Medicinsk översikt | Onkologi

Skelettmetastaser

Skelettmetastaser förekommer vid nästan alla cancerformer men domineras av prostatacancer för män och bröstcancer bröstcancer för kvinnor. Idag lever uppskattningsvis 8 000 till 10 000 svenskar med skelettmetastaser. Här kan du läsa om symtom, utredning, behandling och uppföljning.


Publicerad den: 2018-05-29
Författare: Henrik Lindman, Docent och överläkare vid Onkologkliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala

Annons

Bakgrund och prevalens

Incidensen av skelettmetastaser vid spridd bröstcancer eller prostatacancer ligger i storleksordningen 70-80 procent. Andra tumörsjukdomar som till exempel lungcancer och njurcancer har skelettmetastasering i upp till 40-50 procent av fallen vid spridd sjukdom. Det finns idag uppskattningsvis cirka 8 000-10 000 svenskar som lever med skelettmetastaser.

Skelettmetastaser har vanligen ett relativt långsamt förlopp och etablerar sig första hand i den röda benmärgen som finns i axialskelettet. De kan domineras av osteoblastaktivitet och då vara sklerotiska eller osteoklastaktivitet med i huvudsak lytiska förändringar. Kombinationen av lytiska och sklerotiska förändringar ses vanligen och då framför allt vid bröstcancer.

Symtom vid skelettmetastaser

Komplikationerna av skelettmetastasering domineras av molande och ibland belastningsrelaterad smärta, men allvarligare komplikationer i form av patologiska frakturer, i värsta fall med spinal inklämning är inte ovanligt. En annan komplikation som ibland ses är hyperkalcemi vilket oftast är associerat med förhöjt S-ALP och lågt parathormonvärde. Anemi och trombocytopeni som inte är behandlingsassocierad ses ofta vid en mycket uttalad benmärgsmetastasering.

Utredning

Utredningen idag baseras vanligen på en datortomografi thorax, buk, bäcken (och eventuellt skalle). Man får då även information om metastaserna är sklerotiska (osteoblastdominerade) vilket är vanligt vi prostatacancer eller lobulär bröstcancer, eller osteolytiska (osteoklastdominerade) vilket är vanligt vid njurcancer och lungcancer. Vid bröstcancer ses ofta en blandad bild med skleros och osteolys. Biopsier från skelettmetastaser kan behövas för säker diagnos och karaktärisering av metastaserna och tas vanligen med ledning av en datortomgrafi.

Magnetkameraundersökning (MRT) är indicerat vid neurologiska besvär eller vid fall med oklara fynd. Den har hög sensitivitet och kartlägger bättre utbredningen i benmärgen.

Annons
Annons

Skelettscintigrafi har en relativ hög sensitivitet och har fördelen att hela skelettet kan avbildas, vilket kan vara fördelaktigt i ett utredningsskede. Idag används ibland olika PET-tekniker (till exempel Flurid-PET) som komplement eller alternativ.

Rutinprover inklusive blodstatus, leverstatus samt kalcium och ALP speglar ofta väl hur allvarlig sjukdomen är. Vid primärtumörutredning bör man ta lämpliga tumörmarkörer (till exempel PSA för män och CA 15-3 för kvinnor för prostatacancer respektive bröstcancer).

Behandling vid skelettmetastaserad cancer

Det anses idag att skelettstärkande behandling skall utgöra en basbehandling för så gott som alla patienter med skelettmetastaser. De bisfosfonater som används mest är zoledronsyra som ges intravenöst vart 4:e till vart 12:e vecka samt ibandronat som kan ges per oralt med en tablett per dag. Denusomab är en monoklonal antikropp mot RANKL som ges subkutant vart fjärde vecka. Den skelettstärkande behandlingen minskar smärta, risk för patologiska frakturer och risken för hyperkalcemi.

Behandlingen hämmar osteoklasterna och bör inledas tidigt och har vanligen mer effekt ju mer osteolytisk tumörtyp som behandlas. Tack vare den skelettstärkande behandlingen är idag patologiska frakturer och svårare komplikationer kopplade till skelettmetastasering relativt ovanligt. Man kombinerar vanligen behandling med kalk/D-vitamin preparat om patienten inte har höga nivåer av S-Ca.

Som biverkan noteras njurproblem (bisfosfonater), övergående infusionsreaktion med en influensaliknande känsla (zoledronsyra) samt hypokalcemi som kan behöva justeras genom att tillföra kalcium och D-vitamin (alla preparat). Osteonekros, oftast i underkäken, är en vanlig och besvärlig biverkan (alla preparat). Tandstatus bör kontrolleras inför insättandet av skelettstärkande behandling och patienten skall informeras om att hon skall undvika invasiva tandingrepp under pågående behandling.

Annons
Annons

Indikationen för strålbehandling mot skelettmetastaser är vanligen smärtlindring. Strålning kan ofta ges som en engångsdos som kan upprepas i senare skede. Andra indikationer kan vara stabilisering efter ortopedisk operation eller att försöka att påverka mjukdelskomponenter i en skelettmetastas som till exempel komprimerar nerver.

Stabiliserande ortopedisk kirurgi kan vara aktuell vid frakturer. Ett särskilt problem är kotfrakturer där olika tekniker för stabilisering och reponering har provats. Oftast ges konsoliderande strålbehandling efter kirurgi.

Den viktigaste behandlingen av skelettmetastaser för en bra långtidsprognos brukar vara en effektiv systembehandling av tumören.

Uppföljning

Vid skelettmetastasering kan det vara extra svårt att bedöma utfallet av en behandling eftersom förändringar på datortomografi sker långsamt och kan vara svårtolkade. En ökad skleros kan var tecken på progress, men är oftare tecken på respons om metastaserna är lytiska eller mixade lytisk-sklerotiska. I vissa fall dyker det då upp sklerotiska metastaser i delar av skelettet som tidigare bedömt som friska. Genom att använda MRT kan responsbedömningen förbättras, men det kräver mer resurser och är besvärligare för patienterna. Ofta kommer man mycket långt med enbart klinisk bedömningar och regelbundna blodprov.

Då patienterna vanligen har behandling med skelettstärkande preparat så brukar regelbundna blodprov av S-Ca och S-Krea behöva kontrolleras inför nya injektioner/infusioner. Även tandstatus bör följas via anamnes och undersökningar några gånger per år.

Uppföljningen av metastaserad cancer sker vanligen på onkologkliniker. Om en onkologklinik saknas vid patientens sjukhus så finns ofta onkologiska mottagningar med onkologkonsulter, kopplade till en kirurgi- eller medicinklinik.

 

Kommentarer

Du måste logga in för att kunna skriva kommentarer. Logga in.

Inga har kommenterat på denna sida ännu


Annons
Annons