Hörselnedsättning hos äldre

Basfakta

Definition

• Presbyakusis.
• Hörseln försämras normalt med åldern, men det blir sällan ett problem förrän i 60-årsåldern.
• Presbyakusis är en sensorineural, symmetrisk hörselnedsättning med jämn försämring under många år och där diskanten drabbas först.^1-2
• Tillståndet karaktäriseras av nedsatt hörsel och språkförståelse i bullriga miljöer, långsammare central bearbetning av akustisk information och nedsatt förmåga att lokalisera ljudkällor.

Förekomst

• Ålder:
  • Bland personer yngre än 50 år har <10 % hörselnedsättning³
  • Bland personer äldre än 65 år har cirka 65 % hörselnedsättning^3-4
• Kön:
  • Hörselnedsättning är vanligare bland män jämfört med kvinnor efter 60 års ålder³
• Miljö:
  • Hörseln är sämre i industrialiserade samhällen än i isolerade eller lantliga miljöer⁵
  • Hörselnedsättning är vanligare bland personer med låg socioekonomisk status³
• Tidstrend:
  • Prevalensen av hörselnedsättning hos äldre ökar till följd av ökad andel äldre i samhället
• Hjälpmedel:
  • Bara cirka 20 % av alla som skulle ha nytta av ljudförstärkning har skaffat sig sådana hjälpmedel och 25–40 % underförbrukar eller låter bli att använda sina hjälpmedel^6-7

Etiologi och patogenes

• Åldrande och bullerskador är huvudfaktorerna, samt genetisk predisposition, otologiska tillstånd och exponering för ototoxiska ämnen.
• Konceptuellt bör man uppfatta presbyakusis som en blandning av förvärvad auditorisk stress, skada och otologisk sjukdom som läggs till en inre, genetiskt kontrollerad åldrandeprocess.

Patofysiologi

• Såväl centrala som perifera hörselbanor påverkas:¹
  • Hårceller och ganglieceller i koklea försvinner
  • Det sker även förändringar i de centrala hörselbanorna och i uppfattningsförmågan
• Försämringen börjar i de högsta frekvenserna – något som i synnerhet rubbar förmågan att uppfatta tal i bullriga och stökiga miljöer.
• När hörselnedsättning progredierar till 2–4 kHz-området är det svårt att uppfatta tal i alla sammanhang.
• Det finns tre klassiska undertyper – sensorisk (förlust av yttre hårceller), strial (metaboliskt orsakad) och neural (förlust av ganglionceller) – vilka kan förekomma isolerat eller i kombination.¹

Predisponerande faktorer

• En studie har visat att sensorineural hörselnedsättning i barndomen leder till snabbare åldrande av hörseln som vuxna.⁸
• Bullerexponering:
  • Människor som varit utsatta för buller på arbetsplatsen eller på fritiden har ökad sannolikhet för högfrekvent hörselnedsättning
• Rökning:
  • Förknippas också med högfrekvent hörselnedsättning⁹
• Läkemedel:
  • Aminoglykosidantibiotika, cisplatin, loopdiuretika eller NSAID kan bidra till hörselnedsättning
• Hypertension.¹⁰
• Familjeanamnes.¹¹

ICD-10

• H91 Annan hörselnedsättning
  • H91.1 Presbyakusis

ICD-10 Primärvård

• H911 Presbyakusi

Diagnos

Diagnoskriterier

• Anamnes och audiometri.

Differentialdiagnoser

• Öronvax
• Bullerskada
• Vestibularisschwannom
• Ménières sjukdom
• Otoskleros

Anamnes

• Försämrad hörsel över tid – ofta märker familj och vänner problemet innan man själv gör det.
• Samtal på tumanhand går bättre än i sammanhang när många pratar samtidigt.
• Först försämras förmågan att förstå tal och senare även förmågan att upptäcka, identifiera och lokalisera ljud.
• Det vanligaste med presbyakusis är inte att patienten inte kan höra, snarare att de inte uppfattar vad man säger.
• Hörselnedsättningen åtföljs ofta av öronsus, en upplevelse av ringande ljud i öronen eller huvudet.
• Konsekvenser:
  • Högfrekventa varningsljud hörs inte eller kan inte lokaliseras, något som kan få allvarliga konsekvenser
  • Obehandlad hörselnedsättning kan bidra till social isolering, depression och minskad självkänsla

Kliniska fynd

• Pneumatisk otoskopi för att utesluta andra orsaker än ålder.
• Weber lateraliseras inte.
  • Se instruktionsfilm: Webers test (0:37)
• Rinne är positivt – luftledning är bättre än benledning.
  • Se instruktionsfilm: Rinnes test (1:04)

