Medicinsk översikt | Onkologi

Lungcancer

Antalet fall av lungcancer ökar. Ungefär 3 500 personer i Sverige insjuknar årligen i lungcancer, och enligt dödsorsaksregistret avlider lika många i sjukdomen. Den vanligaste och mest kända predisponerande faktorn är som känt rökning.


Karl-Gustav Kölbeck, Överläkare lungmedicin, Karolinska universitetssjukhuset
Publicerad den: 2014-05-05
Författare: Karl-Gustav Kölbeck, Överläkare lungmedicin, Karolinska universitetssjukhuset

Annons

Definition

Med lungcancer menas malign tumör med uppkomst i lungan.

Indelning (i förenklad form)

  • Stadium 1–2: Tumörer begränsade till ena lungan med/utan patologiska körtlar eller pleuralt/bröstkorgsengagemang.
  • Stadium 3: Lymfkörtelengagemang mediastinalt eller i ipsilaterala fossa supraclavicularis alternativt direkt invasion i mediastinum/angränsande organ.
  • Stadium 4: Förekomst av fjärrmetastaser.
Annons
Annons

Även om över hundra olika histologiska typer av lungcancer beskrivits, kan de flesta delas in i skivepitelcancer, småcellig lungcancer, adenocarcinom, storcellig cancer och odifferentierad icke småcellig cancer. Traditionellt är indelningen i småcellig respektive icke småcellig cancer mest använd.

Småcellig lungcancer är en aggressiv tumörsjukdom som nästan alltid spritt sig utanför lungan vid diagnos och därmed ytterst sällan kan opereras. I det korta perspektivet svarar den bra på onkologisk behandling (strålning/cytostatika).

Inom gruppen icke småcellig cancer har det på senare år blivit uppenbart att undergruppering är av betydelse. I flera studier har skillnader i behandlingsresultat setts, beroende på vilken typ av cytostatika som använts vid skvamös respektive icke skvamös cancer. Se vidare under Diagnostik.

Bakgrund och epidemiologi

Annons
Annons

Lungcancer var förr en mycket ovanlig sjukdom men förekom i traditionella kulturer, möjligen med öppen eldstad som predisponerande faktor. Antalet insjuknade i lungcancer i Sverige ökade drastiskt under senare delen av 1900-talet, och har, efter att ha legat konstant under ett par decennier, nu åter börjat öka. Ungefär 3500 personer i Sverige insjuknar årligen i lungcancer, och enligt dödsorsaksregistret avlider lika många i sjukdomen. Således är prevalensen i stort sett lika med incidensen. Femårsöverlevnaden är i Sverige endast 16 procent, och har därmed förbättrats under de senaste årtiondena.

Etiologi och patogenes

Enligt tillgänglig statistik har cirka 10 procent av de som insjuknar i lungcancer i Sverige idag aldrig rökt; för kvinnor 15 procent och för män 5 procent. Icke rökrelaterad cancer har tilldragit sig stort intresse, och ett flertal epidemiologiska studier har gjorts för att klarlägga andra riskfaktorer. De flesta av dessa tumörer är av typen adenocarcinom – både småcellig och skivepitelcancer är ovanliga. På senare tiden har molekylärpatologiska skillnader uppmärksammats. Hos aldrig rökande individer är exempelvis mutationer i EGFR-domänen betydligt vanligare än hos rökare, även med samma histologiska typ. En annan genetisk avvikelse, en så kallad EML4/ALK-translokation, har beskrivits hos aldrig rökande personer med tumör utan EGFR-mutation.

Den vanligaste och mest kända predisponerande faktorn är rökning. Sambandet har varit känt länge, men det var inte förrän Richard Doll gjorde sina berömda studier på 1950-talet, där rökande brittiska läkare visades ha ökad förekomst av lungcancer, som sambandet blev allmänt känt. Incidensen för lungcancer följer med cirka 30 års latens andelen rökare i befolkningen. Ungefär var tionde storrökare beräknas att drabbas. Det finns ett dos-responssamband, ju högre cigarettkonsumtion desto större risk.

I och med den förbättrade levnadsstandarden under efterkrigstiden ökade andelen rökande män i Sverige kraftigt och resulterade i en insjuknandetopp på 1970-talet. Därefter har antalet drabbade män minskat kraftigt. Kvinnor började röka senare, och idag är lungcancer vanligare hos kvinnor än hos män i Sverige. I och med sjukdomens höga dödlighet är lungcancer den vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken såväl hos kvinnor som hos män.

Globalt kan en tobaksepidemi ses i många medelinkomstländer som till exempel i Östeuropa, men även i Mellanöstern, Indien och Kina, där en stor andel av den vuxna manliga befolkningen idag röker. Lungcancer är redan den vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken i stora delar av världen.

