Medicinsk översikt | Onkologi

Bröstcancer

Bröstcancer är den vanligaste cancertypen bland kvinnor. Trots ökad incidens har prognosen under de senaste decennierna förbättrats. Tidig upptäckt, förbättrade behandlingsmetoder och multidiciplinära behandlingsteam är några av faktorerna till detta.


Publicerad den: 2016-02-29
Författare: Catharina Eriksen, MD,PhD Överläkare, bröst och pl, Medicine doktor

Annons

Olika indelning/klassifikationer

Bröstcancer finns i två former: invasiv form och cancer in situ (CIS), där CIS respekterar basalmembranen i cellskiktet och ännu inte invaderat omgivande vävnad. Tumörer som utgår från annan vävnad, till exempel sarkom, definieras inte som bröstcancer.

Histologisk indelning av bröstcancer:

Invasiv cancer:

Duktal 75-80 procent
Lobulär 10-15 procent
Övriga (tubulär, medullär, mucinös, papillär)
Phyllodestumörer 1 procent

Pre-invasiv cancer

Lobulär-CIS
Duktal-CIS
Phaget´s disease of the nipple

Histologisk grad:

Tubulär formation (1-3 poäng), kärnatypi (1-3 poäng), mitoser (1-3 poäng)
Grad 1=3-5 poäng, grad 2=6-7 poäng, grad 3=8-9 poäng

I praktiken används i dag en mer funktionell indelning enligt Sörlie et al som ligger till grund för behandling (HER = human epidermal growth factor, ER = östrogen, PgR = progesteron):

  • Luminal A: HER2-negativ, ER och PgR-positiv, låg proliferation, histologisk grad 1 eller 2
  • Luminal B: HER2-negativ, ER-positiv och en eller fler (PgR negativ/låg, hög proliferation eller histologisk grad 3)
  • Luminal B: HER2-positiv, ER-positiv (HER2-positiv oberoende av PgR, proliferation och histologisk grad)
  • HER2-positiv (non-luminal): HER2-positiv, ER och PgR-negativ
  • Trippelnegativ: Negativ för samtliga receptorer
  • Manlig bröstcancer: Oftast duktal, hormon-positiv.

År 2014 utgjordes 78,1 procent av alla nya bröstcancerfall av hormonkänsliga och HER2-negativa tumörer. De HER2-positiva utgjorde 13,8 procent och de trippelnegativa 8,2 procent av alla nya bröstcancerfall.

Annons
Annons

Bakgrund och epidemiologi

Bröstcancer är den vanligaste cancerformen för kvinnor i Sverige, och ungefär var tionde kvinna drabbas någon gång i livet. Medelåldern för diagnos är 65 år och medianåldern är 64 år. Cirka 18 procent av kvinnorna som får bröstcancer är yngre än 50 år, och mindre än fem procent är yngre än 40 år.

  • Incidens 2014 i Sverige: 8734 registrerade bröstcancerfall, varav 43 var män.
  • Mortalitet 2012 i Sverige:1420 dödsfall, varav 15 män.
  • Överlevnad: Överlevnad kan beskrivas på många olika sätt. Enligt 2014 års kvalitetsregister var den relativa femårsöverlevnaden 87,7 procent mellan åren 2008-2012.

Etiologi och patogenes

Enligt det ovanstående finns många olika typer av bröstcancer, men majoriteten har sitt ursprung i mjölkgångarnas celler (duktal cancer) eller i själva mjölkkörteln (lobulär cancer). Lymfogen spridning till närliggande lymfkörtlar är det vanligaste, men det förekommer även hematogen spridning.

Bröstcancer är en multifaktoriell sjukdom, där arv och miljöfaktorer (såsom hormonnivåer och livsstil) samverkar. En DNA-förändring kan uppkomma efter mutagen exponering, nedärvd eller spontan. Karcinogenesen påverkas av balansen mellan onkogener och tumörsuppressorgener. Bröstcancerprogressionen och tillväxten stimuleras sedan av hormoner (främst steroidhormoner) och av olika tillväxtfaktorer.

