Medicinsk översikt | Onkologi

Malignt melanom i huden

Denna Medicinska översikt avser malignt melanom i huden, den dödligaste formen av hudcancer vilken kan uppstå i tidigare frisk hud (de novo) eller i befintliga nevi ("leverfläckar" eller "födelsemärken"). 


Magnus Bäcklund, Överläkare inom onkologi vid Drottningmottagningen
Publicerad den: 2017-06-15
Författare: Magnus Bäcklund, Överläkare inom onkologi vid Drottningmottagningen

Annons

Definition

Huden är den vävnad som är mest drabbad av cancer och incidensen är i Sverige så hög att hudcancer är vanligare än all annan cancer sammanräknad. Det framgår sällan av redovisad svensk cancer-statistik eftersom basalcellscancer (eller basaliom) brukar utelämnas ur denna. Basalcellscancer, som trots att den innehåller maligna celler i princip aldrig metastaserar, har en årlig incidens på minst 45 000 fall (1).

Näst vanligaste formen av hudcancer är skivepitelcancer, som i statistiken brukar presenteras som "hudcancer exklusive malignt melanom". Under 2014 fick 2 680 svenska kvinnor och 3 528 män denna diagnos. Det är också den av alla cancersjukdomar som ökar mest.

Malignt melanom i huden har också ökat ända sedan 1960-talet och är, trots lägre incidens än övrig hudcancer, den mest dödliga hudcancern. Det är i detta avseende den enda, av alla, cancerformer i Sverige för vilken antalet döda har fortsatt att öka (senaste åren drygt 500 per år)(2).

Malignt melanom utvecklas ur våra pigmentförande celler, melanocyterna, vilka förutom i huden finns i mindre omfattning i ögon och slemhinnor (munhåla, underliv, till exempel). Dessa vävnader kan därför också drabbas, men då utan relation till UV (ultraviolett strålnings)-exponering. Dessa varianter av malignt melanom avhandlas inte mer i denna text.

Annons
Annons

Det kan vara värt att nämna något om ord och begrepp inom benign och malign dermatologi:

a. Begreppet "nevus" (eller naevus; nevi eller naevi i plural) är att föredra framför de ålderdomliga "leverfläckar" (som hos allmänheten kan ge felaktiga associationer om att ha med levern att göra) och "födelsemärken" (som missvisande påskiner att alla nevi är medfödda, istället är det så att vi nybildar nevi under hela uppväxten och även senare i livet, särskilt efter solexponering).

b. Det råder också viss förvirring kring begreppet "Malignt melanom" eftersom det i svenskt eller internationellt språkbruk inte finns något som heter "benignt melanom". Den "benigna" motsvarigheten till malignt melanom skulle i så fall vara ett benignt nevus, men dessa benämns som bekant aldrig melanom, utan snarare då med de mer ålderdomliga synonymerna "leverfläckar" eller "födelsemärken".

c. En annan brist med svenska språket är benämningar för önskade och oönskade effekter av UV-exponering, eftersom "solbränna" i vardagsspråket kan betyda på rödbränd hud eller solbrunhet (ofta önskad). I texterna nedan används företrädesvis "(sol)bränd" för det oönskade och "solbrun(het)" för det oönskade, även om också beteendet som leder till det senare är förknippat med ökad risk för hudcancer.

Annons
Annons

Indelning

I grunden finns fyra beskrivna kliniska och histologiska subtyper av melanom (4):

  1. Med ytlig spridning (Superficially spreading melanoma, SSM),
  2. Nodulära melanom (NM),
  3. Lentigo maligna-melanom (LMM) och
  4. Akralt lentiginöst melanom (ALM).

I vissa fall är histologisk klassificering ej möjlig. Man talar då om ”malignant melanoma unclassified”. Dessutom förekommer en sällsynt desmoplastisk variant samt ett flertal övriga, sällsynta varianter (t.ex. Spitzoida).

