Medicinsk översikt | Onkologi

Njurcancer

Njurcancer utgör 2–3 procent av maligna tumörer hos människan. Njurcancer är ovanligt före 40 års ålder och de flesta är i 70-årsåldern (65-75) vid diagnostillfället.
Bilaterala tumörer är ovanliga (2 procent). Undantag är dock individer med von Hippel-Lindaus sjukdom (VHL) och annan hereditär njurcancer där bilateral njurcancer är vanligt.


Magnus Wagenius, Överläkare urologi, Helsingborgs sjukhus
Uppdaterad den: 2017-06-02
Författare: Magnus Wagenius, Överläkare urologi, Helsingborgs sjukhus

Annons

Definition

Malign tumör som uppstått i njurvävnaden.

Indelning

Njurcancer kan indelas utifrån storlek, växtsätt och lokalisation.

Denna stadieindelning; TNM från IUCC (Union for International Cancer Control) är ur ett kliniskt perspektiv mest relevant och återspeglar bäst prognosen för patienten.

T − Primär tumör

  • TX Otillräcklig information för stadieindelning.
  • T0 Ingen primärtumör påträffad.
  • T1a Tumör ≤4,0 cm, begränsad till njuren.
  • T1b Tumör >4,0 cm men ≤7,0 cm, begränsad till njuren.
  • T2 Tumör >7,0 cm begränsad till njuren.
  • T2a Tumör >7.0 cm men inte större än 10 cm
  • T2b Tumör större än 10 cm, begränsad till njuren
  • T3 Tumör som växer in i större vener och perirenalt fett men inte in i samma sidas binjure eller utanför Gerotas fascia.
  • T3a Tumör som sträcker sig ut i njurven eller i större grenar i njurhilus (muskel innehållande) eller tumör som växer in i det perirenala eller in i njursinus fett men innanför Gerotas fascia.
  • T3b Tumörtromb in i vena cava nedom diafragma.
  • T3c Tumörtromb i vena cava ovan diafragma eller invaderar vena cavas vägg.
  • T4 Tumörväxt utanför Gerotas fascia.

N − Regionala lymfkörtelmetastaser

  • NX Körtelmetastaser inte undersökta eller kan inte bedömas.
  • N0 Inga metastaser påvisade (kräver CT-buk).
  • N1 Metastaser i regional lymfkörtel/lar.

M − Fjärrmetastaser 

  • M0 Inga påvisade fjärrmetastaser (kräver CT-thorax).
  • M1 Fjärrmetastaser påvisade.

Med stöd av detta stadieindelas njurcancer i Stadium I-IV:

I: T1, N0, M0

II: T2, N0, M0

III: T1 eller T2, N1, M0

eller T3, N0 eller N1, M0

IV: T4, N0 eller N1, M0

eller T1–T4, N0 eller N1, M1

Njurcancer kan även indelas utifrån celltyp och molekylärgenetisk profil, vilket har fått ökad betydelse i och med de nya, mer selektiva, onkologiska läkemedlen:

  1. Konventionell (icke papillär, klarcellig, vanlig) njurcancer. Omfattar cirka 70–75 procent av all njurcancer.
  2. Papillär njurcancer, omfattar cirka 10–15 procent av all njurcancer.
  3. Kromofob njurcancer, omfattar cirka 5 procent av all njurcancer.
  4. Samlingsrörscancer 5. Oklassificerad njurcancer, omfattar cirka 3–5 procent av all njurcancer.

Även oncocytom och Wilms tumör är viktiga att nämna: Oncocytom är ett exempel på benigna njurtumörer som diagnostiseras i cirka 3–4 procent i serier av opererade njurcancrar. Wilms tumör är en form framför allt hos barn, men en adult form finns.

Histopatologiskt finns även ett graderingssystem baserat på tumörcellkärnans utseende – gradering enligt Fuhrman från 1–4. Ju högre siffra desto gravare kärnatypi och desto mer aggressiv bedöms njurcancern vara.

Annons
Annons

Bakgrund och epidemiologi

Andelen incidentellt nyupptäckt njurcancer har ökat upp mot 50 procent (15–48 procent) beroende på ökad användning av framför allt ultraljud och CT. Hos patienter med incidentellt diagnostiserad njurcancer är differentieringsgraden ofta högre, tumörerna mindre och prognosen bättre.

