Akut disseminerad encefalomyelit (ADEM)

Basfakta

Definition

• Är ett neurologiskt tillstånd som kännetecknas av inflammation och skada på myelinskidor i hjärnan och ryggmärgen, troligtvis på grund av en övergående autoimmun reaktion.
• Monofasiskt syndrom som ofta föregåtts av en virussjukdom eller en vaccination.
• Klinik:
  • Sjukdomen börjar ofta snabbt och med okarakteristiska symtom som feber, huvudvärk och svaghet innan mer specifika neurologiska bortfall uppträder
  • Åtföljande neurologiska bortfall varierar och omfattar koma, kramper, feber, ataxi, hemiplegi, paraplegi, sensoriskt bortfall och transversell myelit
  • Nästan alltid polysymtomatisk (i motsats till exempelvis MS)¹

Förekomst

• Incidens:
  • Som en följd av vaccinationer har incidensen av virusutlösta sjukdomsfall minskat dramatiskt
  • I Kanada uppskattas incidensen vara 0,2/100 000²
  • Andra studier uppskattar incidensen till 0,8/100 000/år¹
  • Incidensen vid vaccination är nere i 0,1/100 000¹
  • Vid felproduktion av två vacciner som var kontaminerade med CNS-vävnad från djur som användes vid produktionen, förekom ADEM i upp till 1 av 600 fall¹
• Ålder:
  • Eftersom många av virusinfektionerna oftast förekommer i barndomen är det barn under 10 år som drabbas i cirka 80 % av fallen
  • Bara 3 % av fallen förekommer hos vuxna
• Årstid:
  • Tillståndet är vanligast under vintermånaderna, 65–85 % av alla fall inträffar då

Etiologi och patogenes

• Akut disseminerad encefalomyelit (ADEM) är ett icke-vaskulärt, inflammatoriskt, demyeliniserande tillstånd med stora kliniska och patologiska likheter med multipel skleros (MS).^3-4
• Det kan verka som om ADEM är en del av ett större kliniskt kontinuum som förutom MS omfattar optikusneurit, transversell myelit, Devics syndrom (neuromyelitis optica), akut cerebellär ataxi och Guillain-Barrés syndrom.²
• Viral etiologi?
  • ADEM är ett monofasiskt syndrom som ofta har föregåtts av en virussjukdom, en övre luftvägsinfektion eller vaccination
  • De virus som oftast har förknippats med akut disseminerad encefalomyelit är mässling, paramyxovirus, varicella, rubella och Epstein-Barr-virus

Patofysiologi

• Det föreligger perivenulär lymfocytär inflammation – samma som gäller för många former av encefalit – men vid ADEM föreligger fläckvis demyelinisering med bevarade axoner och framträdande mikroglia celler som inte är vanligt vid andra tillstånd.
• Det föreligger en störning i blod-hjärnbarriären.
• Likheten med MS är påfallande:⁴
  • Men MS-lesioner har ofta olika ålder och sammansättning¹
  • ADEM-lesioner är mer likartade och av samma ålder¹
• Teorier omkring patogenesen innefattar molekylär härmning/likhet, direkt toxicitet från virus, postinfektiös förlust av den immunologiska toleransen mot CNS-antigen som har läckt igenom en skadad blod-hjärnbarriär och blivit igenkänd av immunsystemet.

Predisponerande faktorer

• Genetiska faktorer, prevalens av infektiösa patogener, vaccinationsstatus, grad av hudpigmentering, kosthållning och andra faktorer kan påverka risken.
• Av speciellt intresse är vaccinationsstatus eftersom vaccinationer har minskat incidensen av ADEM efter till exempel mässling.

ICD-10

• G04 Encefalit, myelit och encefalomyelit
  • G04.0 Akut disseminerad encefalit
  • G04.8 Annan specificerad encefalit, myelit och encefalomyelit
  • G04.9 Encefalit, myelit och encefalomyelit, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• G04-P Encefalit, myelit och encefalomyelit

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk klinik och bekräftande fynd vid MR.