Subtyp kan också korrelera till var tumören utvecklas, Lentigo maligna-melanom är vanligare i ansiktet medan Akralt lentiginöst melanom är vanligare på handflatorna, fotsulor och under naglar (subungualt). Cirka 60 procent av alla hudmelanom i Sverige utgörs av Superficially spreading melanoma, 20 procent av Nodulära melanom  och cirka 7 procent av Lentigo maligna-melanom. SSM och LMM har ett bifasiskt växtsätt: de växer initialt horisontellt i huden men utvecklar efterhand också ett invasivt, vertikalt växtsätt. NM har sitt namn av ett mer typiskt vertikalt växtsätt (4).

Oavsett histopatologisk typ av melanom är prognosen starkt kopplad till växtsätt och eventuell påvisad spridning, vilket klassificeras enligt TNM. Den senaste TNM-klassifikation, enligt AJCC/UICC, uppdaterades 2011 (5).

"T" beskriver där primärtumörens tjocklek och förekomst av ulceration eller mitoser (och kan vara Tis = in situ, eller T1-T4)

"N" beskriver förekomst av spridning till regionala lymfkörtlar, mikroskopiska eller makroskopiska lymfkörtelmetastaser (och kan vara N0-N3)
"M" beskriver förekomst av fjärrmetastaser, alltså spridning till andra vävnader än regionala lymfkörtlar (och kan vara M0-M1c)

Utifrån denna karakterisering av utgångsläget vid diagnos "översätts" TNM till en stadieindelning (även den enligt AJCC/UICC, uppdaterad senast 2011) och kan vara Stadium 0 (in situ) eller invasivt melanom I-IV. För detaljerad information se (5).

Bakgrund och epidemiologi

Lite historik:

John Hunter var 1787 den förste kirurg som dokumenterat har opererat hud-melanom. Ingen visste på den tiden vad det var, han citerade det som en "svampaktig form av cancer". Den första bortopererade tumören hamnade på Hunterian Museum, Royal College of Surgeons i England. Men denna typ av cancer kom att kallas melanom först senare av Rene Laennec, som hade flera föredrag om det i Paris 1804-20. Från samma tid finns också beskrivningar om att melanom nämns i allmänna utbildningar. Det tog däremot mer än 100 år, till 1960-talet, innan dess metastaserings-potential klarlades: att lymfkörtlarna vanligen drabbas först och sedan inre organen.

Melanom förekommer i alla åldrar, men drabbar ytterst sällan barn före puberteten. Den årliga incidens-ökningen har i Sverige varit flera %, ända sedan 1960-talet. Denna närmast exponentiella ökning tillskrivs svenskarnas solvanor, som i sin tur är kopplad till ett solbrunt ideal (x, x). Våra sol- och semestervanor har utvecklats över åren till att, för allt fler, omfatta flera veckor per år. Och det sker inte enbart sommartid, genom att fler tar möjligheten till resor till platser nämare ekvatorn, i syfte att utsättas för stark ultraviolett strålning. Till skillnad från flera av våra andra vanliga cancersjukdomar är förekomsten av hudmelanom högre hos de med högt socioekonomisk status, vilket sannolikt förklaras av att man bland dessa har råd och möjlighet till fler och längre vistelse i stark sol.

De senast publicerade siffrorna för incidens av hudmelanom i Sverige gäller år 2014 (1), men via Socialstyrelsens hemsida kan siffrorna från 2015 hämtas ner (3). År 2015 fick 1 925 svenska kvinnor och 2 026 män diagnos hudmelanom. Det motsvarar mer än en fördubbling jämfört med incidensen år 2000, 135 procent ökning för kvinnorna, respektive 154 procent ökning för männen. För andra cancerformer än hudcancer finns inga exempel på en liknande brant ökning. Bidragande till den relativt större incidensökningen hos männen ses främst bland de äldre, i åldersgrupperna >70 år.