Passiv rökning är också en riskfaktor, som dock är betydligt svagare än vid aktiv rökning. I och med att många utsätts för passiv rökning kan man räkna med att ett signifikant antal av icke rökrelaterad cancer har denna orsak. En annan riskfaktor som diskuterats är bostadsradon. Nyligen har studier publicerats som visar ett dos-responssamband mellan radonhalter, som är vanliga i ett svenskt bostadsbestånd, och lungcancer. Riskökningen är liten, men några hundra fall årligen beräknas ha denna orsak, huvudsakligen som additiv orsak hos rökare.

Slutligen finns en del huvudsakligen yrkesrelaterade riskfaktorer beskrivna. De är ovanliga i det moderna Sverige, men asbest kan nämnas – där lungcancer huvudsakligen drabbar de som drabbats av asbestfibros.

Klinisk bild

Symtom

De vanligaste symtomen från primärtumören är hosta, andnöd och bröstsmärtor. Pip i bröstet, stridor vid endobronkiellt växande tumör, kompression av bronk eller atelektas förekommer också.

Om symtom tillstött är möjligheten till kirurgi generellt sett mindre, oftast beroende på metastaser eller att sjukdomen spritt sig till lymfkörtlar utanför lungan eller närliggande organ.

Spridning till lymfkörtlar kan orsaka vena cava superiorsyndrom, sväljningsbesvär och palpabel tumör på halsen. Vänstersidig stämbandspares ses vid framför allt vänstersidiga tumörer med mediastinalt engagemang.

Vid större pleurautgjutning är lungcancer den vanligaste orsaken, och diagnostisk centes eller torakoskopi med px bör göras utan dröjsmål.

Symtom från extratorakal spridning är en vanlig orsak till att patienten söker läkare. Av patienter utan tidigare känd tumörsjukdom som debuterar med hjärnmetastaser är lungcancer den vanligaste orsaken. Smärtor från skelettmetastaser är vanligt, särskilt från ryggen. Skuldersmärta är vanlig vid pancoasttumör (superior sulcus-tumör), det vill säga en cancertumör som uppstår i apikala delen av lungan. Smärta uppstår på grund av påverkan på plexus brachialis. Horners syndrom (mios, ptos, enoftalmus) uppträder vid påverkan av sympatiska kedjan och ganglion stellatum. Första och andra revbenet är ofta påverkat. Tumören kan, i tidigt skede, vara svår att detektera med vanlig lungröntgen. Smärtan leder ofta till att patienten först behandlas av kiropraktor eller sjukgymnast innan rätt diagnos ställs.

Paraneoplastiska symtom innefattar SIADH vid småcellig lungcancer, där också andra hormonella rubbningar såsom Cushings syndrom förekommer. Neuropati och myastent syndrom är också förekommande. Trumpinnefingrar, muskelvärk och ledbesvär är ganska vanligt vid icke småcellig lungcancer.

Tromboembolisk sjukdom är inte ovanligt som debutsymtom.

Diagnostik

Tyvärr upptäcks lungcancern ofta sent. Vid diagnos är operation möjlig i endast 20 procent, och fjärrmetastaser påvisas hos 45 procent.

Tidig upptäckt sker oftast genom att lungröntgen eller datortomografi görs av annan anledning, det vill säga tämligen slumpartat. Rekommendationen att gärna röntga rökare med oklara luftvägsbesvär bidrar till att en del små tumörer upptäcks. Särskilt gäller det patienter med KOL, som är en oberoende riskfaktor.

Screeningprogram, både med lungröntgen och datortomografi, har i korthet misslyckats, det vill säga sänkt mortalitet har inte uppnåtts.

Klinisk undersökning

Evalueringen påbörjas med en klinisk undersökning med en fokuserad anamnes inriktad på vanliga sjukdomssymtom samt en fysikalisk undersökning med fokus på hjärt-lungstatus och eventuella körtelmetastaser på halsen. Förnyad lungröntgen görs. Diagnostik/evaluering av misstänkt lungcancer innefattar i övrigt funktionsbedömning, vävnadsdiagnostik och stadiebedömning.

Funktionsbedömning

Vid funktionsbedömning är den viktigaste parametern lungfunktion, där vanligen en forcerad spirometri med mätning av forcerad ensekundsvolym är tillfyllest. EKG och mer sofistikerade fysiologiska tester görs vanligast vid preoperativ evaluering och kan innefatta lungperfusionsundersökning, mätning av diffusionskapacitet och lungvolymer i så kallad body box. Inför operation kan även arbetsprov, ekokardiografi och koronarangiografi vara aktuellt. Gradering i performance status är väsentlig inför avancerad behandling, vanligen används gradering enligt WHO i grad 1, 2, 3, och 4.

Vävnadsdiagnostik

Diagnos fastställs vanligen med ett positivt vävnadsprov, även om detta inte alltid kan erhållas. Palpabla metastaser punkteras direkt. Bronkoskopi är den enklaste diagnostiska metoden vid centralt belägna tumörer, där histologiskt material kan erhållas vid synliga tumörer. Vid perifera tumörer är utbytet av bronkoskopi vanligen mindre.

