Onkologiska akutsituationer

Basfakta

Definition

• Akutsituationer kan uppkomma till följd av själva cancersjukdomen eller behandling av cancersjukdomen.
• En del akutsituationer utvecklar sig smygande över månader, medan andra manifesterar sig under loppet av några timmar.¹
• Dessa situationer kräver ofta snabb diagnostik och behandling som ofta innebär sjukhusinläggning.
• I en del fall ställs inte cancerdiagnosen förrän en komplikation uppstår.
• De flesta onkologiska akutsituationer kan indelas i följande huvudgrupper:¹
  • Metabola
  • Hematologiska
  • Strukturella
  • Behandlingsrelaterade

Metabola

• Inkluderar tumörlyssyndrom, hyperkalcemi och SIADH.

Tumörlyssyndrom

• Definition:
  • Är en akut celldöd orsakad av behandling av cancersjukdom eller i vissa fall av snabb tumörtillväxt
  • Frisättningen av intracellulära produkter som urat, fosfater, kalcium och kalium tar över kroppens homeostatiska mekanismer
  • Syndromet uppstår ofta under 3–7 dagar efter behandling med cytostatika, i vissa fall strålbehandling eller biologisk behandling, men kan också förekomma spontant vid snabb progress av cancersjukdom¹
• Cancerformer:
  • Tumörlyssyndrom är vanligast vid blodcancersjukdomar eller snabbväxande tumörer, framför allt akut leukemi och högmaligna lymfom
• Klinisk bild:
  • Patienter med tumörlyssyndrom har ofta azotemi (ansamling av kvävehaltiga produkter i blodet), acidos, hyperfosfatemi, hyperkalemi, hög urinsyra, hypokalcemi och akut njursvikt¹
  • Symtom kan vara illamående, kräkningar, diarré, anorexi, sänkt medvetandegrad, hematuri, hjärtsvikt, arytmier och kramper
• Behandling:
  • Förebyggande med aggressiv hydrering och allopurinol eller rasburikas i samband med behandling
  • Innebär övervakning, intensiv vätskebehandling, allopurinol eller rasburikas för att sänka urinsyranivån, alkalisering av urinen och eventuellt hemodialys
  • Behandling av elektrolytrubbningar

Hyperkalcemi 

• Definition:
  • Hyperkalcemi uppkommer hos 10–30 % av patienter med cancer¹
  • Underliggande mekanismer tycks vara utsöndring av benresorberande cytokiner, paratyreoideahormonrelaterade peptider, tumörmedierad bildning av calcitriol och ibland ektopisk sekretion av paratyreoideahormon. Dessa ämnen påverkar i huvudsak balansen mellan nedbrytning och uppbyggnad av skelettet
• Cancerformer:
  • Tillståndet ses ofta vid myelomatos, lungcancer, bröstcancer och njurcancer
  • Enstaka PTH-producerande tumörer som skivepitelcancer i huvud-hals, lunga eller hud
• Klinisk bild:
  • Symtomen kan vara illamående, kräkningar, förstoppning, kraftlöshet, kognitiv svikt, förvirring, njursvikt och koma²
• Diagnostik:
  • Mätning av kalciumvärde i blodet. Helst joniserat kalcium eller s-kalcium med albumin för korrigering
  • Många patienter med cancer har sänkt albumin och ett enstaka normalt s-kalcium kan därför ändå innebära en ökad relativ hyperkalcemi då det är den obundna fraktionen av kalcium som ger symtomen
• S-fosfat bör övervakas eftersom hypofosfatemi är vanligt och kan förvärra tillståndet¹
• Behandling:
  • Innefattar aggressiv rehydrering
  • Eventuellt efterföljt av furosemid-forcerad diures i övervakning, obs risk för elektrolytrubbningar²
  • Bisfosfonat intravenöst är bäst studerat och anses som den mest effektiva behandlingen av cancerrelaterd hyperkalcemi:²
    • Verkar genom att hämma osteoklastisk resorption
  • Denosumab (benresorptionshämmare) rekommenderas i amerikanska riktlinjer, baserat på indirekta bevis på effekt vid skelettmetastaser och multipelt myelom³
  • Annan behandling inkluderar dialys och glukokortikoider, kalcitonin, cinakalcet (vid parathyreoideacancer)⁴
  • På längre sikt håller ofta bra tumörspecifik behandling hyperkalcemin borta
• Prognos:
  • Tillståndet har en dålig prognos och genomsnittlig överlevnad antas var 2–3 månader²