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Audiometri:¹²
  • Standardscreening på frekvensen 1 kHz, 2 kHz och 3 kHz och med en intensitet på 25 dB, 40 dB och 60 dB
  • Registreras bristande hörsel på varje frekvens vid 25 dB för en yngre person och 40 dB för en pensionär krävs ytterligare utredning
• Tympanometri:
  • För att utesluta trumhinnesjukdomar och hörselbensfixation
• Komorbiditet?
  • Uteslut diabetes, njursvikt, hypertension och hyperlipidemi¹

Andra undersökningar

Hörseltest med otoakustiska emissioner

• Ett friskt öra skickar ut ljud som kan registreras i hörselgången med en liten mikrofon, så kallad otoakustik emission (OAE).
• OAE är känsligt för små förändringar i hörseln och lämpar sig därför för övervakning och screeningundersökningar av nyfödda.
• OAE är bra för att fånga upp hörselförändringar som bland annat beror på bullerexponering hos yngre, men sämre för äldre personer med dålig hörsel

När remittera?

• Om patienten och/eller anhöriga känner behov av hörapparat och/eller andra hörseltekniska hjälpmedel.
• Diagnosen bör kontrolleras genom remiss på relativt tidigt stadium till ÖNH-läkare.
• I vissa regioner behövs inte remiss till ÖNH-läkare, utan patienten hänvisas till auktoriserad audionommottagning.

Checklista vid remittering

Behandling

Nationell indikation

• Indikation för unilateralt kokleaimplantat till vuxna (rapport 2011:04 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer)

Behandlingsmål

• Bättre hörselfunktion.

Allmänt om behandlingen

• Hörapparat eller annan förstärkning av ljud i form av tekniska hjälpmedel:
  • Är indicerat när den genomsnittliga hörseltröskeln ligger på cirka 40 dB, men också personer med en mindre hörselnedsättning kan ha nytta av åtgärden
  • Förbättrar livskvaliteten¹³
  • Kan bidra till att förebygga kognitiv svikt¹⁴
• Irreversibelt medicinskt tillstånd:
  • Det finns ingen behandling som återupprättar en hörselnedsättning, men detta är ett växande forskningsområde¹
• Behandling av andra sjukdomar?
  • Kardiovaskulär sjukdom och tillhörande riskfaktorer påverkar hörseln i viss grad
  • Stroke, hjärtinfarkt, fönstertittarsjuka, hypertension, hyperlipidemi och diabetes förknippas alla med ökad hörselnedsättning¹

Annan behandling

• Utprovning av hörapparat:
  • Är huvudbehandling vid hörselnedsättning hos äldre
  • Det finns ett stort urval av hörapparater^15-16
  • Användning av hörapparat innebär dock vissa nackdelar:
    • Det ger inte normal hörsel
    • Det tar lång tid för hjärnan att lära sig och anpassa sig efter de nya ljuden
    • Det är obekvämt, syns och kostar pengar
• Eventuell anpassning av hemmet kan krävas, till exempel ljussignal när telefonen eller dörrklockan ringer.
• Teleslinga eller annan teknik för att höra tv och radio bättre.
• Kokleaimplantat hos vuxna?
  • Kokleaimplantat kan hjälpa många hörselskadade eller döva vuxna att öka hörförståelsen och livskvaliteten. Vi vet inte hur många som blir hjälpta, och det finns inte tillräckligt med information för att bedöma risken för komplikationer
  • Insättning och användning av ensidigt kokleaimplantat hos nästan döva och helt döva vuxna verkar vara kostnadseffektivt

Förebyggande åtgärder

• Hörselskydd och bullerreduktion kan göra att hörselnedsättning som beror på buller inte försämras.

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Isolering och depression.
• En prospektiv kohortstudie med 25 års uppföljning visade att hörselnedsättning var förknippad med tidigare kognitiv svikt, och att användningen av hörapparater bromsade utvecklingen:¹⁴
  • Redan lätt hörselnedsättning påverkar kognitiv funktion, och ju sämre hörsel man har, desto högre risk att utveckla demens när man korrigerat för ett stort antal faktorer¹⁷

Prognos

• Beror på den grundläggande sjukdomen.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Hörselskydd, riktig lyssnarposition.
• Problem som uppstår vid nedsatt taluppfattning.

Skriftlig patientinformation

• Hörselnedsättning, generellt
• Hörselnedsättning hos äldre

Patientföreningar

• Hörselskadades riksförbund
• Sveriges dövas riksförbund
• Riksförbundet vuxendöva i Sverige

Uppföljning

Plan

• Alla som fått en hörapparat utprovad bör följas upp.
• Uppföljning görs av ÖNH-läkare, audiolog, audionom eller hörselpedagog.

Vad bör kontrolleras?

• Hörsel och och hörapparat.