Transtorakal nålpunktion, helst under kontroll med datortomografi i realtid, ger mycket högt diagnostiskt utbyte, men komplikationsrisk, främst i form av pneumothorax, gör att metoden inte alltid kan användas. Vid starkt begränsad lungkapacitet med FEV 1 < 1,0 liter undviks vanligen ingreppet. Om starkt misstänkta metastaser ses är det oftast bäst att inrikta provtagningen på dessa. Binjurar och lever kan punkteras med ultraljudsteknik, skelett- och hjärnmetastaser med datortomografisk teknik.

Körtlar i mediastinum nås idag bäst med ultraljudsendoskopi, i andra hand med mediastinoskopi.

I vissa fall kan vävnadsdiagnostik till följd av komorbiditet inte fastställas. En positiv FDG-PET-undersökning i kombination av en progredierande tumör accepteras normalt som ersättning. En negativ PET utesluter dock inte att det rör sig om lungcancer.

Vid starkt misstänkt lungcancer har rekommendationen vid tidiga tumörer, stadium 1-2, varit att operera även utan positiv diagnos, varför ungefär hälften av alla operationer görs utan föregående vävnadsdiagnos. Ibland görs alltså operationer "i onödan", det vill säga det visar sig att tumören är helt ofarlig och inte behöver behandlas.

På grund av den snabba utvecklingen inom fältet är ett histologiskt primärmaterial eftersträvansvärt. För vissa frågeställningar är dock cytologi helt tillräckligt (se nedan). På senare tid har nya värdefulla cancerläkemedel introducerats. Gemensamt för dessa är att de är dyra och inte hjälper alla patienter. Att selektera ut vilka läkemedel som har effekt på den individuella tumören blir allt viktigare. Främst sker utvecklingen inom så kallad målstyrd terapi (targeted therapy). Flera läkemedel som har EGF-receptorn (epidermal growth receptor) som mål har introducerats. Erlotinib introducerades för nästan tio år sedan, sedan effekt påvisats på tidigare platinumbehandlad lungcancer [5]. Närmare analys av subgrupper i denna och småningom även andra studier, har visat att den grupp av patienter som aldrig rökt och trots det drabbats av lungcancer haft betydligt bättre behandlingsresultat med erlotinib än rökare.

I flera studier har man sett att de tumörer som haft mutationer i EGF-receptordomänen svarar bättre på all form av behandling och har bättre prognos än annan lungcancer. Speciellt svarar de bättre på behandling med medel som påverkar EGFR-receptorn. Responsraten i en nyligen publicerad studie i denna grupp av patienter var över 70 procent för gefitinib (en annan EGFR-blockare) som första linjens behandling, vilket var betydligt bättre än i den cytostatikabehandlade kontrollgruppen [6].

Enligt en rapport är chansen att hitta EGFR-mutationer 40 procent hos patienter som aldrig har rökt. Hos rökare är frekvensen mutationer betydligt lägre, men förekommer vid adenocarcinom, däremot inte vid skivepitelcancer. Det finns således redan nu all anledning att subtypa alla patienter med adenocarcinom med avseende på EGFR-status. Vid den primära diagnostiken måste materialet alltså tillåta en mutationsanalys, vilket innebär att tillräckligt, och vanligen histologiskt material bör eftersträvas för denna grupp.

En annan genetisk rubbning i lungcancertumörer, ALK/EML 4-translokation, har beskrivits. Rubbningen kräver avancerad molekylärpatologisk teknik för att kunna fastslås. I större material har cirka fyra procent av lungcancertumörerna varit positiva, och även här handlar det främst om adenocarcinom. Nu finns specifika hämmare av tumörerna tillgängliga, vilket motiverar diagnostik med avseende på rubbningen hos patienter med adenocarcinom som sviktat på cytostatikabehandling.

Successivt upptäcks även andra genetiska tumörvarianter, och ett flertal nya läkemedel mot lungcancer är ute i klinisk prövning. Utvecklingen inom området går fort.

Subtyp av icke-småcellig lungcancer kan också vägas in vid valet av cytostatikakombination (se nedan).

Man letar nu efter markörer för att ytterligare förfina behandlingen, och flera stora studier där så kallade biomarkörer styr behandlingsvalet pågår.

Stadiebedömning - nya undersökningsmetoder

Varje nytt fall stadieindelas enligt TNM, där T står för primärtumör, N för lymfkörtelstatus och M för fjärrmetastasering. Basal evaluering innefattar lungröntgen, datortomografi av bröst- och övre bukhåla ner till och med njurar samt bronkoskopi. Vid behov kan utredningen kompletterats med ytterligare bilddiagnostik som ultraljudsundersökning av lever/binjurar, skelettscintigrafi och datortomografi av skalle, men detta vanligen endast på klinisk misstanke om tumörspridning.

