel budesonid/formoterol 160 μg/4,5 μg 2 inhalationer 2 gånger dagligen, tillsammans med salbutamol 100–200 μg vid behov

Steg 5 – Okontrollerad astma trots steg 1–4

• Behandlingsregiom:
  • Rekommenderad behandling – överväg hög dos ICS/LABA som underhållsbehandling samt även vid behov (samma inhalator), tillägg av LAMA:
    • Till exempel budesonid/formoterol 160 μg/4,5 μg 4 inhalationer 2 gånger dagligen, extradoser vid behov
    • Tillägg av tiotropium eller andra LAMA i trippelbehandling
    • Överväg kontakt med specialist i lungsjukdomar (se nedan)
  • Andrahandsbehandling – hög dos ICS i kombination med LABA med separat SABA som vidbehovsbehandling::
    • Till exempel budesonid/formoterol 160 μg/4,5 μg 4 inhalationer 2 gånger dagligen, tillsammans med salbutamol 100–200 μg vid behov
    • Tillägg av tiotropium eller andra LAMA i trippelbehandling
• Remittering till specialistklinik för ställningstagande till: 
  • Biologiska läkemedel:
    • Anti-IL5/5R (mepolizumab, reslizumab, benralizumab, dupilumab)
    • Anti-IL4/4R mot eosinofil astma
  • Underhållsbehandling med perorala steroider (OCS):
    • OCS >2 gånger per år hos en patient vars astmakontroll är systematiskt bedömd är en indikation för remiss för att ta ställning till biologiska läkemedel
  • Temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA)⁴⁵
  • Anti-IgE:
  • • Anti-IgE-behandling kan vara aktuell i vissa fall:⁴⁶
    • Omalizumab har visat sig minska exacerbationerna i antal och svårighetsgrad hos patienter som använde inhalationssteroider och LABA⁴⁷
  • Förebyggande antibiotikabehandling

Behandling av astmarelaterad rinit

• Vid mild, kortvarig form eller säsongsbunden allergisk rinit rekommenderas perorala antihistaminer:
  • Preparat: till exempel loratadin eller desloratadin
• Natriumkromoglikat (nasalt) kan prövas vid allergisk rinit:
  • Bör sättas in minst 2 veckor före beräknad pollenexponering
• Vid allvarligare eller mer långvariga symtom rekommenderas nasala kortikosteroider:
  • Till exempel mometason
• Vid otillfredställande effekt kan ovanstående kombineras.
• Vid terapisvikt kan kortvarig effekt med perorala glukokortikoider ges:
  • Preparat: till exempel prednisolon
• Specifik immunoterapi, leukotrienantagonister kan övervägas.

Behandling av refluxbehandling för astmakontroll

• Rekommenderas ej

Läkemedelsbehandling

Inhalationsbehandling, administreringsformer

• En karta över de olika inhalatorerna finns på Janusinfo (Region Stockholm):
  • Inhalatorkarta
• Pulverinhalatorer:
  • Är enkla att använda och deponeringen i lungorna är uppemot 30 %. Kan användas från fem års ålder
• Inhalationssprej:
  • Ställer stora krav på teknik. Cirka 50 % har visat sig ha bristande inhalationsteknik vid användning av sprej. Vid användandet av sprejer med hög utgångshastighet kan uppåt 90 % av dosen hamna i mun och svalg. Nyare typer av inhalationssprej, som avger aerosoler med lägre hastighet, ger bättre deponering i de nedre luftvägarna. Inhalationskammare rekommenderas idag för såväl vuxna som barn och kan kompensera för bristande teknik
• Andningsbehållare:
  • Ökar deponeringen av läkemedel i lungorna till 15–20 %, kan användas från ett års ålder
• Nebulisator:
  • Omvandlar läkemedelslösningen till aerosol med hjälp av tryckluft eller ultraljud

 Inhalationssteroider och beta-2-receptorstimulerare i kombination (ICS/LABA)

• Fasta kombinationer av ICS/LABA bör användas vid kombinationsbehandling:
  • Det finns ett flertal fasta kombinationer och nya kommer löpande varför dessa inte redovisas i denna översikt
• Effekt:
  • Kombinationen leder till förbättrad lungfunktion, minskning av dag- och nattsymtom och minskning av antalet exacerbationer jämfört med enbart ökning av steroiddosen 
• För- och nackdelar:
  • Fördelen är att följsamheten tycks vara bättre vid kombinationspreparat
  • Nackdelen är minskad flexibilitet, särskilt vid behov av ökning av ICS i kombination med försämringar i astman
• Bakgrundsinformation:
  • Kombinationsbehandling (ICS/LABA) gav i en översiktsstudie inte fler allvarliga astmarelaterade händelser, men minskade antalet exacerbationer⁵⁴