SIADH

• Definition:
  • Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH)
  • SIADH bör misstänkas när en patient med cancer har normovolemisk hyponatremi
• Cancerformer:
  • Småcellig lungcancer är ofta orsak till ektopisk produktion av antidiuretiskt hormon, andra orsaker kan vara cancer i huvud/hals-området
  • Kan utlösas av vissa läkemedel, däribland cytostatika som cyklofosfamid, vinkrinstin, cisplatin och vinorelbin⁴
• Klinisk bild:
  • Patienten kan vara utan symtom eller uppvisa anorexi, illamående, myalgi, huvudvärk och allvarliga neurologiska symtom som kramper och koma
  • Laboratorieprover kan visa hyponatremi (s-Na <135 mmol/L), nedsatt serumosmolalitet (<280 mOsm/kg) och koncentrerad urin (>100 mOsm/kg)
  • Det finns få kliniska fynd, men papillödem och patologiska reflexer föreligger ibland
• Behandling:
  • Behandling av underliggande cancersjukdom är hörnstenen i behandlingen
  • Akutbehandling innebär vätskerestriktion (begränsa intaget till 500–1 500 mL per dygn), eventuellt kombinerat med NaCl-tabletter och furosemidbehandling
  • Långsam korrigering av s-Na är nödvändig för undvika central osmotiskt demyeliniseringssyndrom ("central pontin myelinolys"). Hyperton koksaltlösning bör övervägas hos patienter med allvarliga neurologiska symtom⁵
  • Utvalda patienter kan vara aktuella för behandling med tolvaptan⁴

Hematologiska

• Inkluderar febril neutropeni och hyperviskositetssyndrom.

Neutropen feber

• Definition:
  • Feber 1 gång >38,5^oC eller vid 2 tillfällen >38,0^oC samt neutropeni⁶
  • Vid absolutantal granulocyter (ANC) <1,0 men >0,5 x 10⁹ /L är risken relativt liten medan den är uttalad vid <0,1 x 10⁹ /L⁶
  • Neutropen feber är en av de vanligaste komplikationerna vid cancerbehandling, speciellt cytostatikabehandling
  • Patienter med minskande granulocytantal efter cytostatikabehandling kan vid bakteriell sepsis snabbt bli svårt neutropena och kritiskt sjuka
  • Tillståndet orsakar hälften av dödsfallen i samband med leukemi, lymfom och cancertumörer⁷
  • Patientens egen bakterieflora är vanligast agens, svampinfektioner förekommer i ökande grad⁸
• Klinisk bild:
  • Feber 1 gång >38,5^oC eller vid två tillfällen >38,0^oC
  • Vid neutropeni är lokala kliniska symtom och tecken (rodnad, smärta, svullnad) ofta mindre uttalade eller frånvarande
  • Behandling med kortikosteroider kan maskera feber, symtom kan då vara systoliskt blodtryck ≤100, andningsfrekvens ≥22/min, påverkad medvetandegrad, snabb puls >90/min
• Riskbedömning:
  • Risken för neutropen feber är högst efter den första cytostatikakuren.
  • Risken för neutropen feber är låg om cancersjukdomen är under god kontroll eller om den är i remission och det inte finns tecken på leversvikt, hypotension eller komorbida tillstånd⁹
  • Cytostatikabehandling orsakar benmärgstoxicitet med varierande grad av neutropeni
  • Risken är störst efter behandling med antracykliner, topoisomerashämmare, gemcitabiner, taxaner, platinaföreningar, alkyleringsmedel och vinorelbin¹
  • Lägst värden av neutrofila ses erfarenhetsmässigt 8–12 dagar efter en cytostatikakur
• Diagnostik:
  • Initiala laboratorieprover för blododlingar x 2–3, om möjligt nasopharynxodling, urinprov samt prov från kateteröppningar eller operationssår
  • Blodprover med Hb, vita, differentialräkning, trombocyter, CRP, s-kreatinin, urea och transaminaser
  • Lungröntgen, eventuellt DT thorax
  • Influensaprovtagning vid säsong
  • Ofta föreligger inget kliniskt fokus, eftersom antalet neutrofila celler inte är tillräckligt högt för att utlösa ett inflammatoriskt svar
• Behandling:
  • Snabb antibiotikabehandling kan vara livräddande
  • Bredspektrumantibiotika med god gramnegativ täckning ges direkt efter att odlingar tagits⁶
  • Valet baseras på patientens tillstånd, lokalsymtom (buk-, lung-, CNS-påverkan) samt lokal epidemiologi beträffande antibiotikaresistens (ESBL)⁶
  • Vanliga förstahandsalternativ är piperacillin-tazobactam (4 g x 4) eller ett carbapenem (imipenem, meropenem bägge i dosering 0,5–1g x 4)⁶
  • Patienter med neutropen feber som har låg till måttlig risk för komplikationer kan behandlas med perorala antibiotika istället för intravenösa antibiotika¹⁰