Bilddiagnostik

Helkroppsdatortomografi introducerades på 1980-talet, men har genomgått en snabb teknisk utveckling sedan dess. Framför allt går undersökningen allt snabbare att genomföra, och upplösningen har mångfaldigats. Datortomografi (CT) är idag tillgängligt på alla sjukhus, tekniken medger en mycket detaljerad bedömning av primärtumörens utbredning i förhållande till omgivande vävnader (T-faktorn) och är relativt billig. Datortomografi är därför fortfarande standardundersökning för att bedöma sjukdomsutbredning vid lungcancer. En annan intressant teknik är helkropps-MRT, men den kräver lång tid för tolkning och finns för närvarande inte tillgänglig annat än på få centra. I vissa situationer är riktade MR-undersökningar av värde, till exempel vid misstanke om engagemang av stora kärlen, trakea/carina, bröstvägg och framför allt sulcus superior-tumörer. Vid kontrastöverkänslighet har MRT också en nisch.

Lymfkörtelengagemang (N-faktorn) är svårare att bedöma med CT och MR. Här kan man främst gå på storleken på de enskilda körtlarna. Det är viktigt att mäta på rätt sätt: CT har ett högt negativt prediktivt värde om korta axeln inte överstiger en centimeter hos någon mediastinal körtel. Om körtlar överstigande en centimeter kan påvisas måste biopsi göras, eftersom specificiteten inte är tillräckligt hög. MRT har litet värde för lymfkörtelstaging.

Fjärrmetastaser (M-faktorn) är vanligast i skelett, hjärna, binjurar och lever. De två sistnämnda bör bedömas genom att CT-undersökningen utvidgas till övre delen av buken, där även njurarna bör tas med. Här finns många felkällor, bland annat är två tredjedelar av binjureförstoringar adenom. Skelett/hjärna undersöks som regel endast vid kliniska symtom.

Sammanfattningsvis behöver CT-fynd ofta styrkas med annan bilddiagnostik eller biopsi, vilket är en svaghet.

Vid utredning/staging av lungcancer medger ny bilddiagnostik en detaljerad kartläggning av tumörens utbredning. Det som tillmäts störst intresse är FDG-PET, där radioaktivt märkt glukos detekteras. Glukos tas upp av metabolt aktiva vävnader, till exempel hjärna och inflammationshärdar, men också av maligna tumörer. Numera introduceras bara kombinerad PET- och CT-apparatur, vilket gör att patologiska upptag lätt kan lokaliseras. Man får också CT:ns goda detaljupplösning på köpet [4]. För T-faktorn ger PET ensamt inte mycket ytterligare information jämfört med CT. Kombinationen med CT (PET-CT) kan vara av värde i vissa svårbedömda situationer, till exempel om aorta är invaderad eller ej, där PET kan skilja ut fibros från tumör. PET-undersökning är också av värde för att bedöma sannolikheten om en förtätning är malign eller inte, även om här finns felkällor, som till exempel inflammatoriska förändringar och granulomatös sjukdom.

För N-faktorn visar flera studier och tre metaanalyser att PET är bättre än CT, och det finns viss evidens för att PET-CT förbättrar värdet ytterligare. Hur ska då resultaten tolkas? Här råder inte fullständig samstämmighet, men man är överens om att patologiskt fynd alltid bör styrkas med biopsi, eftersom falskt positiva upptag förekommer. Skulle PET-CT vara helt negativ med avseende på körtlar kan man gå direkt på torakotomi vid perifera stadium 1-tumörer, i vissa fall utan ytterligare provtagning. Mediastinal lymfkörtelstaging är att rekommendera vid större tumörer och alltid inför pulmektomi trots negativ PET. Peroperativt ska alltid en noggrann lymfkörtelmappning göras med provtagning enligt ett systematiskt schema beroende på tumörlokalisation. Vid kirurgiskt stadium 1–3A, inkluderande framför allt fall med spridning till pulmonella och mediastinala lymfkörtlar, har man mest att vinna på adjuvant kemobehandling. Det är alltså viktigt att identifiera dessa genom en noggrann kartläggning.

PET är en suverän metod för att upptäcka ockult metastasering (M-faktorn). I en egen studie hittade vi metastaser hos 8/53 patienter planerade för kemoradioterapi med kliniskt stadium 3, och i andra material ligger frekvensen mellan 5–29 procent. Även här gäller att belägga solitära positiva fynd med biopsi. PET-negativa lesioner under en centimeter kan ändå vara metastaser, vilket bör observeras. Vidare går CNS inte att bedöma med PET.

Sammanfattningsvis medför tillägg av PET-CT att stadieindelning och i slutändan val av behandling ändras. Upstaging kan ses i mellan 15–40 procent, downstaging hos 10–20 procent. Behandlingsval påverkas i 25–40 procent av fallen. Man kan också se att andelen inkompletta operationer är lägre genom tillägg av PET. Solitära positiva fynd bör biopseras om utfallet påverkar val av behandling.

