Atelektas

Basfakta

Definition

• Atelektas, sammanfallet lungavsnitt:
  • Minskad lungvolym genom sammanfallen, lufttom lungvävnad

Förekomst

• Incidens/prevalens:
  • Tillförlitliga siffror saknas
  • Postoperativa atelektaser är vanliga

Etiologi och patogenes

Allmänt

• Huvudorsaken till kronisk atelektas är bronkial obstruktion. Obstruktionen leder till att gasen bakom obstruktionen absorberas vilket gör att lungpartier faller samman.
• Atelektas leder till sämre ventilationsförmåga och därmed svårigheter att syresätta kroppen. 
• Hos barn är atelektas vanligare eftersom de har färre kollaterala andningsvägar.

Klassificering

• Atelektas kan delas in i olika kategorier beroende på orsak (se nedan) eller påverkad del av lungorna. 

Obstruktiv atelektas

• Obstruktiv atelektas:
  • Obstruktion av luftvägarna:
    
    • Slemstagnation:
      
      • Cystisk fibros, postoperativ ciliär dysfunktion
      • Minskad hostreflex
      • Smärta
      • Exsudat vid infektioner
      • Astma, KOL, bronkiektasier, pneumoni
    • Aspiration av fostervatten
    • Främmande kropp
    • Hilusadenit
  • Bibehållen gas i alveolerna absorberas i cirkulationen och omgivande tryck orsakar kollaps distalt om obstruktionen

Icke obstruktiv atelektas¹

• Passiv atelektas:
  • Kan uppstå när parietal och visceral pleura tappar kontakt med varandra
  • Orsakar pleuravätska, empyem, pneumothorax och/eller emfysematösa bullae
• Kompressionsatelektas:
  • Kan förekomma om det finns utrymmesfyllande processer i bröstkorgen som komprimerar lungvävnad
  • Orsaker kan vara pleuravätska, empyem, diafragmahöjning och/eller tumör
• Adhesiv atelektas:
  • Instabilitet i alveolerna
  • Orsakerna är brist på ytaktiva ämnen eller dysfunktion av dessa
  • Betydande problem hos för tidigt födda barn, ARDS, drunkning strålningspneumonit och större lungkontusioner
• Atelektas på grund av ärrvävnad:
  • Krympt lungparenkym
  • Orsaker kan vara sarkoidos, lunginflammation med nekros, strålningspneumonit
• Ersättningsatelektas:
  • Malign vävnad tar över lungvävnad
  • Orsakerna är bronkoalveolära maligniteter
• Accelerationsatelektas:
  • Lungvävnad kollapsar på grund av gravitationskrafter
  • Förekommer hos piloter och astronauter
• Avrundad atelektas:
  • Synonymer är vikt lunga, Blesovskys syndrom eller atelektatisk pseudotumör
  • Kan bero på asbestos
• Subsegmental, diskoid eller linjär atelektas:
  • Atelektas som uppträder vid till exempel dåligt ventilerade lungområden såsom vid till exempel neuromuskulära sjukdomar

Predisponerande faktorer

• Vanliga:
  • Prematuritet
  • Operation med nedsövning
  • Nedsatt hostreflex (till exempel hos äldre)
  • Recidiverande infektioner
  • Tumörsjukdomar
• Ovanliga:
  • Strålning
  • Inhalationssjukdom
  • Upprepade aspirationer hos spädbarn

ICD-10

• J98 Andra sjukdomar i andningsorganen
  • J98.1 Atelektas
• P28 Andra andningsrubbningar under den perinatala perioden
  • P28.0 Primär atelektas hos nyfödd
  • P28.1 Annan och icke specificerad atelektas hos nyfödd

ICD-10 Primärvård

• J98-P Annan sjukdom i andningsorganen

Diagnos

Diagnoskriterier

• Röntgen:²
  • Slätröntgen
  • DT

Differentialdiagnoser

• Pneumoni:
  • Feber, andra infektionstecken
  • Ger som regel en förtätning utan förlust av lungvolym, medan atelektas ger förtätning med volymförlust
• Lungcancer/tumörer:
  • Det kan vara svårt att med röntgen skilja mellan atelektaser och lungtumörer
  • Vid tumörer föreligger ofta icke signifikanta volymförluster och diafragman är normalställd, men atelektaser kan uppstå sekundärt till obstruktion¹
• Pneumothorax:
  • Kan förekomma samtidigt
• Pleuravätska:
  • Kan förekomma samtidigt