Leukotrienantagonister

• Effekt: 
  • Dämpar den astmatiska inflammationen och skyddar mot stimuli som leder till bronkobstruktion
• Preparat:
  • Montelukast
• Behandling:
  • Från steg 3 i behandlingstrappan
  • Har även visat sig ha effekt som monoterapi vid astma hos vuxna och ungdomar⁶⁰
• Biverkningar: 
  • Ovanligt, men huvudvärk och buksmärtor är mest förekommande
  • Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA rekommenderar i april 2020 att man ska bedöma indikationen för montelukast noggrant, överväga alternativ och informera om risken för allvarliga neuropsykiatriska biverkningar, som kan leda till suicid⁶¹

Antikolinergika (SABA/LAMA)

• Effekt:
  • Bronkdilaterande, förbättrar astmakontroll vid okontrollerad astma^62-63 
  • Behandling med tiotropium med ICS hos vuxna förbättrar lungfunktion och minskar antalet exacerbationer men det är oklart om det har effekt på inläggningar, allvarliga biverkningar, livskvalitet och astmakontroll⁶⁴
  • LAMA i tillägg till ICS/LABA hos patienter med måttlig till allvarlig astma kan minska risken för svåra exacerbationer, effekten på astmakontrollen är liten och kan sakna klinisk relevans⁶⁵
• Preparat:
  • Tiotropium, ipratropiumbromid
• Behandling:
  • Tiotropium från steg 4 i behandlingstrappan
  • Ipratropiumbromid kan användas vid akut astma hos barn och vuxna
• Biverkningar:
  • Tiotropium kan ge muntorrhet (i ungefär 4 % av patienter), ipratropium kan ge antikolinergrelaterade biverkningar såsom huvudvärk, illamående och muntorrhet:
    • Hög kumulativ dos av antikolinerg medicin ger ökad risk för demensutveckling hos äldre personer och bör beaktas⁶⁶

Övriga

• Teofyllin: 
  • Kan vara ett komplement till behandlingen från och med steg 4 i behandlingstrappan eller undantagsvis som akutbehandling
• Smalt terapeutiskt intervall; serumkoncentrationen ska kontrolleras vid regelbunden användning
• Roflumilast:
  • Selektiv fosfodiesterashämmare (PDE4-antagonist)
  • Användningen vid astma rekommenderas ej
• Biologiska läkemedel:
  • Omalizumab (anti-IgE); kan vara aktuellt vid svår allergisk astma⁴⁶
  • Mepolizumab (anti-IL-5) och reslizumab (anti-IL-5) har visat sig kunna minska antalet exacerbationer och förbättra livskvalitet; indicerat som tilläggsbehandling vid svår refraktär eosinofil astma hos vuxna patienter^67-69
  • Dupilumab (anti-IL4/-13) kan ges till patienter med otillräckligt kontrollerad astma trots intensiv underhållsbehandling⁷⁰ 
• Makrolider:
  • Har prövats som tilläggsbehandling vid icke-eosinofil svår astma
  • Är inte godkänt för behandling av astma
  • Biverkningar och antibiotikaresistens måste beaktas
• Glukokortikoider för systemiskt bruk:
  • Behandling med korta kurer av perorala steroider kan ibland bli aktuell mot akuta exacerbationer av astma, men risken för systemiska steroidbiverkningar bör beaktas
• Allergen immunterapi (AIT):
  • Läs mer om AIT i texten om Allergisk rinit och allergisk rinokonjunktivit (Läkemedelsbehandling)
  • Upprepade subkutana injektioner eller sublinguala preparat mot specifika allergener (geting- och bigift, katt, hund, gräs, björk, lövträd, husdammskvalster)
  • Om en markerat allergisk komponent finns som sjukdomsorsak och behandling och miljösanering inte har gett önskad effekt kan AIT vara aktuell:
    • Det är oftast aktuellt vid uttalad pollenallergi, kvalsterallergi och möjligen vid indirekt kattallergi (symtom för att kamraterna har med sig kattallergen i kläderna)
  • AIT minskar astmasymtom, läkemedelsbehov, allergenspecifik bronkiell hyperreaktivitet och utveckling av ökad ospecifik bronkiell hyperreaktivitet och leder till ökad livskvalitet till en låg kostnad per effekt^1,71
  • Risken för anafylaktisk reaktion beräknas till 0,7 fatala fall per miljon infektioner eller en fatal händelse per två miljoner doser⁷²
  • Immunterapi sker hos läkare med särskild kompetens