Obduktionsstudier har tidigare visat att två tredjedelar av de obduktionsdiagnostiserade njurcancrarna inte var kliniskt kända, och då obduktionsfrekvensen drastiskt sjunkit förblir sannolikt många njurcancrar oupptäckta.

Incidensen har varit relativt hög i Europa, speciellt i Skandinavien och i synnerhet på Island och i Sverige, samt i Nordamerika. De lägsta incidenssiffrorna har observerats i Afrika, Asien och Sydamerika. Incidensen i världen är ökande.

Incidensen för njurcancer i Sverige var år 2007 12,4/100 000 för män och 7,9/100 000 för kvinnor. I absoluta tal har en ökning skett, främst pga en växande befolkning. Under 2007 var incidensen 928 fall (563 män, 365 kvinnor) och 2014 1191 (761/430). Mortaliteten i Sverige har de senaste decenniet varit i sjunkande, från cirka 9/100 000 till drygt 7/100 000 för männen och från 5/100 000 till 4/100 000 för kvinnorna (3). Totalt dör drygt 500 personer av njurcancer varje år i Sverige, jämfört med drygt 600 för 10 år sedan (4).

Etiologi och patogenes

De flesta fallen av njurcancer är sporadiska, det vill säga icke-hereditära, och uppstår som annan cancer på grund av mutationer i flera cancergener. Njurcancer är en kärlrik tumörform och VEGF-receptorn och mTOR-systemet är ofta överaktiverat. Denna kunskap, och ny förståelse för immunförsvarets funktion vid cancer, har öppnat helt nya möjligheter för målstyrd onkologisk behandling av tumörerna.
Det förekommer även hereditära former av njurcancer, vilka utgör 2-4 procent av all njurcancer. Den vanligaste familjära formen förekommer hos individer med von Hippel-Lindaus sjukdom med en skada på kromosom 3, von Hippel-Lindau (VHL) genen. Vid hereditär papillär njurcancer (HPRC) finns skadan nedärvd i MET-genen på kromosom 7.
Rökning, hypertoni och övervikt är kända riskfaktorer medan frukt och grönsaker kan ha en skyddande effekt. Ökad förekomst av njurcancer är också kopplat till förvärvad njurcystsjukdom.

Klinisk bild

Läget i buken gör att njurtumörer ofta kan växa sig relativt stora innan de ger sig till känna. Accidentella fynd i blod- eller urinprov kan föregå symptom som ofta kräver att tumören blivit stor eller har gett upphov till spridning regionalt och/eller systemiskt. Förr, när mätning av sänkningsreaktionen (SR) oftare gjordes vid olika medicinska utredningar, var ”tresiffrig sänka” ett fynd som ledde misstankar till bland annat njurcancer.

Vanligt förekommande symtom:

  • Hematuri som förekommer i 50–60 procent av fallen.
  • Buk eller flanksmärtor hos 40 procent.
  • Palpabel tumör hos 30–40 procent.

Denna ”klassiska triad" av symtom förekommer dock tillsammans i mindre än 10 procent av fallen.

Cirka en tredjedel del av patienterna med symtom har metastaser redan vid diagnostillfället.

Mer ospecifika och ibland paraneoplastiska fenomen är inte ovanliga, som, förutom förhöjd SR och triaden ovan, exempelvis är anemi, subfebrilitet, hypertoni, hyperkalcemi, polycytemi, viktminskning, leverdysfunktion och amyloidos.

De vanligaste platserna för metastasering är lungor och mediastinum följt av skelett,
lever, hud samt hjärna. I den hittills största epidemiologiska kartläggningen av förekomst av hjärnmetastaser hamnade njurcancer på femte plats som orsakande primärtumör (5).

Diagnostik

Vid misstanke om tumör i njurarna bör den radiologiska undersökningsmetoden vara datortomografi (CT) och tre faser bör utföras: icke kontrastförstärkt fas, kortikal fas och utsöndringsfas. Samtliga faser skall omfatta hela urinvägarna. MRT kan betraktas som likvärdigt CT men bör i första hand väljas då CT är olämpligt eller hos patienter där upprepade undersökningar kan bli aktuella (till exempel vid ärftliga former), för att minska stråldosen.