Hyperviskositetssyndrom

• Definition:
  • Ökad viskositet, hypoperfusion i blod på grund av ökad mängd proteiner, vanligtvis immunglobuliner¹¹
  • I engelsk litteratur ses uttrycket "hyperleukocytosis" när orsaken är förhöjda vita blodkroppar
  • Ökade mängder cirkulerande immunglobuliner täcker cellerna och orsakar ökad blodviskositet och hypoperfusion
• Cancerformer:
  • Är vanligast hos patienter med Waldenströms makroglobulinemi, leukemi eller myelom¹
• Klinisk bild:
  • Det kan finnas neurologiska symtom (exempelvis perifera neuropatier, förvirring), spontan blödning i slemhinnor och retinala vener, synstörningar, hjärtsvikt och andningssvårigheter¹¹
  • Serumviskositet >4 cp indikerar hyperviskositetssyndrom¹
  • Höga celltal leder till intravaskulär aggregering av blaster, kärlskada och obstruktion, trombos och blödning
• Behandling:
  • Plasmaferes följt av målinriktad cytostatikabehandling för att minska produktionen av immunoglobuliner¹
  • Ibland krävs upprepad plasmaferes för att kontrollera refraktära episoder
  • Behandling av underliggande cancersjukdom med snabbverkande cytostatikabehandling¹²

Strukturella

• Strukturella akutsituationer inkluderar vena cava superior-syndrom, epidural ryggmärgskompression och malign perikardeffusion.

Vena cava superior-syndrom

• Definition:
  • Syndromet beror på kompression av vena cava superior, något som leder till ödem och eventuellt blodflöde i retrograd riktning
• Cancerformer:
  • Lungcancer är den vanligaste orsaken, men lymfom, mediastinala metastaser och tromboser, på grund av exempelvis inneliggande kateter kan också förvärra tillståndet
• Klinisk bild:
  • Symtomen kan vara hosta, heshet, dyspné, dysfagi, svullnad och/eller missfärgning av hals, ansikte eller övre extremiteter, bröstsmärtor eller skuldersmärtor¹
  • Synliga vener vid svullnad av påverkad extremitet
  • Ofta leder kollateral venös cirkulation till att ytliga vener på bröstkorgsväggen utvidgas^1,11
• Diagnostik:
  • Klinisk undersökning, palpation körtlar, hjärt-lungröntgen och DT thorax/mediastinum
  • Ultraljud doppler vid inneliggande kateter kan avslöja ventrombos
  • Vävnadsdiagnostik för histologisk diagnos (till exempel sputumcytologi, pleuratappning, bronkoskopi eller nålaspiration) behövs ofta för att fastställa optimal behandling
• Behandling:
  • Höjd överkropp hos patienten
  • Behandling med kortison exempelvis betametason 8 mg^6,13
  • Rekommenderad behandling inkluderar strålbehandling, cytostatikabehandling eller en kombination av dessa för att minska tumören som orsakar obstruktionen
  • Behandling med endovaskulär stent är aktuellt om snabb symtomlindring är nödvändig^1,14
• Prognos:¹
  • Är beroende av prognos för den underliggande cancersjukdomen
  • Patienter med vena cava superior-syndrom har ofta framskriden cancersjukdom, och medianöverlevnad har uppskattats till 6 månader¹