Differentialdiagnoser

• Multipel skleros:
  • MS är ofta en kronisk "av-och-på-sjukdom" hos unga vuxna, medan ADEM ofta är en monofasisk sjukdom hos prepubertala barn
• Guillain Barrés syndrom.
• Viral meningit.
• Viral encefalit.

Anamnes

• Prodrom:
  • Patienten, som regel ett barn, har ofta haft en föregående infektionssjukdom eller blivit vaccinerad
  • ADEM uppstår ofta 1–20 dagar efter infektionen, som i cirka 95 % av fallen har varit en febersjukdom
  • I cirka 10 % av fallen saknas ett tydligt prodrom
• Sjukdomstecken:
  • Sjukdomen börjar ofta snabbt och kännetecknas av irritabilitet, svaghet och förändrad mental status (encefalopati). Många har (ny) feber
  • De neurologiska bortfallen kommer relativt snabbt och är nästan alltid flera från olika strukturer (så att symtomen inte kan förklaras med en lokaliserad lesion):
    • Motoriska bortfall
    • Ataxi
    • Sfinkterdysfunktion
    • Sensoriska bortfall inklusive synstörningar (sällsynt)
  • Tillståndet förvärras hos de flesta under några dagar, men kan i undantagsfall progrediera i upp till sex veckor
• Differentialdiagnostik jämfört med MS:^3-4
  • Vid debut av MS är det ovanligt att observera disseminerade symtom och tecken
  • Föregående feber/vaccination talar för ADEM
  • Ålder under 10 år talar för ADEM

Kliniska fynd

• Mentala förändringar:
  • Inkluderar svaghet, trötthet, förvirring och irritabilitet och förekommer hos 65–85 %
  • Det kan också föreligga personlighetsstörningar, depression och psykos
• Neurologiska bortfall:
  • Förekomsten varierar och omfattar motoriska bortfall, ataxi och sensoriska bortfall. I sällsynta fall förekommer synstörningar
  • Förlamning av hjärnnerven förekommer
• De flesta ADEM-fall kan sammanfattas med följande kliniska syndrom:
  • Lätt encefalopati – förknippas ibland med tecken på affektion av långa nervbanor
  • Allvarlig encefalopati med bilaterala pareser, förknippas ofta med tecken från hjärnstammen, framför allt från hjärnnerverna
  • Omfattande hjärnstamssymtom med drag som tyder på Fishers syndrom och i andra fall på Bickerstaffs hjärnstamsencefalit
  • Hemipares, med eller utan kramper
  • I huvudsak ataktisk, ofta förknippad med nystagmus, extremitetsataxi och tecken på affektion av långa nervbanor
  • Blandade övre och nedre motorneurontecken

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Trombocyterna är förhöjda hos många barn med ADEM.
• SR är av och till lätt förhöjt.

Andra undersökningar

• Cerebrospinalvätska:
  • Är en nödvändig differentialdiagnostisk undersökning
  • Proteinmängden kan var lätt förhöjd (0,5–1,5 g/l eller 50–150 mg/dl)
  • Lymfocytär pleocytos föreligger i de flesta prov
  • Medan onormala immunglobuliner kan föreligga vid MS, är det ovanligt vid ADEM⁵
• Cerebral CT – används vid behov för att utesluta andra tillstånd som till exempel blödningar. Inte förstahandsval vid diagnostik:
  • Icke-förstärkt eller kontrastförstärkt CT kan visa svaga, spridda, hypoattenuerade områden i den vita substansen eller i djupa grå nuklei
• Cerebral/spinal MR:
  • Är den föredragna diagnostiska metoden, påvisar tillståndet i 80–90 % av fallen i tidig fas (de övriga blir onormala senare) och är en viktigt differentialdiagnostisk undersökning
  • T2-viktade bilder visar multifokala områden med hög signalintensitet⁶
  • Även om den vita substansen oftast är involverad, så kan den djupa grå substansen också vara påverkad
  • Trots att de flesta lesioner är stora i storlek, föreligger det sällan någon masseffekt (förskjutningar)
  • På MR liknar lesionerna dem man ser vid MS och ibland kan det vara svårt att skilja mellan de två tillstånden
• Hjärnbiopsi?
  • Krävs sällan efter att man börjat använda MR
  • Histologiskt är lesionerna lika de som föreligger vid multipel skleros, med sammanflytande områden av demyelinisering och perivaskulära och perivenulära inflammatoriska infiltrat

När remittera?