Etiologi och patogenes

Den enda yttre riskfaktorn av betydelse för malignt melanom är UV-strålning. UV utgör riskfaktor även för andra hudcancerformer, men för melanom är det typiskt intermittent solexponering, som vid solsemestrar, som medför en riskökning för hudmelanom (6). Solexponering under uppväxten tycks utgöra en särskild risk. Särskilt UV-exponering, med åtföljande uttalad solbrunhet eller solbrändhet i barndomen är särskilt relaterat till riskfaktor för melanom, via utveckling av fler melanocytära nevi (7).

Ett flertal studier visar att svenskar solar mycket med avsikt att bli bruna (8-10). En internationell studie visar dessutom att svenskar solar mer och har ett mer solbrunt skönhetsideal än andra nationaliteter (11). Svenska studier har visat att riskabelt solbeteende är utbrett även bland personer med hög risk för melanom (12), liksom bland motionärer (13, 14). Idealet är också visat finas kvar bland unga svenskar, trots upplysthet om UV-exponeringens risker (10).

Patogenesen är den att melanom utvecklas från melanocyter, cellerna som i huden producerar pigmentet melanin och är ansvariga för variation i hudfärg mellan olika indvider och melan folkgrupper. Melanocyterna härrör embryologisk från neuralröret, distribueras i epidermis och finns i hela huden, dvs melanomet kan uppstå i alla hudområde.

Den predisponerande orsaken till utveckling av malignt melanom är alltså i första hand exponering för UV från solen eller artificiella ljuskällor, men det finns också medfödda, nedärvda faktorer:

  1. Hudtyp spelar en betydande roll för risken för malignt melanom, sannolikt genom att det indirekt avspeglar känslighet för UV-strålning. Det finns en internationellt vedertagen klassifikation av hudtyper (Fitzpatrick-skalan från 1975, bland annat baserad på von Luschan-skalan för hudfärg), där de med hudtyp I bär störst risk för hudcancer (15):

    Typ I: alltid bränd, aldrig brun (blek vit hy; blont eller rött hår; blå/grå ögon, fräknar).
    Typ II: oftast bränd, minimalt solbrun (vit hy, blont, brunt eller rött hår; blå, gröna eller nötbrun ögonfärg).
    Typ III: ibland lindrigt bränd, jämn solbrunhet (gul/grädd-färgad hy; alla hårfärger eller bruna ögon).
    Typ IV: minimalt bränd, alltid brun (ljust brun/olivfärgad hy; mörkbrunt till svart hår).
    Typ V: mycket sällan bränd, mycket lätt att bli solbrun (brun hy).
    Typ VI: bränner sig aldrig, alltid solbrun (djupt pigmenterat mörkt brun till mörkaste brun/svart hy).
  2. Ökat antal pigmentnevi ökar risken för melanom, särskilt ökad förekomst av multipla atypiska/dysplastiska nevi. Det finns familjer där ökat antal dysplastiska nevi (DN) förekommer, hos vissa individer 100-tals, och en sådan familjär anhopning kallas dysplastiskt nevussyndrom (DNS)och innebär en klart ökad risk för melanom. Med eller utan DNS innebär också att flera nära släktingar utvecklat melanom en ökad risk att själv drabbas, varför familjemedlemmar med DNS och/eller melanom i släkten erbjuds särskilda kontrollprogram, alltså en riktad screening i syfte att hitta melanom tidigt eller till och med förebygga det helt genom att åtgärda ett DN eller en begynnande melanom-utveckling redan innan det blivit fullt utvecklat.
  3. Det finns även i sällsynta fall monogenetiskt överförda familjära syndrom. Ett exempel är medfödda genförändringar (mutationer) i den cellcykel-reglerande genen CDKN2A som kodar för proteinerna p16 och p14. Än mer sällsynt är ett arv av en aktiverande mutation i onkogenen CDK4. Förekomst av sådana mutationer kan hittas vi genetisk testning och särskilda kontrollprogram erbjudas.