Vid incidentellt funnen njurexpansivitet på urografi bör första undersökningsmetod vara ultraljud för att selektera bort benigna cystor. Detta UL bör om möjligt göras direkt som ett komplement till den gjorda urografin. Om ultraljudsundersökningen visar att expansiviteten är solid skall CT/MRT utföras.

Vid tumörer där njurresektion kan vara aktuellt (<4cm, perifert belägen, alla patient med singelnjure etc) bör röntgenundersökningen även kunna visualisera kärlanatomin, det vill säga komplettering med CT/MRT angiografi.

Normalt rekommenderas CT-thorax som metastasutredning men vid andra symtom bör utredningen kompletteras. Till exempel med röntgen/isotopundersökningar så som skelettskintigrafi vid skelettsmärtor eller MRT av skelettet.

Obligata laboratorieanalyser är S-Hemoglobin, SR, S-Kreatinin och S-Alkaliskt fosfatas, och dessa kompletteras givetvis utifrån patientens aktuella symtomatologi.

Njurfunktionsundersökning görs vid nedsatt njurfunktion samt som regel vid diabetes och inför nefronsparande kirurgi (njurscintigrafi samt eventuell Cr-EDTA)
Vid mindre njurtumörer, vid oklara njurtumörer samt vid misstanke om metastas i njuren bör biopsi av förändringen övervägas.

Differentialdiagnoser

  • Benigna cystor
  • Njursten
  • Benigna njurförändringar (angiomyolipom, oncocytom, adenom etc)
  • Hematom
  • Njurbäckencancer
  • Metastas

Behandling

Botande behandling

Att bota cancer handlar mycket om att hitta cancern i tid, det vill säga före spridning eller vid så begränsad spridning som möjligt. Då är kirurgi den viktigaste och potentiellt botande behandlingen. Just vid njurcancer saknas idag onkologiska tilläggsbehandlingar som skulle kunna öka chansen till bot, så kallade adjuvanta terapier.

Radikal nefrektomi

Borttagande av en njure med omkringliggande fett och Gerotas fascia samt om tumören är belägen i den övre delen av njuren även binjuren på samma sida, är standardingreppet vid njurcancer. Nefrektomin kan utföras med traditionell öppen operationsteknik alternativt med konventionell eller robotassisterad.titthålsteknik. Vid öppen teknik används normalt ett subkostalt snitt på aktuell sida, men ett medellinjesnitt ger även detta en god access och ger sannolikt mindre bråckrisk och neurogena smärtor hos patienterna på lång sikt.

Nefronsparande kirurgi

Detta är förstahandsbehandling vid isolerad njurtumör mindre än 4 cm (T1a), om den är tekniskt möjlig att utföra. Resultaten vid njurresektion är likvärdiga med nefrektomi även vid tumörer upp till 6–7 cm i diameter. Nefronsparande kirurgi är mer tekniskt krävande och medför ökad risk för komplikationer, men medger att njurparenkym sparas vilket sannolikt leder till ökad långtidsöverlevnad. Hos patienter med tumör i solitär njure, bilateral njurcancer eller risk för låg total kvarvarande njurfunktion, bör nefronsparande kirurgi alltid övervägas. Njurresektion kan göras genom flanksnitt på aktuell sida eller med samma snittföring som radikal operation beroende på tumörstorlek och lokalisation.

Minimalinvasiva metoder

Ett flertal minimalinvasiva tekniker har de senaste åren lanserats. Gemensamt för dem är att de syftar till lokal destruktion av njurtumörer med bevarande av resterande njurvävnad och att behandling alltid bör föregås av biopsi med fyndet njurcancer. Exempel är frysbehandling (kryobehandling = kryo), radiofrekvensbehandling (RF) och högintensivt fokuserat ultraljud (HIFU). Dessa metoder finns tillgängliga på universitetssjukhus och används vid selekterade enstaka fall.

Sådana ablativa behandlingar är behandlingsalternativ när nefronsparande behandling med kirurgi anses olämplig.men är fortfarande att betrakta som experimentella behandlingsmetoder.

