Kontaktallergi i munhålan

Basfakta

Definition

• Slemhinnan i munnen är generellt sett mer resistent mot kontaktallergi än vad huden är.¹
• Kontaktallergi kan indelas i tre kategorier:²
  • Allergi som orsakas av odontologiska biomaterial
  • Allergi som orsakas av mat
  • Allergi som orsakas av hygienprodukter
• Kliniska tecken på kontaktallergi kan vara lichenoida kontaktlesioner, generaliserad stomatit, systemisk kontaktdermatit eller endast subjektiva manifestationer som hypersialorrhea och burning mouth-syndrom.^2-3

Förekomst

• Kontaktallergiska reaktioner är förhållandevis sällsynta.

Etiologi och patogenes

• Slemhinnan i munhålan är förhållandevis resistent mot irritanter och allergener av följande anledningar:⁴
  • Den är rikligt vaskulariserad, vilket ger snabb absorption och förhindrar långvarig kontakt med allergenet
  • Låg förekomst av Langerhans celler och T-lymfocyter
  • Utspädning av irritanter och allergener tack vare saliv, som också buffrar alkaliska föreningar

Kontaktallergi

• Beror på en överkänslighetsreaktion mot en småmolekylär substans (en hapten) som tränger igenom hud eller slemhinna.
• Haptenen bildar ett komplex med autologt HLA-protein. Detta hapten-protein-komplex kommer genom antigenpresenterande celler (Langerhans celler) i hud eller slemhinna i kontakt med T-lymfocyter som sensibiliseras.
• T-lymfocyterna förökar sig och inom loppet av sju till tio dagar finns det ett tillräckligt antal sensibiliserade T-lymfocyter för att de ska kunna starta en kontaktallergisk reaktion (typ IV-reaktion) vid en ny exponering för antigenet.

Skillnader mellan hud och slemhinna

• Den lägre förekomsten av kontaktallergi i munhålan i jämförelse med huden kan delvis bero på skillnader mellan hud och slemhinna när det gäller anatomi och lokal miljö.
• I munslemhinnan finns inget hornlager med barriärfunktion och lagringskapacitet (med undantag för tandköttet och den hårda gommen). Det finns ingen lipidsekretion, men det finns istället ett kontinuerligt salivflöde som tvättar bort främmande substanser.
• Det är okänt om de här skillnaderna är relevanta som förklaring på den lägre förekomsten av kontaktallergiska reaktioner på slemhinnor.
• De cellulära komponenterna som behövs för en typ IV-reaktion finns alltså även i munslemhinnan. Det har inte fastslagits om man kan sensibiliseras för ämnen vid exponering uteslutande genom munslemhinnan, eller om det endast sker en utlösning av befintlig sensibilitet.
• Induktion av tolerans (hos icke sensibiliserade) kan möjligen ske via munslemhinnan⁵.

Predisponerande faktorer

• Kontaktallergi mot odontologiska biomaterial:
  • Har beskrivits för olika metaller: kvicksilver i amalgamfyllningar^6-7, nickel eller krom i apparatur för tandreglering eller kronor/broar, kobolt i partiella proteser med metallskelett, palladium i kronor/broar⁸ och guld^9-10
  • Plast kan också orsaka sådana reaktioner^8-9
• Matvaror och orala hygienprodukter:
  • Ett vanligt förekommande kontaktallergen bland parfymämnen är kanelalkohol och kanelaldehyd. Kanel används ofta som krydda i livsmedel, sötsaker, tuggummi, tandkräm och munskölj. Det är vanligtvis smakämnen som orsakar allergiska reaktioner mot till exempel tandkräm ^10-11
  • Man har rapporterat intraorala kontaktallergiska reaktioner hos personer med parfymallergi

Nickel och krom

• Är bland de vanligaste kontaktallergenerna.
• De ingår i material för tandreglering (ortodonti).
• Nickel och krom finns både i delproteser och i apparatur för tandreglering.