Riskfaktorer

  • Strålning: Diagnostisk eller terapeutisk strålning mot bröstkörtlarna, exempelvis vid behandling av Hodgkin-lymfom.
  • Livsstil: Övervikt och alkoholkonsumtion inverkar negativt på bröstcanceruppkomst. Studier har dock inte kunnat finna säkerställda samband med kost och rökning.
  • Hormonella: Tidig menarche, sen menopaus, få graviditeter, hög ålder vid första barnets födsel och hormonbehandling vid klimakteriet ökar risken.
  • Ärftlighet: Bröstcancergener, där BrCa1 och BrCa2 är de vanligaste och innebär ökad risk på två till fem procent.
  • Amning och fysisk aktivitet har visat sig ge visst skydd.

Klinik

Bröstcancer upptäcks via en palpabel knöl i bröstet eller vid mammografi. Screening erbjuds kvinnor mellan 40-74 års ålder i Sverige, och har ett relativt högt deltagande. Det finns en tydlig nationell trend där allt fler patienter diagnostiseras via screeningen. Idag diagnostiseras i stor sett hälften av alla nya tumörfall via den landstingsorganiserade screeningen, men det finns skillnader i andelen screeningupptäckta tumörer mellan olika landsting.

En palpabel cancer är ofta adherent mot omgivande vävnad och svåravgränsad. Hud och mamillindragning är ett observandum. Rodnad, ödem, värmeökning samt peau d´orange (apelsinhud) kan vara tecken på avancerad inflammatorisk bröstcancer.

Ensidig eller blodtillblandad sekretion kan tyda på en papillär cancer. Smärta eller obehag är mindre vanliga symtom men bör utredas.

Annons
Annons

En eller flera fasta resistenser i axillen bör föranleda misstanke om bröstcancer.

Vid eksem kring bröstvårtan bör Paget´s uteslutas.

Diagnostik och undersökning

Alla nytillkomna förändringar i bröstet ska undersökas med trippeldiagnostik.

1. Klinisk undersökning/palpation
Anamnes: ärftlighet, menstruationsstatus, antal graviditeter, amning och hormonell behandling.

Den fysikaliska undersökningen ska omfatta såväl palpation av bröst och regionala lymfkörtelstationer, som inspektion av bröst och överliggande hud. Fynd ska beskrivas i termer av konsistens, storlek (mm) och läge (klockslag).

2. Röntgenologisk utredning
Mammografi och/eller ultraljud. Vid sekretion från bröstvårtan kan galaktografi utföras. I Sverige används ett femgradigt kodsystem baserat på mammografiundersökningen:

  1. Normalt fynd
  2. Röntgenologiskt benignt fynd
  3. Utredningsfall
  4. Malignitetsmisstänkt fynd
  5. Röntgenologiskt malignt fynd.

Sensitiviteten för mammografi är mycket hög, men diffust växande cancer, framför allt lobulär cancer, och bröst med tät körtelvävnad kan vara svåra att diagnostisera och då bör MR övervägas. Låg specificitet med MR leder dock ibland till onödigt omfattande utredningar.

Ultraljud är ett bra komplement till mammografi, framförallt för yngre kvinnor, gravida och ammande, men är beroende av undersökarens kompetens. Vid en misstänkt eller konstaterad malignitet i ett bröst bör axillerna undersökas med ultraljud och eventuella fynd bör utredas vidare.

3. Punktion (cytologi alternativt biopsi)
Röntgenologisk undersökning utföres alltid innan cytologi/biopsi. Cytologi har länge varit standardutredning för bröstcancer i Sverige, dock behöver man i många fall komplettera med en vävnadsbiopsi. Vid cytologi kan man inte avgöra om cancern är invasiv eller in-situ. Biopsi ger också säkrare information om receptorstatus och proliferationsgrad och ska alltid utföras innan eventuell neoadjuvant behandling. För gradering av dessa undersökningsmetoder används samma kodsystem som för mammografi (1-5).

Skulle någon av dessa diagnostiska utredningssteg inge misstanke om cancer är rekommendationen att förändringen excideras.

Tips! Här kan du ta del av ett patientfall om bröstcancer för att testa din kunskap kring symtom, utredning och behandling. Fallet består av fem frågor.