Organtransplanterade patienter har på grund av livsvarig immunosuprimmering en ökad risk för att utveckla framför allt skivepitelcancer i huden, men sannolikt också melanom.

Klinisk bild

I de flesta fall upptäcker patienten själv, eller en närstående, melanomet efter att ett brunt nevus börjat ändra sig. Dock är det ungefär lika frekvent att ett hudmelanom börjar uppstå i tidigare frisk hud (de novo) som i befintliga nevi. Generellt är män, särskilt äldre, sämre än kvinnor att vara uppmärksamma på sin hud, liksom att söka för hudåkommor.

Upptäckten kan också försvåras av lokalisationen, till exempel på ryggen eller i hårbotten. Även amelanotiska melanom förekommer eller att förändringen av pigmentfläcken utvecklas så långsamt att malignifieringen inte noteras så tidigt som önskvärt.

Som stöd för allmänhet och sjukvård att tidigt upptäcka melanom finns ABCDE-kriterierna:

Assymetry – ojämt i färg eller form i nevusets olika delar

Border – pigmentfläckens kanter mot övrig hud är svårt att definiera

Colour - färgskiftning, ljusa och närmast svarta partier

Diameter – storlek över 5-6 mm (i de absolut flesta fallen, se dock om NM nedan)

Evolution - ändring över tid

Dessa kriterier är utmärkta för de vanligaste formerna av hudmelanom hos flertalet svenskar, men särskilt "D" och "E" kan behöva beskrivas annorlunda för nodulära melanom, NM. Dessa har, somm nämnts ovan, typiskt ett mer vertikalt växtsätt. De kan därför vara <5 mm i diameter och ändå hunnit bli invasiva.

Som stöd för att öka uppmärksamheten på NM, som inte alltid heller så tydligt uppfyller "A", "B" och "C" ovan, förordas ibland följande tillägg till ABCDE:

Elevated – upphöjda

Firm to the touch – fasta i konsistensen

Growing rapidly – snabb tillväxt, i synnerhet vertikalt

I kvällstidningars råd till allmänheten adderas ibland "klåda" från pigmentfläcken eller att det "blöder lätt". Dessa symtom/besvär är dock inte typiska för hudmelanom och om de beror på ett melanom bör området som kliar och/eller blöder sedan tidigare ha börjat ändra sig enligt ABCD(EFG) enligt ovan, för att vara verkligt misstänkt.

Diagnos och undersökning

Hela hudkostymen bör undersökas vid läkarbesöket. I de flesta fall diagnostiseras melanomet kliniskt vid inspektion av huden med blotta ögat eller med hjälp av dermatoskop (Figur 1). Typiska melanom visar sig kliniskt som asymmetriska, mörka och oregelbundet pigmenterade hudförändringar (enligt ABCDE-kriterierna ovan). De kan vara i samma plan som huden (släta, tunna SSM) eller upphöjda (NM), men alla har vuxit samt ändrat form och/eller färg. Dermatoskopi (dvs undersökning av huden med speciellt förstoringsglas med ljuskälla ) tillåter en säkrare och tidigare diagnos av melanom om undersökaren har vana med instrumentet.

figur 1 malignt melanom

Figur 1.

Ingen av de kliniska tecken som diskuterats ovan är absoluta indikationer på att en patient har malignt melanom. Själva diagnosen sker genom excision och skickande på PAD till erfaren hudpatolog. Beroende på hur stor hudförändringen är och var den är placerad kan man välja att ta en biopsi (i lokalanestesi), som vid små lesioner (upp till 10 mm) innebär att den kan tas bort i sin helhet. Vid större lesioner görs diagnostisk excision med 2 mm marginal (1). I princip måste det misstänkta melanomet biopsieras/excideras i sin helhet för att säkert kunna fastställa den exakta tjockleken av ett melanom, vilken har betydelse för vidare behandling samt prognostik. Om ett melanom diagnostiseras, finns nationellt fastställda regler (1) för hur stor marginal en utvidgad excision ska göras med:

Diagnostisk excision av pigmenterad hudförändring, suspekt melanom 2 mm (radikal excision)
In situ-melanom 5 mm vid LM 5–10 mm
Invasivt melanom, tumörtjocklek ≤ 1,0 mm 10 mm
Invasivt melanom, tumörtjocklek > 1,0 mm 20 mm
Invasivt melanom i huvud- och halsregionen > 1,0 mm 10–20 mm (funktionella och ev estetiska hänsynstagande)

Invasiva akrala lentiginösa och subunguala melanom

(funktionell hänsyn ev. amputation)

10–20 mm

Den histologiska diagnosen (PAD) ger information om vilken typ av melanom patienten har, om Breslow-tjockleken (avståndet i mm från den djupaste liggande tumörcellen till stratum granulosum i epidermis), antal mitoser och kirurgiska marginaler i mm.

Vid tjocka melanom (det vill säga överstigande 1 mm i tjocklek) och(eller ulcererande lesioner skall man undersöka lokala lymfkörtlar för spridning, med sentinel node-biopsi eller finnålsaspirationsbiopsi med cytologisk undersökning. Risken för lymfkörtelmetastaser är korrelerat till primärtumörens tjocklek enligt Breslow. För melanom ≤ 1,0 mm är risken för regional och systemisk spridning liten och 10-årsdödligheten följdaktligen låg, < 10 procent . Patienter med tumörer > 4,0 mm har däremot cirka 40 procent risk för lymfkörtelengagemang redan vid diagnos och därmed en netydligt sämre prognos vad gäller långtidsöverlevnad. Den lymfogena spridningen är vanligen subklinisk, varför det krävs en histopatologisk undersökning av sntinel node ("portvakts-körteln").

Differentialdiagnoser

Om melanomen är full utvecklad brukar det inte vara svårt att ställa diagnosen för den tränade läkaren. För allmänheten, liksom för den mindre vane klinikern, kan dock seborrhoiska keratoser se "fula" ut med form och färgskiftningar som kan stämma med ABCDE-kriterierna. Vid tidig skede är banala naevi, dyspastiska naevi, seborrhoiska keratoser, andra tumörer (basalcellcancer, skivepitelcancer), nodulud cutaneus (dermatofibrom), Merkel cell-carcinom differentialdiagnoser. Vid tveksamheter bör van hudläkare konsulteras, alternativt gå direkt till biopsi/excision, som via PAD fastställer diagnosen.

Hudmelanom kan också utvecklas subungualt (under tå -eller fingernaglar) och då är specifikt differentialdiagnostiken både svårare och annorlunda och subungual,
kronisk paronyki och kan förväxlas med melanonychia striata.

Behandling

Behandlingen är huvudsakligen kirurgisk, enligt rekommendationerna ovan. Malignt melanom tillhör de cancerformer som har störst chans att botas med enbart kirurgi och där evidens för adjuvant (tilläggs-) onkologisk behandling saknas. Farmakologisk, onkologisk terapi blir därför aktuell först vid generalisering (fjärrmetastasering) av melanom-sjukdomen. Strålbehandling har mycket begränsad antitumoral effekt vid melanom, men kan användas palliativt mot hudmetastaser med hudgenombrott, smärtande, potentiellt destruerande skelettmetastaser och mot hjärnmetastaser. Bucky-behandling (mjuk röntgen) är också möjligt för LMM som understiger 0,4 mm i tjocklek och är utan adnexial påverkan i ansikte.

Vid upprepade eller multipla extremitetsrecidiv kan regional hyperterm cytostatikaperfusion bli aktuellt, ensamt eller i kombination med lokal kirurgi.