Amalgam

• Är ett tandfyllningsmaterial som inte längre får användas, men amalgamfyllningar har lång varaktighet och det finns fortfarande många som har dessa fyllningar.
• Lokala reaktioner vid amalgamfyllningar är bland de vanligaste materialrelaterade reaktionerna i munslemhinnan.
• Begreppet orala lichenoida kontaktlesioner används om lokaliserade lichen planus-liknande förändringar som utvecklas i kontakt med tandlagningar.
• Kvicksilver är den viktigaste etiologiska faktorn.^12-13
• Outredda immunologiska effekter av annan karaktär än kontaktallergi kan vara orsaken till orala lichenoida kontaktlesioner, som har utlösts av amalgam hos personer med negativt epikutantest.¹⁴

Guld

• Guld anses kunna vara ett vanligt kontaktallergen.¹⁵
• Studier tyder på att kontaktallergi mot guld kan förknippas med dentalt guld.^16-17 Det råder dock skilda uppfattningar om guldallergi idag där ena sidan menar att det förekommer allergi och att man ska byta ut fyllningar, och den andra sidan som inte är lika säker på detta.
• Det finns anledning att tro att guld kan frigöras i små mängder från dentala guldlegeringar i en biologisk miljö¹⁸, men den kliniska relevansen av en påvisad kontaktallergi mot guld är sammantaget sett liten.

Plastämnen

• I ohärdad form har många av plastämnena potenta allergena egenskaper.¹⁹
• Härdade metakrylater saknar däremot starka allergena egenskaper som ger intraorala kontaktallergiska reaktioner.
• Det finns för närvarande ingen alarmerande ökning av rapporter om patientreaktioner på platsbaserade tandfyllningsmaterial, men man vill övervaka utvecklingen.²⁰
• De allergena egenskaperna hos ohärdade plastämnen innebär däremot en risk för tandvårdspersonal.²¹
• Allergisk kontaktdermatit mot metakrylat presenterar sig oftast som ett fingertoppseksem, som kan påverka den yrkesmässiga funktionen i betydande grad.

ICD-10

• K12 Stomatit (inflammation i munslemhinnan) och besläktade tillstånd
  • K12.1 Andra former av stomatit
• K13 Andra sjukdomar i läpparna och i munslemhinnan
  • K13.0 Sjukdomar i läpparna
  • K13.2 Leukoplaki och andra störningar i munhålans epitel inklusive tungan
  • K13.6 Irritationshyperplasi i munslemhinnan
  • K13.7 Andra och icke specificerade förändringar i munslemhinnan

ICD-10 Primärvård

• K12 12P Stomatit
• K12O Aftös stomatit
• K13 Läpp- och munslemhinnesjukdom

Diagnos

Diagnoskriterier

• Det finns inga entydiga kriterier.
• Rena matvaror ger sällan upphov till kontaktallergiska reaktioner i munhålan.⁴
• Epikutantest kan i vissa fall vara till hjälp.

Differentialdiagnoser

• Burning mouth-syndrom:
  • Kan ha en allergisk komponent, men generellt ligger komplexa, oklara och osäkra orsaksförhållanden bakom sådana besvär²²
• Oral lichen planus:
  • Särskilt i form av lokala reaktioner på amalgam
  • Kliniska tecken och histopatologiska förändringar associerade med lichenoida kontaktlesioner och oral lichen planus är mycket lika varandra
  • Det finns ingen säker metod för att skilja dessa tillstånd åt men oral lichen planus skall alltid vara bilateral
• Aftös stomatit..
• Behcets sjukdom.
• Oral candidiasis.
• Virusinfektioner i munnen.
• Systemisk kontaktdermatit:
  • Metaller från tandlagningar kan antagligen i sällsynta fall ge systemisk kontaktdermatit (hudutslag), med eller utan samtidig intraoral affektion^17,23
  • Diagnosen är svår att ställa

Anamnes

• Det finns ingen specifik klinisk bild av intraoral kontaktallergi, men lichenoida reaktioner verkar vara den vanligaste manifestationen.²⁴
• Symtom och tecken på kontaktallergiska reaktioner i munhålan kan likna andra vanliga munhålesjukdomar, vilket gör det svårt att ställa diagnos.²⁵
• Kontaktallergi kan uppträda i episoder men verkar ofta vara ett kroniskt tillstånd.⁴
• Det är svårt att spåra utlösande orsaker.
• Symtom kan vara en brännande känsla, smärta, parestesi, domningar, dålig smak, ökad salivproduktion, klåda runt munnen.
• Barn med atopisk dermatit och matallergi kan utveckla kontakturtikaria med svullna läppar och stomatit efter kontakt med mat, särskilt frukt.