Differentialdiagnoser

Med enbart klinisk undersökning är det svårt att skilja benigna från maligna fynd, varvid patienter med förändringar i brösten bör remitteras till specialist. Exempel på vanliga benigna förändringar:

  • Fibroadenom/fibroadenomatos, framför allt hos yngre kvinnor
  • Cystor, vanligare hos premenopausala kvinnor
  • Abcesser/mastit
  • Stråliga ärr, "radial scars". Ses ofta som kod 4-5-förändringar vid mammografi.
  • Benigna papillom

Behandling

Oftast påbörjas behandlingen med ett kirurgiskt ingrepp då tumören tas bort men ibland kan kemoterapi eller hormonell behandling ges före operationen. Detta avgörs vid en multidisciplinär konferens där man beslutar om en individuell behandlingsrekommendation.
En allt större andel patienter har fastställd  diagnos innan operation där målet enligt riktlinjer bör ligga på >90 procent.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling är för de flesta patienter det första steget i behandlingen.

- Partiell mastektomi
Den vanligaste kirurgiska behandlingen är bröstbevarande kirurgi (partiell mastektomi), följt av postoperativ strålbehandling. En viktig aspekt för att kunna utföra detta ingrepp är tumörens storlek i förhållande till bröstvolym för att kunna uppnå säker radikalitet och ett tillfredställande kosmetiskt resultat.

- Mastektomi
Vid ej uppnådd radikalitet, multifokalitet eller stort tumörområde beläget framförallt i inre/nedre delen av bröstet rekommenderas mastektomi om inte en reoperation bedöms vara lämplig. Även till alla som tidigare strålats mot bröstet eller inte kan genomgå postoperativ strålbehandling rekommenderas mastektomi.

- Axillkirurgi
Stadieindelning av axillens lymfkörtlar i samband med kirurgi, utförd som sentinel node (portvaktkörtel) kirurgi och är idag ett standardförfarande. I och med detta identifierar man den eller de första körtlar som dräneras av tumören, för att få ett svar kring tumörens eventuella metastasering.

Tidigare resulterade en sentinel node med spridning till att en axillarutrymning utfördes, men idag ifrågasätter man vikten av ytterligare kirurgi. Vid påvisad mikrometastas bedöms en vidare axillutrymnning inte ge någon prognostisk vinning, och det föreligger en studie angående detta (SENOMIC). Om patienten väljer att inkluderas utföres ingen utrymning vid mikrometastas (< 2mm).  Även vid makrometastas i axillen ifrågasätter man värdet av en axillutrymning och en stor randominserad studie pågår (SENOMAC) där patienten vid inklusion randomiseras till utrymning eller ingen vidare axillkirurgi. (Länk till studier http://sffb.se/wp/?page_id=386)

Axillarutrymning utförs vid kända preoperativa metastaser, eller om patienten inte väljer att ingå i studier där det påvisas metastas i sentinel node. Målet är att undersöka 8-10 lymfkörtlar.

Vid samtidig mastektomi och axillarutrymning används begreppet modifierad radikal mastektomi.

- Onkoplastik
Onkoplastikkirurgi är ett begrepp inom bröstcancerkirurgin där man kombinerar cancerkirurgi med plastikkirurgiska tekniker. Med denna teknik går det att få ett bättre kosmetiskt resultat vid bröstbevarande kirurgi och vid behov öka resektionsmarginalerna samt undvika mastektomi. De tekniker som används är förflyttning av bröstkörtelvävnad och olika former av bröstförminskningstekniker samt lambåförflyttningar. Ibland kan symmetriskapande operation av det andra bröstet vara aktuellt.

- Bröstrekonstruktion
Vid mastektomi kan bröstet rekonstrueras med implantat eller kroppsegen vävnad. Detta kan utföras i samband med bröstcanceroperationen och kallas då primärerekonstruktion. Rekonstruktion kan även utföras vid ett senare operationstillfälle och kallas då sen rekonstruktion. Stora skillnader finns i landet i hur man erbjuder primär-kontra sen rekonstruktion och enligt rapport från nationella bröstcancerregistret skiljer sig siffrorna med ca 25,4 procent primärrekonstrutioner i Stockholm  jämfört med 8,7 procent i riket. Hur många som genomgår sen rekonstruktion är okänt. 

- Rekonstruktiontyper:
  Implantat
  - Permanenta implantat. Detta lämpar sig för kvinnor med mindre bröstvolym och bra vävnadskvalitet.
  - Expanderimplantat. Implantatet är påfyllningsbart och fylls successivt på
under en tidsperiod. Detta kan ske som ett ett stegs - eller tvåstegsförfarande. Vid
ett tvåstegsförfarande ersätts expandern med ett permanent silikonimplantat i ett senare skede.