Inför potentiellt kurativt syftande behandling görs idag om möjligt PET-DT-undersökning. Metoden erbjuder en detaljerad stadiebedömning med hög sensitivitet. Framför allt upptäcks annars ockult fjärrmetastasering, men metoden har även stort värde för kartläggning av lymfkörtelstatus. Positiva fynd i utredningen bör normalt beläggas med vävnadsprov, det vill säga en metastas bör punkteras, och vid behov patologiska lymfkörtlar, så att potentiellt resektabla tumörer inte missas.

Ultraljudsendoskopi

Tumörspridning till lymfkörtlar i mediastinum är vanlig vid lungcancer, framför allt vid större och centrala tumörer. Även vid perifer, liten cancer har upp till 20 procent av tumörerna gett upphov till lymfkörtelengagemang mediastinalt. Därför har man rekommenderat preoperativ mediastinoskopi inför flertalet planerade kirurgiska resektioner. Vid ingreppet samlas lymfkörtlar systematiskt in från tre lymfkörtelstationer. Det förekommer dock ganska ofta att man vid operation ändå påträffar patologiska körtlar mediastinalt genom peroperativ körtelsampling. Dels beror detta på att man vid mediastinoskopi inte kommer åt alla aktuella körtlar, dels har man ofta undvikit mediastinoskopi inför operation där datortomografi inte indikerat tumörspridning. Två nya metoder, esofagalt och endobronkiellt ultraljud, kombinerat med nålpunktion i realtid har radikalt förenklat provtagningen från lymfkörtlar i mediastinum [3]. Dessutom är flera stationer mer åtkomliga för ultraljudsendoskopi än för mediastinoskopi.

Esofagalt ultraljud (EUS) har blivit standardmetod för att komma åt den subcarinala körteln (position 7) och de paraesofagala (position 8). Genom att föra endoskopet ner i ventrikeln kan man dessutom transgastriskt punktera misstänkta metastaser i vänster binjure, mer åtkomligt än vid externt ultraljud. Även körtlar i aortopulmonella fönstret (position 5) kan ibland nås transesofagalt. Dessa positioner kan vara svåråtkomliga för annan metodik inklusive mediastinoskopi. Vanligen tas finnålsprov för cytologisk diagnostik, vid vilket ett snabbt diagnosbesked är möjligt genom att cytologen medverkar direkt vid punktionen. Även provtagning med mellannålsteknik är möjlig, vilket är viktigt vid lymfomfrågeställning och även icke maligna tillstånd såsom granulomatös sjukdom.

Med endobronkiellt ultraljud (EBUS) nås dels körtlar invid trakea (position 2 och 4), men även hiluskörtlar (position 10 och 11). Endobronkiellt kan även subcarinal körtel nås. Provtagning från hiluskörtlar kan vara av betydelse, dels för att på ett rimligt sätt få en positiv vävnadsdiagnos, men också för stadieindelning i fall där större ingrepp än lobektomi inte av funktionella skäl är möjligt.

Ledtider

Mediantiden för utredning är enligt Nationellt Kvalitetsregister för Lungcancer över 30 dagar för icke småcellig lungcancer, vilket alltså innebär att för hälften av patienterna tar det längre tid än så. Till det kommer väntetiden till behandling. Problemet har uppmärksammats såväl nationellt som internationellt och lett till stora satsningar på en förbättring bland annat i Danmark och Storbritannien. Projekt för ”Fast track” har redovisats där utredningen görs på bråkdelen av denna tid.

Multidisciplinär rond

När utredningen är avslutad är rekommendationen att diagnos och behandling diskuteras vid en multidisciplinär rond, där olika kompetenser bidrar till att varje enskilt fall får en allsidig belysning och att terapin individualiseras. Tidiga fall diskuteras vanligen på toraxkirurgiskt inriktad rond, och sena stadier på en rond inriktad på onkologisk behandling.

Differentialdiagnoser

En vanlig frågeställning är om en förtätning påvisad vid lungröntgen eller datortomografi är malign eller inte. Inställningen att oklara förtätningar i lungorna skall utredas skyndsamt gäller, och att man ska betrakta dem som potentiellt maligna tills dess att motsatsen bevisats. Andelen positiva fynd bland patienter inremitterade för utredning varierar. På Karolinska Universitetssjukhuset är cirka 60 procent av misstänkt lungcancer i slutändan verkligen lungcancer, 40 procent får alltså annan diagnos. Vanligast är inflammatoriska förändringar, till exempel bronkopneumonier, som vid uppföljning går tillbaka. Olika resttillstånd av infektioner är också vanliga fynd. Bland godartade tumörer är hamartom vanligast. De är helt ofarliga bildningar som egentligen inte behöver åtgärdas, men kan vara svåra att skilja från maligna tumörer.