Annan behandling

• Manuell behandling, kiropraktorbehandling, osteopati?
  • Det finns inga bevis för att sådan behandling har effekt⁷³
• Akupunktur?
  • Det saknas dokumentation för att rekommendera akupunktur vid astma⁷⁴
• Luftrenare?
  • Det saknas dokumentation för effekt av luftrenare och det bör därför ej rekommenderas
• Minskning av exponering för husdammkvalster genom kvalsterskydd, dammsugning eller kemiska medel rekommenderas ej:
  • Dagens kemiska och fysiska metoder (inklusive speciella lakan) för att minska exponeringen för allergen från husdammskvalster saknar effekt på grad av astma eller användning av läkemedel^75-76

ACO?

• Tidigare har ett tillstånd som kännetecknas av såväl astma som KOL kallats asthma-COPD overlap syndrome (ACO).
• Man går alltmer ifrån denna beteckning och försöker benämna sjukdomstillstånd enligt beskrivning av olika karakteristika ("treatable traits", "behandlingsbara egenskaper").

Graviditet/amning/perimenstruell astma

• Astma under graviditet och amning ska behandlas som vanligt.¹
• Risker för fostret av underbehandlad astma anses överstiga eventuella risker av läkemedelsbehandling av astma.
• Behandling med leukotrienantagonist bör helst inte påbörjas under graviditet.
• I studier anges en tredjedel av patienterna få förvärrad astma och en tredjedel få förbättring av astman, men det är oklart om dessa förändringar kan tillskrivas graviditeten.⁷⁷
• Intranasala glukokortikoider, antihistaminer (näsa/öga), natriumkromoglikat, desloratadin, loratadin (och cetirizin) kan tryggt användas under graviditet vid allergiska symtom:
  • Cetirizin utsöndras i högre grad i bröstmjölk än desloratadin/loratadin och rekommenderas därför inte i första hand
• Vid perimenstruell astma kan hormonell antikonception och/eller leukotrienantagonister prövas.²²

Förebyggande åtgärder

• Se under Predisponerande faktorer och Utlösande faktorer.
• Primärförebyggande:
  • Generellt bidrar minskad rökning och minskad exponering för damm eller kemikalier i arbetet till att förhindra progression av sjukdomen
    
  • Bland barn med allergisk rinokonjunktivit behandlad med immunterapi hade endast hälften så många utvecklat astma jämfört med kontrollgruppen efter tre år⁷⁸ 
  • Ungdomar och vuxna som tidigare haft atopisk sjukdom bör inte röka, ha husdjur eller arbeten där de exponeras för negativa faktorer
• Styrning av astmabehandling med hjälp av utandad kväveoxid kan, jämfört med styrning utifrån kliniska symtom, resultera i att antalet exacerbationer minskar. Dock påverkas inte besvärsbilden i övrigt, ej heller behovet av kortisoninhalationer.⁷⁹
• Influensavaccin:
  • Vid svår astma
  • Det tetravalenta levande försvagade influensavaccinet (LAIV) ger ingen ökad risk för astmaexacerbation, symtomökning eller minskning av PEF hos barn 5–17 år⁸⁰
• Pneumokockvaccin?
  • Dokumentation om effekt saknas⁸¹

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Inflammationen i luftvägarna orsakar upprepade episoder med astmasymtom som beror på varierande obstruktion i luftvägarna som är delvis reversibel antingen spontant eller med hjälp av läkemedel.
• Inflammationen ger en bronkiell hyperreaktivitet som innebär att bronkobstruktion eller hosta utlöses av ospecifika faktorer som starka lukter, dammpartiklar, ansträngning eller kyla.