Ryggmärgskompression

• Definition:
  • Orsaken är en tumör som komprimerar durasäcken eller kollapsad metastatisk ryggkota
  • Detta ger ofta bestående neurologiska symtom även om behandlingen kommer igång snabbt¹⁵
  • Principen om snabb behandling gäller också för andra större påverkade neurologiska strukturer, till exempel plexus brachialis eller nervrötter
• Cancerformer:
  • Komplikationen är ofta förknippad med bröstcancer, prostatacancer, lungcancer och myelom
• Klinisk bild:
  • Thorakaldelen är ofta påverkad (60–80 %)¹⁵
  • Kompression i flera nivåer är inte ovanligt¹⁵
  • Nytillkomna ryggsmärtor, lokalt och/eller med utstrålning, hos en patient med cancer kan tyda på epidural ryggmärgskompression. Smärta som förvärras när patienten lägger sig ned eller vid perkussion över ryggkotorna är typisk vid detta tillstånd^1,15
  • Neurologiska fynd som motsvarar lesionens placering. Oftast bilateralt, men kan starta unilateralt
  • Vid låga lesioner kan enbart sakrala rötter vara påverkade med obstipation och urinretention som kliniska symtom
  • Sena neurologiska tecken som inkontinens och förlust av sensorisk funktion förknippas med permanent paraplegi
• Diagnostik:
  • Neurologisk undersökning med bedömning av kraft i över- och underextremiteter och sensibilitet, perineum inkluderat
  • Röntgen kan visa lesioner hos patienter med cancertumörer
  • MR är den diagnostiska undersökning som föredras
• Behandling:
  • Patienten kräver snabb behandling för att utfallet ska kunna förbättras^1,15
  • Vid neurologiska symtom (motorisk svaghet) ges hög dos kortison – betametason 16 mg x 2 initialt och sedan 16 mg x 1 dagligen i väntan på åtgärd⁶
  • De flesta behöver strålbehandling eller kirurgi¹
  • Utvalda patienter med få påverkade ryggkotor, låg komorbiditet, viss förväntad livslängd, snabbt insättande, men kort tids neurologisk anamnes bör primärt bedömas för dekomprimerande neurokirurgi
  • Dekompression med påföljande strålbehandling hos noga utvalda patienter är sannolikt mer effektivt än enbart strålbehandling

Malign perikardeffusion

• Definition:
  • Tillståndet är ofta odiagnostiserat hos patienter med cancer, även om så många som 20–30 % av patienter med cancer har någon grad av perikardiell effusion
• Cancerformer:
  • Vanligen från metastatisk lungsjukdom eller bröstcancer. Andra orsaker kan vara malignt melanom, leukemi, lymfom, strålbehandling mot bröstkorgsväggen och cytostatikabehandling¹⁶
• Klinisk bild:
  • Symtomen är dyspné, ortopné, trötthet, hjärtklappning och bröstsmärtor
  • Becks triad med försvagade hjärtljud, ökat halsventryck och hypotoni kan förekomma vid snabbt progressiv effusion¹⁷
  • Pulsus paradoxus, takykardi, framträdande halsvener, litet pulstryck och avlägsna hjärtljud kan föreligga¹¹
  • I svåra fall kan tillståndet leda till hjärttamponad
• Diagnostik:
  • Hjärt-lungröntgen kan vissa breddökad hjärtskugga¹
  • Ekokardiografi är den undersökning som föredras¹
  • Cytologi av perikarvätska¹⁶
• Behandling:
  • Vid tamponad är snabb perikardiocentes avgörande
  • Inläggning av en dräneringskateter kan vara nödvändig på grund av den höga risken för återfall
  • Systemisk eller perikardiell installation av cytostatikabehandling, strålbehandling eller skleroserande behandling kan förhindra en ny vätskeansamling¹⁶
  • Behandling av underliggande cancersjukdom¹⁶

Svår luftvägsobstruktion

• Definition:
  • Kompression eller obstruktion av luftvägarna genom primärtumör eller metastaser¹¹
  • Kan bero på tumör i eller nära luftvägarna¹⁸
• Cancerformer:^18-19
  • Lungcancer är den vanligaste orsaken
  • Andra mindre vanliga orsaker är närliggande primärtumör (sköldkörtelcancer, matstrupscancer) eller metastaser från andra cancerformer (bröstcancer, kolorektalcancer, njurcancer)
• Klinisk bild:
  • Kompression och obstruktion av centrala luftvägar orsakar hosta, dyspné, stridor, takypné, hemoptys
• Diagnostik:¹³
  
  • Klinisk undersökning
  • Röntgen och DT av bröstkorgen
  • Bronkoskopi med histologi/cytologi om möjligt
• Behandling¹³
  
  • Initial hög dos dexametason (4 mg x 4) eller metylprednisolon (16 mg x 4)
  • Vid känd icke-småcellig lungcancer eller oförklarlig histologi, interventionsbronkoskopi med laser eller stentning
  • Strålbehandling
  • Läkemedel vid känd småcellig lungcancer, eventuellt strålbehandling vid kontraindikationer
  • Palliativ vård inkluderar stentning av luftvägarna¹⁸

Ökat kraniellt tryck

• Definition:
  • Ökat intrakraniellt tryck på grund av tumörtillväxt och ödem i hjärnan
• Cancerformer:
  • Vanligtvis orsakad av metastaser från lungcancer, bröstcancer, malignt melanom, njurcancer eller koloncancer¹²
• Klinisk bild:
  • Huvudvärk som är mest uttalad på morgonen, illamående/kräkningar, synstörningar, kramper, fokala neurologiska utfall och beteendeförändring kan vara symptom
  • Sänkt medvetande, påverkad pupillreaktion, onormal andning, bradykardi, ökade eller minskade senreflexer kan vara tecken på cerebral herniering
• Diagnostik:
  • DT skalle initialt
  • MR skalle kan ge kompletterande information i en stabil fas
• Behandling:
  • Högdossteroider (exempelvis dexametason) kan minska ödem¹²
  • Antiepileptisk behandling kan vara lämplig²⁰
  • Strålbehandling eller kirurgi beroende på underliggande cancer

Behandlingsrelaterade

• Flera olika biverkningar och allergiska reaktioner förknippas med cytostatika.