Lungorna är ofta säte för metastaser från andra cancerformer än lungcancer. Det kan vara svårt, även efter en noggrann utredning, att få klarhet. Om metastas är sannolik diagnos brukar man försöka belägga detta preoperativt, eftersom operationsstrategin skiljer sig åt: vid lungcancer rekommenderas lobektomi, medan kilresektion är att rekommendera vid metastas.

En speciell form av lungtumör är carcinoid. Den räknas till gruppen lungcancer men har normalt ett betydligt stillsammare förlopp och prognosen är god. Carcinoid drabbar i alla åldrar, och eftersom de flesta av tumörerna sitter intrabronkiellt i relativt stora bronker ger de tidiga symtom; astmaliknande, upprepade infektioner eller kronisk hosta. Tumörerna finns i två former; typisk eller atypisk carcinoid. Den förra är vanligast, och prognosen är vanligen mycket god efter kirurgi. Atypisk carcinoid har större benägenhet till extrapulmonell spridning. Metastaserad carcinoid har dålig prognos och medicinsk (onkologisk) behandling bristande effekt, kirurgisk resektion av samtliga lokaler försöks vanligen.

Behandling

Icke småcellig lungcancer (NSCLC)

Stadium 1–2 (tumörer begränsade till ena lungan med/utan patologiska körtlar eller pleuralt/bröstkorgsengagemang)

Lungkirurgi rekommenderas. Angripen lob/lunga avlägsnas i sin helhet, med peroperativ mediastinal lymfkörtelmappning. Som alternativ kan stereotaktisk strålbehandling (SBRT) övervägas vid kraftigt sänkt lungfunktion, vid annan medicinsk kontraindikation till kirurgi eller på patientens önskan.

Adjuvant kemoterapi ges, utom till mindre tumörer utan spridning till lymfkörtlar. Tre cykler av platinuminnehållande kemoterapi rekommenderas.

Stadium 3 (lymfkörtelengagemang mediastinalt eller i ipsilaterala fossa supraclavicularis alternativt direkt invasion i mediastinum/angränsande organ)

Cirka 30 till 40 procent av lungcancerpatienterna har vid diagnos en lokalt avancerad sjukdom som primärt inte lämpar sig för kirurgi. Kirurgi kan ibland övervägas, men vanligen ses bättre resultat med modern onkologisk behandling med kurativt syftande kemoradioterapi. För att kunna påverka även fjärrmetastasförekomsten ges ofta inledningsvis två cykler kombinationskemoterapi varefter daglig strålbehandling 2 Gy/dag i kombination med cytostatika ges, upp till 60–70 Gy (konkommittant kemoradioterapi).

Stadium 4 (förekomst av fjärrmetastaser)

Första linjens behandling

Från att tidigare betraktats som enbart experimentell behandling har platinumbaserad cytostatikaterapi etablerats under de senaste decennierna vid behandling av metastatisk (stadium 4) NSCLC. Cytostatikabehandling rekommenderas dock inte vid PS >2. Till skillnad från småcellig lungcancer är remissionerna sällan kompletta och svarsfrekvensen (mest partiella remissioner) är betydligt lägre (20 till 40 procent).

En rad nyare cytostatika (paclitaxel, docetaxel, gemcitabin, vinorelbin, pemetrexed) har visat lovande aktivitet vid NSCLC. Kombinationerna innehållande en av dessa droger och en platinumdrog har genomgående hög aktivitet och förefaller hittills jämbördiga beträffande responsfrekvens. Det finns således ingen etablerad standardkemoterapi vid NSCLC.

Behandlingstidens längd är dåligt studerad, men i en studie publicerad 2006 sågs ingen skillnad mellan tre respektive sex cykler av cytostatika. Rekommendationen i standardbehandling är idag vanligen fyra cykler med platinumbaserad kombination. Den vanligaste kombinationen i Skandinavien har varit cis- eller carboplatin i kombination med gemcitabine eller vinorelbin.

I en jämförelse mellan två olika behandlingsregimer visade det sig i en subgruppsanalys att pemetrexedbaserad terapi hade en något bättre effekt vid adenocarcinom än kontrollgruppen, medan skivepitelcancertumörer svarade sämre på denna kombination [8]. Pemetrexed-kombination rekommenderas därför enbart till icke-skivepitelcancer. Att fortsätta cytostatikabehandlingen med pemetrexed efter avslutad kombinationsbehandling (så kallad maintenancebehandling) kan övervägas i vissa fall.

Ett annat tillskott inom cancerbehandling är angiogeneshämmande läkemedel. Här visade det sig att risken för vissa biverkningar var ökade vid skivepitelcancer, varför man i praktiken har kommit att utesluta denna grupp patienter från anti-angiogenesterapi. Även här är alltså subtypning av icke småcellig cancer av betydelse. I två stora studier har sedermera tillägg av bevacizumab, en VEGF-hämmande antikropp, visats öka överlevnaden vid avancerad lungcancer av icke-skvamös typ [9, 10].