För att bättre kunna återskapa ett bröst med en mer naturlig form, samt ge
bättre förutsättningar att direkt använda ett permanent implantat utan att
expandera vävnaden, kan man använda sig av vävnadsmatrix (acellulär hud från ex gris eller kalv) eller syntetiskt nät.

Autolog (kroppsegen) vävnad
Dessa tekniker används huvudsakligen vid sen rekonstruktion och kräver
plastikkirurgisk kompetens, men även vid primärrekonstruktion kan autolog
vävnad vara ett alternativ. Om patienten fått strålbehandling är risken för kapselkontraktur högre vid enbart implantatrekonstruktion och ökar risken för ett sämre resultat. I sådana fall kan tillförsel av olika vävnader vara ett bra alternativ.
Exempel på några olika metoder är följande:

  - Stjälkade mindre lokala lambåer
  - LD -lambå (latissimus dorsilambå). Bröstet rekonstrueras men vävnad från ryggen.

  - DIEP- lambå (deep inferior epigastric perforator -lambå) är exempel på fri lambå som har ersatt TRAM (transversell rectus abdominis muskulokutan lambå) där vävnad tas från buken utan muskulatur för återskapande av ett nytt bröst. 

  - Fettransplantation
Transplantation av kroppseget fett har successivt ökat de senaste 10 åren för
att förbättra kosmetiken efter bröstcanceroperationer. Fettransplantation har
även visats sig förbättra vävnadskvaliteten i strålbehandlad vävnad, vilken då blir
mer elastisk. Ytterligare forskning inom området beträffande rekonstruktiv kirurgi och cancersäkerhet pågår.  

Ibland kombineras ovan nämnda metoder för det bästa resultatet. 

Primärrekonstruktion med implantat har visat sig vara en onkologiskt säker metod och kan erbjudas direkt, men kan ha nackdelar på lång sikt framför allt i kombination med strålbehandling som kan leda till kraftig kapselbildning som kan göra bröstet hårt. Det innebär inte att primärrekonstruktion inte kan utföras men måste ibland ses som en temporär lösning. Man kan senare utföra en ny operation och ersätta implantatet med kroppsegen vävnad efter den onkologiska behandlingen är klar. Fördelen med att påbörja rekonstruktionen direkt är att hud kan sparas samt att man slipper vakna upp utan bröst. Man kan även minska antal sjukskrivningsperioder.

Viktigt att förstå är om man väljer att genomgå en rekonstruktion kan det krävas flera operationer innan man blir färdigbehandlad.
 
Alla metoderna som vi beskrivit ovan har sina för och nackdelar. Studier har visat att patienterna ofta är lika nöjda oavsett vilken teknik de väljer om man är välinformerad och delaktig i beslutet. Många kvinnor väljer att helt avstå från bröstrekonstruktion och detta kan vara ett utmärkt val och ge hög livskvalitet.

Onkologisk behandling

Gällande cytostatika har skillnaderna inom landet tidigare varit mycket stora. Dock har under senare år en stigande andel patienter erbjudits cytostatika, framför allt i högre åldrar och skillnaderna i landet minskar.

Neoadjuvant behandling
Man har ej påvisat att neoadjuvant behandling förlänger överlevnaden jämfört med postoperativ adjuvant behandling. En fördel kan dock vara att man kan bedöma respons av behandlingen, samt möjlighet för down-staging, dvs förminskning av tumör så att partiell mastektomi kan möjliggöras. Indikation för neoadjuvant behandling är tumörer som anses inoperabla eller ofördelaktiga markörer. Innan behandlingsstart ska tumören vara biopsverifierad och sentinel node bör ha utförts (om ej kända axillmetastaser).

Cytostatika
Ges ofta som sex kurer med tre veckors mellanrum. Vanligaste kombinationen är antracykliner kombinerat med taxaner. Utvärdering görs med radiologi och klinisk undersökning.

Endokrin behandling
Patienter med hormonreceptorpositiva tumörer som ej kan genomgå kirurgi eller cytoststikabehandling kan behandlas med aromatashämmare (postmenopausala) alternativt Tamoxifen.