Cytostatika har länge haft en plats som palliativ, potentiellt livsförlängande behandling vid spritt melanom, men andelen patienter som har nytta av den är bara cirka 20 procent. Tidigare var alkyleraren DTIC det mest använda cytostatikat, men det har delvis ersatts av det perorala, tredje generationens alkylerare, temozolomid.

Beroende på molekylärgenetisk typ av melanom kan olika varianter av onkologisk målstyrd behandling användas. De senaste åren har utvecklingen gått fort och flera nya läkemedel har blivit godkända, med i vissa fall kompletta remissioner och flerårigt förlängd överlevnad. Det rör sig om BRAF-hämmare, MEK-hämmare, monoklonal antikropp som hämmar CTLA-4 (Cytotoxic T-Lymphocyte Antigen 4) eller PD-1 (“programmed cell death 1”). För att följa utvecklingen och nationella rekommendationer, var god se Nationella vårdprogrammet (5).

Genom att flera potenta målstyrda terapier har kommit till kliniken, tenderar användningen av mot interferon alfa (IFN-α) gå ner, pga dess biverkningar och begränsade tumörkrympande effekt.

Prognos

Mellan 80 och 85 procent av alla patienter med malignt melanom i huden blir varaktigt botade, femårs-överlevnaden ligger något högre. Den höga överlevnaden är avhängig av tidig diagnostik och att såväl ”patient's delay" och "doctor's delay" minimeras. Framför allt har prognosen, mätt i medianöverlevnad, ökat på senare år tack vare de nya målstyrda behandlingarna vid spritt melanom.

Ändå har antal avlidna i spritt melanom fortsatt att öka, senaste åren drygt 500 dödsfall per år (2). Det är därmed den enda cancerformen i Sverige för vilken antalet döda har fortsatt att stiga. En delförklaring till det kan vara en fortsatt ökning av antalet patienter som utvecklar hjärnmetastaser (16).

Särskilda och/eller förebyggande råd

Eftersom de flesta melanom orsakas av upprepad exponering av UV, i första hand från solen, i andra hand från artificiella UV-källor i form av sollampor och solarier, är den viktigaste primärpreventiva strategin att undvika onödigt hög UV-exponering.

Goda, vetenskpaligt grunade råd ges till allmänheten bland annat av Strålsäkerhetsmyndigheten (17) och kan sammafattas så här:

  • Du kan njuta av solen om du samtidigt skyddar dig mot den starka solens skadliga UV-strålning.
  • Det bästa skyddet är kläder, hatt och solglasögon.
  • Var i skuggan mitt på dagen (kl 11–15). Då står solen som högst på himlen och UV-strålningen är som starkast.
  • Komplettera med solskyddsmedel där kläder inte skyddar.
  • Om du bränner dig, tänk på att låta huden vila helt från solen så att huden hinner läka.

Specifikt kan tilläggas angående barn:

  • Barn under ett år ska inte alls vara i direkt solljus. Små barn kan skuggas med till exempel parasoll, soltält eller UV-skydd till barnvagnen i kombination med att barnet har kläder och solhatt.
  • Det finns solskyddsmedel som är vattenfast, särskilt anpassad för barn och som har hög solskyddsfaktor (minst SPF 30). Återapplicera ofta.

I Strålsäkerhetsmyndighetens senaste UV-rådsrapport sammanfattas under rubriken ”Det är värt att bränna sig lite för att få en bra solbrun färg” de senaste svenska studierna om svenskars skäl till att sola, kopplat till ett solbrunt hudtonsideal (18). Regeringen har beslutat om ny lagstiftning med en 18-årsgräns för anvädning av solarier, som träder i kraft 180901. Ett allmänt råd är också att rekommendera att ladda ner sol-appen ”Min soltid”, som gör det enklare att njuta av solen utan att man bränner sig. Appen hjälper till att slippa få röd hud och man kan uppskatta maximal soltid. Den ger också fakta om bland annat sol och D-vitamin, UV-strålning och UV-index.