Kliniska fynd

• Möjliga kliniska fynd kan vara erytematösa lesioner, erosioner, ulcerationer, leukoplakier, orala lichenoida reaktioner, kontakturtikaria och burning mouth-syndrom.
• Guldallergi?
  • Aktuella kliniska fynd är orala lichenoida kontaktlesioner eller lokal stomatit topografiskt relaterad till tandlagningar som innehåller guld
  • Vid stomatit utan klar topografisk relation eller vid enbart subjektiva symtom, till exempel burning mouth-syndrom, är sannolikheten långt mindre för att en eventuell samtidigt guldallergi ska vara kliniskt relevant¹⁶

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Specifikt IgE i serum?
  • Sensitivitet och specificitet är osäker och relevansen för munhålesjukdom är tveksam

Andra undersökningar

Epikutantestning

• Har begränsat värde som indikator på om byte av amalgamrestaurationer kommer att bidra till förbättring.
• 90 % av de med orala lichenoida kontaktlesioner och positivt epikutantest blir bättre efter borttagning av amalgamfyllningar, men det blir också 68 % av dem som uppvisar negativa epikutantester.
• Det är viktigt att vara medveten om epikutantestens begränsningar som diagnostiskt hjälpmedel. Även om ett testet visar att det föreligger en kontaktallergi, kan man inte säkert säga att det är kontaktallergin som orsakar symtomen.
• Om man påvisar en kontaktallergisk reaktion med hjälp av epikutantest måste man därför alltid göra en bedömning av klinisk relevans.
• Denna kliniska bedömning bör göras innan eventuell epikutantestning, gärna i samråd med allmänläkare, tandläkare och hudläkare.

Indikationer för epikutantest vid misstanke om kontaktallergi för odontologiska material

• Objektiva förändringar i munslemhinna, som kliniskt kan sättas i samband med kontaktreaktioner eller lichenoid reaktion och är topografiskt relaterade till tandlagningar.
• Utbrott av eksem i samband med tandbehandling där annan etiologi inte kan påvisas.
• Kliniskt grundad misstanke om kontaktallergi (allergiskt kontakteksem) mot ett ämne som man planerar att använda i tandbehandling.

När remittera?

• Vid uttalade besvär som inte svarar på behandlingsåtgärder.

Behandling

Behandlingsmål

• Lindra eller eliminera symtom.

Allmänt om behandlingen

• Om möjligt bör man åtgärda orsaken.
• Systemiska steroider krävs sällan.
• Intraorala lokala steroider kan prövas.
• Att suga på isbitar kan ge tillfällig lindring.

Egenbehandling

• Elimination:
  • Be patienten vara uppmärksam på att kryddblandningar kan ha olika sammansättningar beroende på tillverkare
  • Be patienten undvika läsk, sötsaker och tuggummi då det kan finnas allergi mot smaktillsatser
  • Undvika mat som patienten vet utlöser reaktion
• Återintroduktion:
  • Vid förbättring kan man introducera ett allergen åt gången, tills försämring inträffar

Annan behandling

• Byta ut gamla tandfyllningar?
• Amalgam:
  • Kan utlösa orala lichenoida kontaktlesioner
  • Genom att byta ut amalgamfyllningar kan man i många fall lösa eller förbättra sådana skador¹⁴

Förlopp, komplikationer och prognos

Prognos

• Prognosen är utmärkt om den utlösande orsaken kan påvisas och elimineras.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Kontaktallergi i munhålan

Animationer

• Allergier
• Allergivaccinering