HER2
Patient med överuttryck av  HER2-receptorer bör erhålla preoperativ behandling med anti-HER-behandling i kombination med cytostatika.

Adjuvant systemisk behandling

Cytostatika
Exempel på indikationer är lymfkörtelmetastaser, receptornegativitet, hög proliferation, HER2-positivitet och ung ålder.
Standardbehandlingar är oftast kombinerade och nedan är några exempel: 
 
  - E75C (epirubicin – cyklofosfamid). Ges i regel var 3e vecka, under sex tillfällen. 

  - FE100C x 3/docetaxel x 3. Tre cykler av FEC varvas med tre cykler docetaxel.

- TAC (docetaxel – doxorubicin – cyklofosfamid). Behandling ges var tredje vecka under sex tillfällen.

(- CMF (cyklofosfamid – metotrexat – fluorouracil). Tidigare standardmetod som nu endast erbjuds vid enstaka tillfällen, exempelvis när patienten ej är kapabel att genomgå ovanstående behandlingar.) 

- Per oral kemoterapi finns också att tillgå men ordinerad endast i mycket sällsynta fall.

Endokrin terapi
Majoriteten av bröstcancerpatienterna är hormonreceptorpositiva (70-80 procent). Dessa rekommenderas i princip alltid adjuvant behandling. Den endokrina behandlingen ska
startas efter eventuell cytostatikabehandling och kan startas före eller efter eventuell strålbehandling.

- Anti-östrogen, (Tamoxifen).
Rekommenderad behandling för pre- och postmenopausala kvinnor. Tas dagligen per oralt i fem år. I vissa fall upp till 10 års behandling.

- Aromatashämmare (AI), (anaztrazol, letrozol, exemestan)
För kvinnor med intermiediär - hög risk för återfall bör detta erbjudas. Tas dagligen i 5 år. Viktigt att konstaterar att patienten är postmenopausal om AI erbjuds.

GnRH-analog (Zoladex)Kan ges till yngre patienter vid risk för återfall i kombination med tamoxifen.

Antihormonell behandling kan bytas under behandlingstidens gång.

Antikroppsbehandling
HER2-receptor förekommer i ca 20 procent av alla bröstcancerfall och då ges
Trastuzumab (Herceptin) tillsammans med cytostatika som adjuvant behandling. Standardlängd är ett års behandling. Ges var tredje vecka intravenöst eller subcutant. Regelbundna kontroller av hjärtfunktionen rekommenderas.

Strålbehandling
Minskar risk för återfall och dödlighet.

Vid partiell mastektomi av bröstet, mastektomi med osäker radikalitet, stora tumörer eller vid multifokalitet rekommenderas strålbehandling mot bröstkorgsväggen. Doserna kan variera, mellan 16-33 behandlingar. För yngre patienter kan en tilläggsdos sk boost ges.
Vid förekomst av lymfkörtelmetastas ges lokoregional strålbehandling.

Prognos

Prognosen för bröstcancer är mycket god trots ökad incidens. Mortaliteten ligger på ungefär 1500 dödsfall per år i Sverige. Den förbättrade prognosen anses bero på en kombination av tidig detektion, ökad medvetenhet och förbättrad behandling.

Överlevnaden är starkt beroende av stadium vid diagnos och 5 årsöverlevnaden för en kvinna med stadium 0-1 tumör är nära 100 procent, för stadium 2 cirka 80 procent, för stadium 3 ungefär 60 procent och för stadium 4 endast 20 procent.

Komplikationer

Vid kirurgi:
Vid all kirurgi föreligger risk för komplikationer. Vid bröstkirurgi är risken för
komplikationer små men ökar hos rökare och överviktiga liksom hos de med tidigare
strålning mot bröstet.

Blödning kan alltid inträffa efter en operation och förekommer oftast inom de första 24 timmarna (1-2 procent).

Serom (ansamling av sårvätska) är vanligt (ca 25 procent).

Infektion kan förekomma vid all kirurgi och kan oftast behandlas med enbart antibiotika. Vid implantatkirurgi är en infektion mer svårbehandlad och kan leda till
att protesen måste tas bort.

Rökning ökar risken för infektion betydligt och därför rekommenderas inte  rekonstruktion till rökare.

Blodpropp är en mycket sällsynt komplikation och vid större kirurgi samt
vid ökad risk för blodpropp ges förbyggande behandling i samband med och efter operationen.