Bromsande behandling

Behandling vid metastaserad njurcancer

  • Vid singelmetastaser bör extirpation alltid övervägas, som då kan leda till bot (framför allt vid lungmetastaser) eller varaktig sjukdomsfri överlevnad. Omkring 30 procent av patienter med symtomgivande njurcancer har fjärrmetastaser vid diagnostillfället.
  • Nefrektomi kan vara av värde för att förbättra livskvalitet och för att förhindra lokala symtom som smärta och blödningar, även när bot ej är kirurgiskt möjligt. Individuella övervägande och hänsyn får tas.
  • Avstängning av cirkulationen (så kallat embolisering) till njuren används idag främst före operation för att minska blödningsrisken vid operation av stora/tekniskt komplicerade njurcancrar. Metoden kan även användas som palliativ behandling vid lokala symtom såsom smärta och hematuri, i de fall där nefrektomi ej är möjlig. Artärocklusion är också användbart och rekommendabelt för preoperativ behandling, exempelvis vid kirurgi av skelettmetastaser.

Medicinsk/onkologisk behandling av njurtumör

Typiskt för njurcancer är att traditionell cancerterapi som strålbehandling, cytostatika (”cellgifter”) och antihormoner har begränsade effekter. Ny kunskap om tumörbiologin har dock öppnat helt nya möjligheter för farmakologisk ”målstyrd” behandling av spridd njurcancerssjukdom.

  • Immunmodulerande terapi som interferon-alfa-behandling ger cirka 13 procents behandlingssvar och förlänger överlevnaden med i genomsnitt fyra månader.(2) I enstaka fall har längre överlevnad setts. Interleukin-2 i hög dos har använts i USA med liknande svar som interferon-alfa. I Sverige används inte på grund av alltför hög toxicitet. Interleukin-2 bör begränsas till yngre personer som enbart har lungmetastaser.
  • Kemoterapi har ytterst begränsad plats vid behandling av njurcancer. Trots omfattande klinisk försöksverksamhet har njurcancer uppvisat resistens mot kemoterapi.
  • Strålbehandling av skelettmetastaser är indicerat vid smärttillstånd, vid risk för spontanfrakturer och vid ryggmärgskompression. Vid hjärnmetastaser kan stereotaktisk strålbehandling övervägas vid symtom.

Hormonell behandling

Medroxyprogresteronacetat kan ha en viss palliativ effekt med mindre biverkningar och bättre aptit för patienten, och kan därför fortfarande ha en plats i terapiarsenalen.

Målstyrd terapi

Tyrosinkinashämmare (TKI) som påverkar VEGF är nu att betrakta som systemisk förstahandsbehandling vid metastaserande njurcancer där kirurgisk botande åtgärd ej är möjlig. Fas III-studierna har visat en förlängd tid till sjukdomsprogress. Dessa medel kan ge en god palliation under en begränsad tid. Exempel på dessa är sunitinib och sorafenib. Sunitinib används mest i Sverigeoch är lättast att administrera. De tas peroralt i sexveckors cykler, vanligen i dosen 50 mg dagligen i fyra veckor följt av två veckors uppehåll.

Påverkan på mTOR-komplexet har visat sig effektivt vid vissa typer av njurcancer och när effekten av TKI ej är tillräcklig. Exempel på preparat i denna grupp är tabletten everolimus. Även den perorala mTOR-hämmaren temsirolimus är ett alternativ.

För att angripa blodkärlsbildningen i njurcancern via VEGFR har pazopanib utvecklats, men det är en multikinashämmare av VEGFR-1-3, PDGFR-alfa & beta och c-Kit. Även pazopanib är en tablett och tas vanligtvis kontinuerligt 800 mg dagligen.

VEGF-A inhibitorn bevacizumab kombinerat med IFN-alpha är ett äldre parenteralt antikropps-preparat, men har fortfarande en plats i terapin.

Monoklonala antikroppar

Förutom bevacizumab finns sedan 2016 ytterligare en antikropp, nivolumab, godkänd för behandling av metastaserad njurcancer, efter att annan terapi prövats. Det är en immunmodulerande så kallad PD1-hämmare. Nivolumab ges varannan vecka som en infusion och har i fas III-studien CheckMate-025 visat en totalöverlevnadsfördel över everolimus.

