Fotledsfraktur

Basfakta

Definition

• Se separat beskrivning av akuta fotledsskador.
• Fotlederna är mycket utsatta för skador eftersom de är tämligen mobila och belastas med kroppens hela tyngd.^1-2
• Leden utgörs av fyra ben:
  • Distala tibia
  • Distala fibula
  • Talus
  • Calcaneus
• Fotleden stabiliseras av fotledsgaffelns form och ledband:
  • Mediala malleolära ledband
  • Laterala malleolära ledband
  • Syndesmosen som håller ihop tibia och fibula
• Rörelser:
  • Huvudrörelsen i den tibiotalara delen av fotleden är plantarflexion och dorsalflexion
  • Inversion och eversion sker i den subtalara leden mellan talus och calcaneus
• Klassifikation enligt AO (Arbetsgruppen för Osteosyntesfrågor):
  • Baserar sig på fibulafrakturens nivå
  • Ju mer proximal fibulafraktur, desto större risk för syndesmosskada och instabil fotled

AO-klassifikation av fotledsfrakturer

• Typ A:
  • Fibulafraktur nedanför syndesmosen. Sällan syndesmosruptur. Skademekanismen är oftast supination (inversion) av foten
  • Typ A1:
    • Isolerad fibulafraktur nedanför syndesmosen
  • Typ A2:
    • Fibulafraktur nedanför syndesmosen + fraktur i mediala malleolen
  • Typ A3:
    • Fibulafraktur nedanför syndesmosen + en posteromedial fraktur
• Typ B:
  • Fibulafraktur i nivå med syndesmosen. De främre syndesmosligamenten är skadade i 50 % av fallen. Skademekanismen är oftast utåtrotation av foten
  • Typ B1:
    • Isolerad fibulafraktur i syndesmosnivå
  • Typ B2:
    • Fibulafraktur i syndesmosnivå + medial skada (malleolfraktur eller ligamentskada)
  • Typ B3:
    • Fibulafraktur i syndesmosenivå + medial lesion + fraktur i posterolaterala tibia
• Typ C:
  • Fibulafraktur ovanför syndesmosen. Skademekanism kan vara pronation (eversion) av foten eller direkt trauma. Syndesmosen är alltid rupturerad när mekanismen är pronation av foten
  • Typ C1:
    • Isolerad enkel skaftfraktur i fibula ovanför syndesmosen
  • Typ C2:
    • Komplicerad fraktur i fibula ovanför syndesmosen
  • Typ C3:
    • Proximal fibulafraktur

Förekomst

• Fotledsfrakturer utgör cirka 15 % av alla fotledsskador.
• Malleolfrakturer utgör 30 % av alla fotledsfrakturer, med lateral malleolfraktur som den vanligaste.
• Vanligast bland yngre och äldre personer.

Etiologi och patogenes

Funktionell anatomi

• Fotleden består av två leder:
  • Talocruralleden (mellan tibia-fibula och talus)
  • Subtalarleden (mellan talus och calcaneus)
• Nästan all flexion sker i talocruralleden, medan pro-/supination och inåt-/utåtrotation huvudsakligen sker i subtalarleden.
• Den passiva stabiliteten i fotleden säkras av de laterala och mediala ligamenten:
  • På lateralsidan finns tre separata ligament – lig. talofibulare ant., lig. calcaneofibulare och lig. talofibulare post
  • På medialsidan utgör de fyra ligamenten en enhet som ofta kallas lig. deltoideum – dessa ligament är mycket starkare än ligamenten på lateralsidan
• Aktiv stabilitet i fotleden ombesörjs av:
  • Peroneusmuskulaturen på lateralsidan
  • M. tibialis ant. och post. på medialsidan

Skademekanismer

• Den vanligaste skademekanismen, som orsakar omkring 85 % av alla fotledsskador, är inversion, det vill säga en kombinerad rörelse där patienten landar efter ett språng eller hopp i plantarflexion och där foten supineras och inåtroteras.
• Den motsatta rörelsen, eversion, består av samtidig pronation, utåtrotation och dorsalflexion.
• Fotleden är mycket stabilare och motståndskraftigare mot eversionsskador än inversionsskador.
• Det kan dock vid en eversionsskada uppstå betydande skador på ben och ligament.
• Lig. talofibulare ant. är mest utsatt för skada:
  • Ligamentet belastas mest i plantarflexion
  • Det har också lägre brottstyrka än de övriga laterala ligamenten