Sidoeffekter av adjuvant terapi:
Gemensama biverkningar vid intravenösa cytostaikabehandling är risk för benmärgsdepression, neutropeni med ökad infektionsrisk.

Illamående, kräkningar, mucosit, alopeci, samt trötthet är relativt vanliga sidoeffekter.
Nagelförändringar ses specifikt för taxanbehandling och perifera neuropatier.

Endokrina bieffekter:
Tamoxifen medför lätt ökad risk för ventrombos, samt endometriecancer. Dessutom finns risk för klimakteriesymtom som svettningar, blodvallningar, trötthet och viktuppgång.

Aromatashämmare har mindre biverkningsprofil av särskilt ventrombos och  livmodercancer, men innebär en ökad risk för ledvärk, myalgi och benskörhet. Ett vanligt symptom är även torra slemhinnor i underlivet.

Strålning:
Akuta hudreaktioner innebär rodnad, fjällnad, klåda likt brännskador.
Kroniska hudskador kan innefatta stram och fibrös hud, hudindragningar och färgskillnader.
Strålpneumonit med anfåddhet och hosta är dock ovanligt. 
Arm och bröstödem med förtjockad vävnad i bröstkorg och arm.

Recidiv och generaliserad sjukdom

Vid lokalrecidiv hos tidigare partiell mastektomerade rekommenderas  reopration med mastektomi (kan ej strålas igen). Ny analys av tumör inför ställningstagande till optimal onkologisk behandling.

Desamma gäller för fjärrmetastaserande sjukdom, eftersom metastasen kan uttrycka andra egenskaper än primärtumören och således behöva annan behandling. Bröstcancer kan bla metastasera till skelett, lever och lunga. .

- Palliativ vård
Fler behandlingsregimer finns att tillgå och många patienter med spridd bröstcancer lever ett gott liv under många år. Nya onkologiska ”taget drugs” tillsammans med tekniska och mekaniska behandlingsmetoder finns att tillgå (strålbehandling mot skelettmetastaser och ulcererande tumörer, gammakniv mot hjärnmetastaser).

Hereditär bröstcancer
En speciell patientgrupp är friska kvinnor med hög ärftlig risk för att utveckla bröstcancer.
Det finns olika genmutationer men de vanligaste är bröstcancergen 1 och 2 mutation ( BRCA 1-eller BRCA 2). Ärftlighetsträdet kan visa autosomalt dominant nedärvning av bröstcancer utan att man kunnat konstatera en mutation. BOADICEA (Breast and Ovarian Analysis of Disease Incidence and Carrier Estimation) är en epidemiologisk modell för sannoliks beräkning och kalkylering baserad på familjehistoria. En del av dessa kvinnor väljer, efter onkogenetisk konsultation och kanske flera års kontroller med palpation, mammografi, ultraljud och MR, att utföra bilateral profylaktisk mastektomi oftast med primärrekonstruktion. Detta ingrepp beräknas minska risken för insjuknande i bröstcancer med minst 90 procent. Dessa ingrepp på friska relativt unga kvinnor bör göras på centraliserade enheter med teamverksamhet och endast efter genomgången utredning på en onkogenetisk enhet. Ett nationellt register för dessa patienter är under uppbyggnad.

ICD-10.

C 50.0, D05.9, C77.3

Referenser

Nationella vårdprogrammet

BRO-Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation

Csncercentrum

Cancercentrum - bröstcanceroperation

Sørlie T, Perou CM, Tibshirani R, et al. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:10869–74

Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Adjuvant chemotherapy in oestrogen-receptor-poor breast cancer: patient-level meta-analysis of randomised trials. Lancet 2008; 371: 29

Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Comparisons between different polychemotherapy regimens for early breast cancer: meta-analyses of long-term outcome among 100,000 women in 123 randomised trials. Lancet. 2012 Feb 4;379(9814):432

Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011 Nov 12;378(9804):1707.

Chen S, Parmigiani G. Meta-analysis of BRCA1 and BRCA2
penetrance. Journal of clinical oncology : official journal of the American
Society of Clinical Oncology. 2007;25(11):1329-33

Kommentarer

Du måste logga in för att kunna skriva kommentarer. Logga in.

Inga har kommenterat på denna sida ännu


Annons
Annons