• Vid misstanke om tillståndet läggs barnet in på sjukhus.

Behandling

Behandlingsmål

• Påskynda förloppet och förebygga bestående skador.

Allmänt om behandlingen

• Terapeutiska åtgärder kan vara högdosbehandling med steroider, plasmaferes och tillförsel av hög dos intravenöst immunglobulin.
• Effekten av dessa behandlingar är inte dokumenterade i kliniska försök, men man tror att de påskyndar tillfrisknandet.⁷

Egenbehandling

• I efterförloppet finns det inga restriktioner för fysisk aktivitet utöver de begränsningar som själva sjukdomen medför.

Läkemedelsbehandling

• Kortikosteroider:¹
  • Till exempel 20 mg/kg/dag metylprednisolon (maxdos 1 g/dag) i 3–5 dagar
  • Används ofta och leder till snabb (timmar till dagar) reduktion av storleken och kontrastläckaget på MR bilder
• Hög dos immunoglobulin intravenöst?
  • Är det främsta alternativet till steroider^2,7
  • Ges i dos 2 g/kg intravenöst över två–fem dagar (0,4–1 g/kg/dag)
  • Behandlingen kan användas om meningoencefalit inte kan uteslutas, eftersom man antar att kortikosteroider kan förvärra förloppet av infektionen

Annan behandling

• Plasmaferes

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Sjukdomen är ofta självbegränsande.
• De flesta förbättras efter två–fyra veckor.
• Med optimal behandling är de flesta fall över under loppet av en månad efter patientens första kontakt med sjukvården.
• 3–5 % recidiverar i akutförloppet.
• Recidiv är vanligast under nedtrappning av steroider.
• Ytterligare några kan få recidiv senare, vilket gör gränsdragningen mot andra demyeliniserande sjukdomar svårare.

Komplikationer

• Neurologiska följdtillstånd:
  • Inkluderar synnedsättning, motoriska, autonoma och intellektuella defekter och epilepsi
  • Sådana symtom kan bli ihållande hos cirka 35 % av patienterna utöver de första veckorna, och hos de flesta försvinner dessa bortfall inom ett år efter sjukdomsdebut
• Akut hemorragisk encefalomyelit:
  • Är en sällsynt och allvarlig variant av akut disseminerad encefalomyelit

Prognos

• Prognosen är generellt sett utmärkt och de flesta blir helt friska eller får bara små följdtillstånd, till exempel en lätt synnedsättning.
• Tillfrisknande:
  • Tycks inte vara relaterad till sjukdomens allvarlighetsgrad
  • Fullständigt tillfrisknande kan ses även hos barn som har blivit blinda, komatösa och kvadriplegiska
  • Barn under två år har lägst tillfrisknandegrad, men även bland dessa blir de allra flesta friska
• Recidiv:
  • Recidiv förekommer hos cirka 5 %, men ökar misstanken om MS
• Följdtillstånd och dödsfall:
  • Cirka 10–20 % drabbas av bestående följdtillstånd
  • Sjukdomen har dödlig utgång hos färre än 2 % av patienterna
• MS:
  • Risken för MS bland prepubertala barn som har haft ADEM är lägre än 6 %
  • Risken för MS bland prepubertala barn med 1–3 prepubertala recidiv varierar mellan 15 och 33 %
  • Långtidsrisken för att äldre patienter med ADEM utvecklar MS uppges vara 25 %:²
    • Risken är högst hos barn hos vilka ADEM startade afebrilt, utan mentala förändringar, utan prodromal virussjukdom eller vaccination, utan generellt långsamt EEG eller vid onormal CSF-immunprofil⁵

Uppföljning

• Behovet av uppföljning beror på grad av skador och följdtillstånd.

Patientinformation

Vad finns det i form av skriftlig patientinformation?

• Akut disseminerad encefalomyelit