Allmänt om frakturer

• Tvärfrakturer av malleolerna representerar en typ avslitningsfraktur.
• Vertikala malleolfrakturer orsakas av tryck från talus.
• Pilonfraktur:
  • Beteckning på en intraartikulär fraktur i distala tibiametafysen i kombination med förskjutning av talus
  • Uppstår vid axial belastning där talus pressas in i tibia, till exempel vid fall från stor höjd
  • Utgör 1–10 % av alla tibiafrakturer

Predisponerande faktorer

• Trauma
• Osteoporos

ICD-10

• S82 Fraktur på underben inklusivefotled
  • S82.1 Fraktur på övre delen av tibia
  • S82.2 Fraktur på tibiaskaftet
  • S82.3 Fraktur på nedre delen av tibia
  • S82.4 Fraktur på fibula enbart
  • S82.5 Fraktur på mediala malleolen
  • S82.6 Fraktur på laterala malleolen
  • S82.7 Multipla underbensfrakturer
  • S82.8 Frakturer på andra specificeradedelar av underben
  • S82.9 Underbensfraktur med ickespecificerad lokalisation

ICD-10

• S822P Fraktur på tibia och fibula

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes, misstänkta kliniska fynd och bekräftelse genom röntgen.

Differentialdiagnoser

• Fotledsdistorsion

Anamnes

• Ofta ett vridtrauma.
• Kan vara till hjälp att få en exakt beskrivning av hur skadan uppkommit och fotens position.
• Smärtor, svullnad, nedsatt funktion.

Kliniska fynd

• Frakturtecken:
  • Deformitet, svullnad, palpationsömhet i benet, hudblödning, patienten kan inte stå på foten
• Perforation av huden?
  • Palpera efter fokal ömhet i benet, särskilt över malleolerna, bakre delar av leden och mer proximalt i fibula
• Bedöm passiv och aktiv rörlighet i fotleden:
  • Är i akutfasen som regel omöjlig att utföra
• Neurovaskulärt status:
  • Jämför med den andra extremiteten
  • Puls i a. tibialis posterior och a. dorsalis pedis
• Bedöm knäleden och foten – tecken på andra skador?
• Se instruktionsfilm: Fot- och fotledsstatus (7:26) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Ottawa-reglerna för fotled

• När är röntgen indicerad?³
• Vid smärtor över malleolerna (nedre 6 cm) på lateralsidan eller medialsidan:
  • Ömhet i benet vid palpation av laterala eller mediala malleolen
  • Patienten kan inte stå på foten, varken omedelbart efter skadan eller vid en något senare läkarundersökning
• Vid smärtor i mittfoten samt:
  • Ömhet i benet vid basen på det femte metatarsalbenet
  • Ömhet i benet vid os naviculare
  • Patienten kan inte stå på foten, varken omedelbart efter skadan eller vid en något senare läkarundersökning
• Diagnostisk precision:⁴
  • Sensitiviteten är nästan 100 %
  • Specificiteten är 25–50 %

Andra undersökningar

Röntgen

• Vid misstanke om fraktur:
  • Ömhet i benet över malleolerna
  • Kan inte stå på foten
• Bilder i tre projektioner – frontal/sida/sned:
  • Ta bild av hela fibula vid klinisk misstanke om fraktur
• Ofta föreligger flera frakturer/skador:
  • Till exempel spiralfraktur i fibula och fraktur i mediala malleolen
  • Till exempel vertikal fraktur i mediala malleolen och fraktur i laterala malleolen eller ruptur av laterala ligament
  • Syndesmosen är ofta rupturerad vid fibulafraktur ovanför syndesmosen
• CT?
  • Vid tveksamhet om huruvida operation är indicerad
  • Vid intraartikulära frakturer som involverar den horisontella delen av ledytan på tibia (pylonfraktur)

När remittera?

• Vid misstanke om fraktur.

Behandling

Behandlingsmål

• Adekvat reposition och immobilisering som säkrar återvinning av normal funktion.

Allmänt om behandlingen

Första hjälpen

• Nedkylning, högläge, kompression, vila.
• Kontrollera neurovaskulärt status, ge smärtstillande, hindra ytterligare skada.
• Stabilisera frakturstället, försök att immobilisera fotleden i en neutral position om möjligt.
• Reponering utanför sjukhuset:
  • Tillråds inte med mindre det föreligger neurovaskulär påverkan och transporttiden är lång
  • Vid felställning som hotar hudcirkulationen bör (grov) reponering utföras så snart som möjligt. Det är liten risk för att göra fel, det är mycket värre om det uppstår en hudnekros som kan omöjliggöra operation
• Täck en eventuell öppen fraktur med sterilt bandage.

Allmänt

• Behandling av fotledsfrakturer är en komplex och multifaktoriell uppgift.⁵
• Enkla okomplicerade laterala malleolfrakturer kan vanligtvis gipsas utan ytterligare behandling.
• Bimalleolära, trimalleolära och pilonfrakturer kräver snabb ortopedisk bedömning med avseende på öppen reposition och intern fixation.