Anamnes

• Predisponerande faktor.
• De flesta symtom och tecken bestäms av hur snabbt bronkial obstruktion uppstår, storleken på den drabbade lungvävnaden och eventuell förekomst av komplicerande infektion:
  • Läs mer i artikeln om Främmande kropp i luftvägarna
• Snabb bronkial obstruktion i ett större område av lungkollaps:
  • Orsakar smärta på den drabbade sidan, snabb utveckling av dyspné, bröstsmärtor och cyanos
  • Hypotoni, takykardi, feber och chock kan också förekomma
• Långsamt insättande bronkial obstruktion:
  • Kan vara asymtomatisk eller endast ge lindriga symtom

Kliniska fynd

• Större atelektaser kan diagnostiseras kliniskt:
  • Frånvarande andningsljud
  • Dämpning vid perkussion
• Andra fynd:
  • Cyanos
  • Mild takypné
  • Takykardi
  • Låggradig feber

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Inga särskilda prover är av värde för diagnosen. Vid misstanke om infektion kan provtagning ha ett värde. 

Andra undersökningar

• Arteriella blodgaser:
  • Kan visa sänkning i PaO₂
• Röntgen:
  • Utseendet kan variera:
    • Segmentell atelektas
    • Lobär atelektas
    • Multilobulär atelektas
    • Atelektas av hela lungan
  • Egenskaper
    
    • Den vanligaste formen är en kilformad homogen skugga med spetsen mot hilus
    • Atelektatisk vävnad är luftlös, ofta skarpt avgränsad och orsakar volymförlust
    • Stora atelektaser kan orsaka mediastinal förskjutning mot den drabbade sidan
  • Typer:
    • Underlobsatelektas:
      • Förskjutning av hiluskaudal
      • Suddighet av diafragmans kontur på den drabbade sidan
    • Överlobsatelektas:
      
      • Förskjutning av hilus kranial
    • Midlobsatelektas:
      • Den högra hjärtkonturen är suddig
      • Sidobilden visar en lätt kilformad förtätning ovanför hjärtat med spetsen i hilus och basen i den främsta frenikokostala vinkeln
    • Atelektas av lingula:
      • Suddig vänster hjärtmarginal
• Bronkoskopi:
  • Persisterande atelektas¹

När remittera?

• Som regel behövs akut remiss eller snar behandling och diagnostik av underliggande orsak vid stora eller symtomgivande atelektaser.
• Små atelektaser (så kallade skivatelektaser) och lindriga symtom kan observeras.

Behandling

Behandlingsmål

• Upphäva symtomgivande atelektas.
• Återställa normal ventilation.

Behandlingen i korthet

• Behandlingen beror på:
  • Etiologin
  • Storlek/utbredning
  • Symtom
• Behandlingsalternativ:
  • Läkemedel
  • Icke invasiv eller invasiv ventilation
  • Bronkoskopi
  • Fysioterapi
• Små atelektaser försvinner som regel spontant.

Läkemedelsbehandling

• Postoperativt:
  • Smärtlindring
  • Eventuellt bronkdilaterande läkemedel
  • Slemlösande läkemedel
• Infektion:
  • Antibiotika

Annan behandling

• Preoperativt:
  • Möjligen kan fysioterapi/muskelträning ha effekt^3-4 
• Under operationen:
  • Behandling med positivt slutexspiratoriskt tryck (PEEP) vid icke abdominell kirurgi kan minska risken för atelektas⁵
• Postoperativt:
  • Fysioterapi
  • Andningsstötar med flöjt, BiPAP eller CPAP
  • Hosttekniker
  • Andning mot motstånd

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• När orsaken kan avlägsnas ses full återgång av atelektasen efter ett par månader.
• Vid atelektas som varar längre än ett par månader är det fara för kvarstående atelektatiska partier.

Komplikationer

• Akut atelektas:
  • Andningssvikt
  • Pneumoni
  • Sepsis
  • Pleuravätska
  • Empyem
• Kronisk atelektas :
  • Fibros
  • Bronkiektasier

Prognos

• Beror på orsaken:
  • God prognos, spontan utläkning vid små atelektaser
  • Goda resultat vid behandling av större atelektaser

Uppföljning

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Information om atelektas

Animationer

• Hur lungorna fungerar
• Förtätning i lunga, atelektas