Vanliga substanser och biverkningar

De vanligaste biverkningarna till preparaten är preparatspecifika och finns väldokumenterade i FASS. Vanligt är dock diarré, trötthet, illamående, påverkan av blodbilden, hud och slemhinneförändringar, hypertoni och sköldkörtelrubbningar. Patienterna kontrolleras därför ofta, hudsmörjning rekommenderas och munhygien är viktig. Kontroller och behandling av hypertoni och hypotyreos är vanliga åtgärder.

Palliativt omhändertagande

Vid primärt obotlig, eller senare uppkommen, metastaserande njurcancer är god palliativ omsorg av stor betydelse.
Sjukhus som behandlar patienter med metastaserande njurcancer bör ha en speciellt utbildad kontaktsjuksköterska för denna patientgrupp. Ett gott samarbete mellan behandlande urolog och onkolog samt fungerande kontakter med anestesiologer och palliativa enheter är också av stort värde för att tillsammans med patient och närstående få en gemensam bild av sjukdomsläget och rimliga förväntningar på möjliga behandlingar.

Watchful waiting

Hos patienter med små (<3cm) incidentellt funna icke symtomgivande tumörer kan man välja att endast följa tumören. Detta görs framför allt hos äldre individer med en kortare förväntad överlevnad, patienter med komorbiditeter och vid hög anestesiologisk risk. Watchful waiting skall väljas i samförstånd med patienten.

Prognos

Som nämnts ovan har dödligheten i njurcancer sjunkit på senare år, trots en ökad incidiens. Den relativa femårsöverlevnaden i Sverige har ökat från 30 procent i början av 60-talet till minst 60 procent.(2, 3) Den anatomiska utbredningen är den mest kritiska faktorn för överlevnaden. Patienter med tumören lokaliserad enbart till njuren har en god prognos med en femårsöverlevnad på 85–95 procent. Hos patienter med metastaserande sjukdom vid diagnos är denna siffra under 15 procent. Allteftersom ny, mer effektiva onkologiska behandlingar vid spridd njurcancer kommer kan överlevnaden vid metastaserad sjukdom komma att öka ytterligare.

Komplikationer

Vid kirurgiska ingrepp skiljer sig inte komplikationspanoramat eller frekvensen av komplikationer nämnvärt från annan kirurgi och inbegriper bland annat: smärta, blödning framför allt 0–2 dygn, infektion framför allt 4–9 dygn samt tromboembolism.

Särskilda och/eller förebyggande råd

De enda primärpreventiva åtgärder som kan rekommenderas mot njurcancer är rökstopp och att undvika övervikt. Högre intag av frukt och grönsaker anses skydda mot njurcancer men starka samband saknas.

Övriga tips

Vid stark misstanke på njurtumör gör CT-urinvägar direkt. Vid nyupptäckt njurcancer bör patienten utredas prompt och om möjligt opereras så snart som möjligt. För skyndsam handläggning bör direktkontakt med jourhavande urolog dagtid övervägas.

De ökade möjligheterna till bromsande, potentiellt livsförlängande onkologiska behandlingar sker ofta till priset av biverkningar och behov av tät kontakt med sjukvården. Det är viktigt att tidigt vid spridd, obotlig cancer upprätta en god samordning av sjukvårdens olika delar och att patient och närstående involveras i vården och dess planering. Detta för att få en gemensam bild av sjukdomsläget och rimliga förväntningar på möjliga behandlingsalternativ.

Vidare information

Nationellt vårdprogram

Guidelines från European Association of Urology

ICD-10

C64.9 - Malign tumör i njure med undantag för njurbäcken

Referenser

  1. Damber J-E, Peeker R (RED.) Urologi, 2012, Studentlitteratur
  2. Nationellt vårdprogram Njurcancer 2013
  3. Cancerincidens i Sverige 2014
  4. Dödsorsaker 2014
  5. Smedby, et al, Brain metastases admissions in Sweden between 1987 and 2006. Br J Cancer. 2009 Dec 1;101(11):1919-24
  6. Wein, Kavoussi, Novick, Partin, Peters (EDS)
    Campbell-Walsh Urology, 10th Edition, vol 1-4, 2011, Elsevier Health Sciences.

Kommentarer

Du måste logga in för att kunna skriva kommentarer. Logga in.

Inga har kommenterat på denna sida ännu


Annons
Annons
Annons
Annons