Konservativ behandling

• Odislocerad fraktur i en eller två malleoler med fibulafraktur i eller under syndesmosnivå:
  • Syndesmosen måste vara stabil, talus mitt i gaffeln, frakturdislokation < 2 mm
• Fraktur i fibula ovanför syndesmosen (C1) kan behandlas konservativt endast om den orsakats av direkt trauma, syndesmosen är stabil, talus är mitt i gaffeln och dislokationen i frakturen är < 2 mm.

Kirurgisk behandling

• Fibulafraktur (A1, B1) dislocerad lateralt eller dorsalt > 2 mm.
• Fibula uppdragen mer än > 1 mm.
• Bimalleolära frakturer (A2, B2) där den ena eller båda malleolfrakturerna är dislocerade.
• Vid syndesmosruptur, se efter sidoförskjutningar av talus ("talar shift").
• Vid fraktur i fibula ovanför syndesmosnivå (C1, C2, C3) är syndesmosen oftast rupturerad om det inte har förekommit ett direkt trauma.
• Margo posterior-fragment som omfattar > en fjärdedel av ledytan på sidobild, fixeras operativt.

Konservativ behandling

Stabil, odislocerad fraktur i en malleol (A1, B1)

• Om stabiliteten är osäker bör den testsa i genomlysning.
• Immobiliseras med stövelgips från knä till tår, 90° i fotleden, i sex veckor.
• Fibulafraktur nedanför syndesmosen (A1) och isolerad fraktur i mediala malleolen som orsakats av direkt trauma, kan belastas efter en vecka.
• Fibulafraktur i syndesmosnivå (B1) kan belastas efter fyra till sex veckor.
• Kontroll med röntgen en vecka (glidning?) och sex veckor efter skadan (borttagning av gips, träning).

Stabil, odislocerad bimalleolär fraktur (A2, B2)

• Om stabiliteten är osäker bör den testas i genomlysning.
• Immobiliseras med stövelgips från knäet till tårna, 90° i fotleden, i sex veckor.
• Kan vanligtvis belastas efter fyra till sex veckor.
• Kontroll med röntgen en vecka (glidning?) och sex veckor efter skadan (borttagning av gips, träning).

Isolerad fibulafraktur ovanför syndesmosen (C1), vid direkt trauma

• Kan behandlas konservativt endast om läkaren är helt säker på att det har förelegat ett direkt trauma.
• Talus måste vare mitt i gaffeln.
• Stövelgips i sex veckor, kan belasta efter en vecka.
• Kontroll med röntgen en vecka och sex veckor efter skadan.

Kirurgisk behandling

• Operation helst inom sex till åtta timmar.
• Om det har gått för lång tid och svullnaden är för stor reponeras frakturen och läggs i gipsskena.
• Operationen uppskjuts då tills svullnaden gått ned, som regel efter fyra till sex dagar.
• Laterala malleolen:
  • Kompressionsskruv(ar), eventuellt stödplatta
• Mediala malleolen:
  • Spongiosaskruv(ar), eventuellt stift/cerklage (tension band)
• Syndesmosruptur:
  • Syndesmosskruv sätts in från fibula i tibia

Läkemedelsbehandling

• Eventuellt tetanusprofylax och antibiotikaprofylax vid öppen fraktur.

Annan behandling

• Kryckor
• Eventuellt träningsprogram

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Risk för hudnekros vid kraftigt dislocerade frakturer eller luxationsfrakturer, oftast som följd av sen reposition.
• Öppen fraktur med stor infektionsrisk.
• Kompartmentsyndrom:
  • Blodförsörjningen till fotleden och foten kan komprometteras
• Inadekvat frakturläkning:
  • Kan leda till mekanisk instabilitet, kroniska smärtor och stelhet
• Traumatisk artrit komplicerar 20–40 % av fotledsfrakturerna.

Prognos

• Prognosen är god förutsatt en korrekt skadediagnos och adekvat behandling.
• Komplicerade öppna frakturer med betydande mjukdelsskador har sämre prognos.
• Isolerade, odislocerade laterala malleolfrakturer, som är den vanligaste fotledsfrakturen, har god prognos och läker utmärkt.
• Intensiv träning reducerar senare morbiditet.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Fotledsfraktur
• Gipsbehandling, möjliga komplikationer
• Gipsbehandling – skötsel av gipset

Dokumentation

Diagnostik

• Ottawa-regler för fotleden:
  • Diagnostisk precision:⁴
    • Sensitiviteten är nästan 100 %
    • Specificiteten är 25–50 %