För patienter med påvisad faciliterande EGFR-mutation är behandling med tyrokinkinasinhibitorer rekommenderat förstahandsval (se ovan). På marknaden finns idag tre preparat tillgängliga: afatinib, gefitinib och erlotinib. Biverkningspanoramat mellan dessa preparat varierar, medan effekten väsentligen är likvärdig.

Andra linjens behandling

Vid progress ges förnyad cytostatika huvudsakligen till patienter i PS 0–1.

Ett alternativ för patienter som svarat väl på första linjens behandling och där det gått mer än fyra till sex månader efter det att behandlingen avslutats, är att åter ge samma medel. För övriga patienter föreslås singelbehandling med pemetrexed 500 mg/m2 kroppsyta alternativt docetaxel 75 mg var tredje vecka i fyra till sex cykler, även om ytterligare cykler kan övervägas vid gott tumörsvar.

För patienter med icke-skvamös lungcancer skall molekylärpatologisk analys uppmärksammas, och om EGFR-mutationsanalys inte tidigare gjorts skall detta nu göras, för att kunna erbjuda behandling vid positivt utfall. Att ge medlet vid negativt testutfall rekommenderas inte. Förekomsten av ALK-rubbning skall undersökas, och hämmare (krizotinib) prövas vid positivt resultat.

Tredje linjens behandling

Kan ges till vissa patienter i gott allmäntillstånd. Behandlingsvalet beror på vilka medel som givits tidigare. Värdet av ytterligare behandling är vanligen inte stort, men bör övervägas om bra respons noterats på tidigare kemoterapi. Deltagande i studier uppmuntras. Angående molekylärpatologiska rubbningar, se ovan.

En lång rad av icke-cytostatiska läkemedel är för närvarande under prövning vid avancerad lungcancer. Det rör läkemedel med nya targets, men också vidareutveckling av nu tillgängliga medel vid EGFR-mutation, till exempel vid vid resistensutveckling. Alternativa ALK-hämmare med potentiellt bättre effekt och mindre biverkningar prövas också.

Småcellig lungcancer (SCLC)

Den tidiga metastaseringen och snabba tillväxten vid SCLC gör att även en till thorax begränsad sjukdom (limited disease, LD) betraktas som potentiellt systemisk sjukdom med förekomst av mikrometastaser. Cytostatikabehandling är nödvändig vid alla stadier av SCLC och den initialt höga cytostatikakänsligheten leder till kompletta eller partiella remissioner hos 60 till 90 procent av tidigare obehandlade patienter med småcellig lungcancer, med bättre respons vid icke fjärrmetastaserad sjukdom. De flesta patienterna får återfall i sjukdomen inom två år efter induktionsbehandling.

Kombinationen platinum/topoisomerashämmare är mest effektiv. En vanlig kombination är carboplatin/etoposid, som i randomiserade studier visat jämförelsevis hög remissiongrad och överlevnad. Biverkningsprofilen är gynnsam och kombinationen är enkel att ge under polikliniska förhållanden. Mer dosintensiv behandling har hittills inte gett signifikant bättre resultat.

Nyare topoisomerashämmare har indikerat förbättrad aktivitet vid sjukdomen och kombinationen irinotekan/carboplatin kan användas vid spridd sjukdom. Topotekan har i en nyare studie visat signifikant effekt vid sjukdomsrelaps. Vid relaps kan dock förnyad behandling med initiala medel prövas i vissa fall.

Vid icke metastaserad sjukdom har tillägg av tidig torakal strålbehandling förbättrat överlevnaden. Samtidig kemoterapi/strålning ger en antytt bättre effekt än sekventiell behandling, och rekommenderas som standard. Efter genomförd primär behandling rekommenderas i flertalet fall profylaktisk hjärnbestrålning.

Profylaktisk hjärnbestrålning har också visats förbättra överlevnaden efter primärbehandling av spridd sjukdom, såvida tumören svarat på initial cytostatikabehandling.

Prognos

Den vanligaste formen av lungcancer är av icke småcellig typ (>85 procent).  Femårsöverlevnaden utan hänsyn tagen till terapi för icke småcellig lungcancer är omkring 15 procent, medan den för småcellig lungcancer endast är cirka 1 till 2 procent. En förbättrad överlevnad har setts den sista tioårsperioden.

Komplikationer/sensymtom

Smärta

Smärta är vanligt hos lungcancerpatienten.

Vid farmakologisk smärtbehandling rekommenderas en kombination av perifert och centralt verkande analgetika. Perifera analgetika är till exempel paracetamol och NSAID. Nästa steg är att lägga till centralt verkande analgetika, i första hand långtidsverkande morfinpreparat.