Komplikationer

• Allvarliga astmaanfall och relaterad mortalitet:
  • Kan förekomma även hos patienter med mild astma
  • Riskfaktorer för exacerbationer är bland annat att patienten inte har ICS, dålig följsamhet, felaktig inhalationsteknik, hög användning av SABA, födoämnesallergi, ångest, depression, refluxssjudom, rökning, allergenexponering, låg FEV₁ och hög reversibilitet
• Övergång till astma med kronisk obstruktion, eller till kroniskt obstruktiv lungsjukdom.
• Risk för sekundär binjurebarksvikt vid överdosering av kortison är ovanligt men kan uppträda:⁸²
  • Var uppmärksam på patient som haft ICS i mycket hög dos (till exempel dubbel-tredubbel dos av den rekommenderade maxdosen, under lång tid):
    • Speciellt om hon/han dessutom erhållit perorala steroidkurer, anger trötthet, illamående, är svårbehandlad eller har täta infektioner
  • Vid grundad misstanke om bristfällig binjurebarksfunktion bör snabbt Synacthentest utföras

Prognos

• Graden av astma är ofta stabil, endast en minoret progedierar till allvarlig astma.
• Cirka 5 % av patienterna med astma utvecklar en svår astma (steg 5).
• Det är oklart om läkemedel kan ändra prognosen av astma (avseende allvarlighetsgrad).
• Det finns begränsad evidens kring prognosen av svår astma (steg 5).
• Hos en del vuxna med astma utvecklas efter hand betydande irreversibla förändringar i luftrören och parenkymet med utveckling av permanent obstruktion (remodelling):
  • Astmatiker som röker
  • Astmatiker som för det mesta inte behandlats med läkemedel mot inflammation i luftvägarna (främst de utan ICS)

Uppföljning

Plan

• Patienten bör initialt under en period komma på kontroller där patientens insikt i behandlingen bedöms och förstärks.
• Patienten bör ha en skriftlig handlingsplan, något som har dokumenterad effekt.²⁷
• Återbesöksfrekvens:²⁷
  • Patienter med kontrollerad astma med underhållsbehandling rekommenderas komma på återbesök en gång per år; spirometri bör utföras vart 3:e år
  • Patienter med kontrollerad astma utan underhållsbehandling rekommenderas komma på återbesök var tredje år; spirometri bör utföras vart 3:e år
  • Patienter med okontrollerad astma med underhållsbehandling rekommenderas komma på återbesök minst två gånger per år; spirometri bör utföras minst 1 gång per år
• Vid optimal kontroll i minst 3 månader övervägs nedtrappning.

Vad bör kontrolleras?

• Systematisk bedömning av astmakontroll:
  • Bedömning om diagnosen är korrekt
  • Astmasymtom:
    • Använd frågeformuläret ACT hos barn och vuxna för att skatta astmasymtom
  • Spirometri med reversibilitetstest eller PEF ingår vid monitorering av behandlingseffekt
  • Exacerbationer
  • Behandlingsbarriärer
    • Inhalationsteknik
    • Följsamhet till behandlingen, inklusive fysisk aktivitet
    • Biverkningar
  • Exponering/komorbiditet:
    • Rökning
    • Yrkesexponering
    • Övervikt
    • Andra sjukdomar/tillstånd som kan påverka 
• Kontrollera längd och vikt.
• Mätning av utandad NO vara av värde.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Patienten bör instrueras i egenkontroll med PEF-mätare och dagboksanteckningar.
• En personlig behandlingsvägledning med klara instruktioner om hur patienten ska hantera olika situationer bör lämnas ut.
• Lär ut inhalationstekniken av varje enskild inhalator:
  • Se inhalationsintruktioner
• En rekommenderad åtgärd är att få patienten och anhöriga att delta i astmautbildning, individuellt eller i grupp:
  
  • Skriftlig patientinformation (se nedan) kan också bidra till ökad kunskap och bättre behandlingsutkomster

Skriftlig patientinformation

Översikt

• Astma

Mer information 

• Diagnostisera astma
• Spirometri
• Läkemedelsbehandling av astma
• Akut astma hos vuxna
• Ansträngningsutlöst astma
• Orsaker till astma
• Astma – vad sker i kroppen?
• Diverse råd om astma
• Astma och allergi
• Astma och rökning
• Astma och graviditet
• Yrkesbetingad astma
• Information om att sluta röka

Animation

• Astma

Patientorganisationer

• Astma- och allergiförbundet
• Riksförbundet HjärtLung

Källor

Centrala källor

• Läkemedelsbehandling vid astma - behandlingsrekommendation: Information från Läkemedelsverket 2015;26(3):26–43
• Socialstyrelsen (2018). Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL
• GINA (2019). Global strategy for asthma management and prevention (2019 update).