Skador av extravasering

• Definition:
  • Många cytostatika är vävndsirriterande eller vävnadstoxiska
  • Läckage ut i huden i samband med infusion kan orsaka extravasala skador i form av svår ärrbildning eller kontrakturer om skadan är nära en led¹
• Klinisk bild:
  • Det första tecknet är ofta att patienten klagar över smärtor eller brännande känsla vid insticksstället under infusion
  • Kliniska tecken på extravasal skada är erytem, svullnad, blåsor, sår och nekros på infusionsstället, något som vanligen inträffar under loppet av några timmar
  • Snabb diagnos är avgörande för att förhindra omfattande hudskada
• Behandling:
  • Infusionen stoppas omedelbart, aspiration från inneliggande kanyl, påverkad kroppsdel hålls i högläge, användning av lokal värme eller kyla (beroende på typ av cytostatika), undvikande av lokal kompression och eventuellt start med antidot²¹
  • Patienter med erytem bör snarast remitteras till onkolog eller plastikkirurg, eftersom omfattande debridering ibland kan behövas
  • Behandling med steroider är dåligt dokumenterat

Anafylaxi vid cytostatikabehandling

• Definition:
  • Akut, svår, snabbt insättande och potentiellt livshotande systemisk överkänslighetsreaktion med symtom från flera organsystem via immunologiska eller icke-immunologiska mekanismer
  • Flera typer av cytostatika kan utlösa anafylaxi, oftast vid behandling med taxaner eller platinaföreningar¹¹
  • Överkänslighetsreaktioner är mindre allvarliga och kan i princip uppstå efter alla typer av cytostatikabehandling¹¹
• Klinisk bild:
  • Vanliga presentationer är angioödem, urtikaria, buksmärta, andningsstopp, blodtrycksfall
  • Ökad risk vid höga doser, tidigare användning av samma cytostatika, intravenös administrering, tidigare allergier²²
• Behandling (detaljerad om behandling av anafylaxi här)
  • Allergiberedskap alltid i början av cytostatikabehandling
  • Stoppa infusionen av cytostatika
  • Akut behandling med adrenalin:
  • Vuxna: 0,3–0,5 mg (0,3–0,5 mL adrenalin 1 mg/mL)
  • Barn <20 kg: 0,15 mg (0,15 mL adrenalin 1 mg/mL)
  • Barn >20 kg: 0,3 mg (0,3 mL adrenalin 1 mg/mL)
  • Om förbättring uteblir, eller om symtomen förvärras, kan ny dos ges redan efter 5 minuter 
• Stödjande vård: säkra luftvägar, ger syrgas, intravenösa vätskor, antihistaminer och steroider

Allvarliga reaktioner vid immunterapi

• Definition:
  • Immunterapi utlöser kroppens eget immunsystem för att reagera på cancerceller, men ökar också tendensen för immunsystemet att angripa frisk vävnad
  • Kunskapen om mekanismerna bakom nya typer av biverkningar och rekommendationer för diagnos och behandling är fortfarande begränsad²³
• Klinisk bild:
  • Stort utbud av olika biverkningar relaterade till verkningsmekanismen för olika typer av immunterapi och administreringssätt
  • Vissa läkemedel leder till bred aktivering av immunsystemet, medan andra är riktade mot specifika tumörantigener
  • Anafylaxi och överkänslighetsreaktioner kan förekomma
  • Ofta helt andra biverkningar än med cytostatika som kan ha ett cykliskt eller förutsägbart mönster
  • Alla organsystem kan påverkas, men oftast hud, mag-tarmkanalen, lever och endokrina organ
  • Oftast hanterbara biverkningar, men i sällsynta fall också dödliga
  • Allvarliga biverkningar kan inkludera autoimmun kolit, lunginflammation, hepatit och hormonella störningar
• Behandling:
  • Vid allvarlig toxicitet (de flesta grad 2 och alla grad 3) avbryts behandlingen och behandling med kortikosteroider startas²⁴
• Det rekommenderas att eventuella nya symtom under immunterapi undersöks som en biverkning²⁴