Vid fall där smärtan orsakas av skelettdestruktioner, patologiska frakturer med mera, ger strålbehandling god smärtlindring i mer än 70 procent av fallen.

Hosta

Hosta är vanligt hos lungcancerpatienten och kan, särskilt i samband med smärta och dyspné, vara plågsam. Vid torrhosta ges hostdämpande, i första hand hostmedicin innehållande etylmorfin. Palliativ strålbehandling bör övervägas.

Dyspné

Dyspné hos lungcancerpatienten kan ha många orsaker. Vid centralt växande tumörväxt kan strålbehandling, laserkirurgi och bronkstentning vara aktuellt. Om dyspnén orsakats av pleuravätska kan centeser utföras och pleurodesbehandling (klistring) övervägas.

Hemoptys

Blodhosta är vanlig, men letala blödningar är sällsynta. Hemoptys är en utmärkt indikation för strålbehandling.

Vena cava-syndrom

Orsakas oftast av mediastinala metastaser eller en primärtumör som påverkar flödet i vena cava genom kompression eller direkt inväxt. Insättande av kärltsent ger god lindring.

Stämbandspares

Injektion av hyaluronsyra eller kollagen i det paretiska stämbandet görs i de flesta fall polikliniskt i lokalanestesi.

Endokrina symtom

Behandling med bisfosfonater i infusion rekommenderas vid hyperkalcemi. Även vid SIADH (hyponatriemi) finns specifika läkemedel att tillgå, men många svarar på koksalttillförsel.

Hjärnmetastaser

Vid nytillkommen huvudvärk, personlighetsförändring, balanssvårigheter och/eller neurologiska bortfallssymtom skall hjärnmetastaser misstänkas. Kontakt skall tas med lungklink för vård och utredning.

Hjärnmetastaser behandlas med högdos steroider och oftast även med strålbehandling. Strålbehandling av symtomgivande hjärnmetastaser kan dels ske med hjälp av stereotaktisk bestrålning, dels som helhjärnsbestrålning.

Vidare information

ROC Uppsala

National Cancer Institute

Svenska Lungcancerstudiegruppen

Patientföreningen Stödet

ICD-10

C34.0 – C 34.9

Referenser

  1. Onishi H, Araki T et al. (2004). Stereotactic hypofractionated high-dose irradiation for stage I nonsmall cell lung carcinoma: clinical outcomes in 245 subjects in a Japanese multiinstitutional study. Cancer 101(7): 1623-31.
  2. Vokes EE, Herndon JE 2nd et al. (2007). Induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy compared with chemoradiotherapy alone for regionally advanced unresectable stage III Non-small-cell lung cancer: Cancer and Leukemia Group B. J Clin Oncol 25(13): 1698-704.
  3. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. BMJ 1995;311(7010):899-909.
  4. Arriagada R, Le Chevalier T, Borie F, Riviere A, Chomy P, Monnet I et al. Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission. J Natl Cancer Inst 1995;87(3):183-90.
  5. Hotta K, Matsuo K, Ueoka H, Kiura K, Tabata M, Tanimoto M. Role of adjuvant chemotherapy in patients with resected non-small-cell lung cancer: reappraisal with a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Oncol 2004;22(19):3860-7.
  6. Huncharek M, McGarry R. A meta-analysis of the timing of chest irradiation in the combined modality treatment of limited-stage small cell lung cancer. Oncologist 2004;9(6):665-72.
  7. Ramalingam S, Belani CP. Role of bevacizumab for the treatment of non-small-cell lung cancer. Future Oncol 2007;3(2):131-9.
  8. Bryant AS, Cerfolio RJ. The maximum standardized uptake values on integrated FDG-PET/CT is useful in differentiating benign from malignant pulmonary nodules. Ann Thorac Surg 2006;82(3):1016-20.
  9. Shepherd FA, Rodrigues Pereira J, Ciuleanu T et al: Erlotinib in previously treated non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 353:123-132, 2005.
  10. Mok TS et al. Gefitinib or carboplatin-paclitaxel in pulmonary adenocarcinoma. N Engl J Med. 2009 Sep 3;361(10):947-57.
  11. Shepherd FA, Dancey J, Ramlau R, Mattson K, Gralla R, O'Rourke M, et al. Prospective randomized trial of docetaxel versus best supportive care in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with platinum-based chemotherapy. J Clin Oncol 2000;18(10):2095-103.
  12. Skarlos DV, Samantas E, Kosmidis P, Fountzilas G, Angelidou M, Palamidas P, et al. Randomized comparison of etoposide-cisplatin vs. etoposide-carboplatin and irradiation in small-cell lung cancer. A Hellenic Co-operative Oncology Group study. Ann Oncol 1994;5(7):601-7.

Kommentarer

Du måste logga in för att kunna skriva kommentarer. Logga in.

Inga har kommenterat på denna sida ännu


Annons
Annons