 

Referenser

  1. Cancerincidens i Sverige 2014
  2. Dödsorsaker 2013
  3. Statistikdatabas för cancer (sökning datum 170608)
  4. Mihm MC Jr, Clark WH Jr, From L. The clinical diagnosis, classification and histogenetic concepts of the early stages of cutaneous malignant melanomas. N Engl J Med. 1971 May 13;284(19):1078-82.
  5. Nationellt vårdprogram malignt melanom
  6. Armstrong. The epidemiology of UV-induced skin cancer. J Photochem Photobiol A Chem. 2001; 2001 (1-3): 8-18.: 8-18.
  7. Bauer J, Garbe C. Acquired melanocytic nevi as risk factor for melanoma development. A comprehensive review of epidemiological data. Pigment Cell Res. 2003 Jun;16(3):297-306.
  8. Strandh M. Samband mellan hudtonsideal och solningsvanor hos patienter på en hudmottagning Examensarbete, Läkarprogrammet. Karolinska Institutet; 2013.
  9. Hallgren A. Enkätstudie om svenska ungdomars solvanor och koppling till hudtonsideal: Finns skillnader avseende kön och socioekonomisk status? Examensarbete, Läkarprogrammet. Karolinska Institutet; 2014.
  10. Ström O. Enkätstudie om solvanor, hudtonsideal och relaterade attityder hos svenska gymnasieungdomar. Examensarbete, Läkarprogrammet. Karolinska Institutet; 2015.
  11. Branstrom R, Chang YM, Kasparian N, Affleck P, Tibben A, Aspinwall LG, et al. Melanoma risk factors, perceived threat and intentional tanning: an international online survey. Eur J Cancer Prev. 2010 May;19(3):216-26.
  12. Bergenmar M, Brandberg Y. Sunbathing and sun-protection behaviors and attitudes of young Swedish adults with hereditary risk for malignant melanoma. Cancer Nurs. 2001 Oct;24(5):341-50.
  13. Cedercreutz I. Tanning beauty ideals among Swedish adults who exercise regularly. Examensarbete, Läkarprogrammet. Karolinska Institutet; 2016.
  14. Forslund D. Solvanor och fysisk aktivitet - Svenska motionärer en högriskgrupp för hudcancer? Examensarbete, Läkarprogrammet. Karolinska Institutet; 2016.
  15. Fitzpatrick, T.B. (1988), "The validity and practicality of sun-reactive skin types I through VI", Archives of Dermatology, 124 (6): 869–871
  16. Smedby, et al, Brain metastases admissions in Sweden between 1987 and 2006. Br J Cancer. 2009 Dec 1;101(11):1919-24
  17. Njut av solen på rätt sätt, Strålsäkerhetsmyndigheten
  18. ”Det är värt att bränna sig lite för att få en bra solbrun färg”, sid 31-36, SSM 2016:34 ISSN: 2000-0456
  19. Solapp: Ladda ner ”Min soltid”, Strålsäkerhetsmyndigheten

ICD-10 Melanom (C43, D03)

C43.0                 Malignt melanom på läpp
C43.1                 Malignt melanom på ögonlock inklusive ögonvrå
C43.2                 Malignt melanom på ytteröra och i yttre hörselgång
C43.3                 Malignt melanom på andra och icke specificerade delar av ansiktet
C43.4                 Malignt melanom i hårbotten och på halsen
C43.5                 Malignt melanom på bålen
C43.6                 Malignt melanom på övre extremitet inklusive skuldran
C43.7                 Malignt melanom på nedre extremitet inklusive höften
C43.8                 Malignt melanom i huden med övergripande växt
C43.9:                Icke specificerad lokalisation av malignt melanom i huden
D03.9                 Icke specificerad lokalisation av melanom in situ
Z08.9C               Kontrollundersökning efter behandling för malignt melanom i huden

Kommentarer

Du måste logga in för att kunna skriva kommentarer. Logga in.

Inga har kommenterat på denna sida ännu


Annons
Annons