Fraktur i kotpelaren
Bakgrund
- Stabil kotspelarskada:
- Frakturer utan påverkan på nervvävnad och där nervvävnad inte är hotad
- Instabila kotspelarskada:
- Fraktur som omfattar 2–3 ryggkotor anses vanligen vara instabila
- Skada på kotpelaren komplicerad med skada på nervvävnad eller där nervvävnad är hotad
- Smärtor i ryggen efter adekvat trauma ger misstanke om fraktur i kotpelaren och ska behandlas som sådan tills tillståndet är klarlagt.
Epidemiologi
- Traumatiska frakturer på kotpelaren drabbar framförallt övergången från den mer stabila bröstryggen till den mer rörliga ländryggen, (T10–L2):
- I USA drabbas >160 000 personer årligen av sådana frakturer
- Vanlig orsak är motorfordonsolyckor och fall
- Cervikal kotpelarskada är oftare associerade med ryggmärgsskador.
Etiologi och patogenes
Frakturtyper
- Kompressionsfraktur eller fraktur i ändplattor på grund av plötslig axiell belastning:
- Vanligare vid nedsatt bentäthet
- Är som regel stabila frakturer
- Avslitna transversalutskott där muskulus psoas har sitt ursprung:
- Orsakas som regel av kraftiga muskelkontraktioner eller direkt trauma
- Även om de kan verka oskyldiga kan sådana frakturer förorsaka större blödningar in till det retroperitoneala rummet och ge akut anemi och ileus
- Avslitna spinalutskott:
- Som följd av direkt trauma mot spinalutskottet eller som resultat av kraftig flexion och rotation
- Ger vanligtvis inga neurologiska bortfall
- Pars interarticularis-fraktur orsakad av hyperextension:
- Akut traumatisk spondylolistes
Neurologiska bortfall
- Frakturer i den thorakolumbala övergången:
- Kan ge en blandning av spinal- och rotsyndrom som följd av lesion av conus medullaris och de lumbala nervrötterna
- Komplett skada på conus medullaris manifesterar sig som förlust av motorfunktion och sensibilitet nedanför L1
- Skada på conus sakraldel medför förlust av tarm- och blåskontrollen och sakral motorisk förlamning, det vill säga bevarande av några rörelser i höfter och knän, bevarad knäreflex och sensibilitet i de lumbala dermatomen
- Lumbala frakturer:
- Kan orsaka solitära eller multipla rotskador
- Eventuellt cauda equina-syndrom med varierande parapareser, asymmetrisk sadelanestesi, utstrålande smärtor och störd sfinkterfunktion
- Cervikala frakturer:
- Avhängigt av skadans nivå blir patienten tetraplegisk (hög cervikal skada) eller paraplegisk (låg cervikal skada)
ICD-10
- S12 Fraktur på halskotpelaren och halsens ben
- S22 Fraktur på revben, bröstbenet och bröstkotpelaren
- S32 Fraktur på ländkotpelaren och bäckenet
Anamnes
- Skadeanamnes tas upp så fullständigt som möjligt.
- Ryggskadan ger kraftiga smärtor, deformitet och eventuellt neurologiska bortfall.
Flera riskfaktorer avgör hypotermi vid operation
Lär dig mer om perioperativ hypotermi genom NetdoktorPros webbaserade utbildning.
Kliniska fynd
Neurologisk undersökning
- En grovneurologisk kartläggning på ett tidigt stadium är viktig:
- Utstrålande smärtor, begynnande kraftförlust, störningar av autonoma nervfunktioner och sensibilitetsbortfall noteras
- Efter att patienten stabiliserats cirkulatoriskt är en noggrannare undersökning på sin plats.
- Kotpelaren inspekteras och palperas:
- Leta efter hudförändringar efter skador, skevheter i kotpelaren, palpera för att lokalisera eventuella skador
- Kartlägg motorik och sensibilitet:
- Exempelvis är senreflexerna lokaliserade till följande nivåer: Biceps (C5), triceps (C7), brachioradialis (C6), patella (L4), akilles (S1)
- Sakralrotsfunktioner:
- Är mycket viktiga att följa – anal sfinktertonus, perianal sensibilitet, bulbocavernosus-reflex
- Vid undersökning av bulbocavernosus-reflexen palperas analsfinktern samtidigt som andra handen hastigt klämmer åt glans penis eller klitoris och man skall då få en analsfinkter-kontraktion vid normal funktion
- Bevarade sakrala funktioner tyder på inkomplett ryggmärgsskada
- Sakralreflexer som återkommer är tecken på att den spinala chocken håller på att gå i regress
- Avgör om det är en central eller perifer skada.
Spinal chock
- Är ett tillstånd med partiell eller total pares efter ett trauma, där funktionen återkommer inom 24–48 timmar.
- Pares av sympaticus med blodtrycksfall, bradykardi, ödem och slemretention i luftvägarna samt pares i ben och armar är typiskt för tillståndet.
- Om tillståndet är oförändrat efter ett dygn är fullständig restitution inte så sannolik.
- Sensibiliteten återkommer först, därefter motoriken och till sist reflexerna.
Utredning av fraktur i kotpelaren
- Beror på skadans omfattning.
- DT-undersökning för bedömning av frakturer.
- DT-angiografi vid tecken på skada kring arteria vertebralis.
- Eventuellt MR vid behov av bättre bilder av ryggmärg och ligament.
Differentialdiagnoser
- Mjukdelsskador.
Behandling av fraktur i kotpelaren
- Stabilisering och bedömning före transport:
- Kotpelaren måste stabiliseras under transporten till sjukhuset
- En grovneurologisk kartläggning
- Cirkulatorisk stabilisering och intravenös vätska
- Vid blåspares bör kateter sättas
- Avgörande för om operation är lämpligt eller ej är en kombination av typ av fraktur, ligamentskada och neurologisk påverkan.
- Icke-operativ behandling:
- De lindrigaste skadorna behandlas med enbart smärtstillande
- Sängläge de första dagarna vid behov, därefter uppträning av rygg- och bukmuskulatur, samt undervisning i hur man använder ryggen "rätt"
- När skadorna bedöms som mer allvarliga och smärtorna verkar bli långvariga kan korsett komma ifråga
- Detta bör kombineras med daglig träning
- Kirurgisk behandling:
- Den vanligaste metoden för att stabilisera frakturer i kotpelaren är transpedikulär fixation med skruvar i segmenten över och under frakturnivån/frakturnivåerna
- Om neurologiska symtom föreligger eller spinalkanalen väsentligt försnävad görs en bakre dekompression (laminektomi)
- I vissa fall måste man även reponera benfragment som dislocerats in i spinalkanalen
Enkät
Just nu genomför vi en enkät för primärvårdsläkare gällande RS-virus. Vi vore tacksamma om du ville genomföra enkäten, det tar bara några minuter och dina svar är anonyma.
Komplikationer
- Neurologiska skador.
- Blödning.
Prognos
- Patienter utan neurologiska eller partiella bortfall har i allmänhet en god prognos.
- Patienter med ryggmärgsskada blir paralytiska (inkompletta skador) eller paraplegiska (kompletta skador).
Källor
- Wood KB, Li W, Lebl DR, Ploumis A. Management of thoracolumbar spine fractures. Spine J. 2014 Jan;14(1):145-64. doi: 10.1016/j.spinee.2012.10.041. Erratum in: Spine J. 2014 Aug 1;14(8):A18. Lebl, Darren S corrected to Lebl, Darren R. PMID: 24332321
- Scheer JK, Bakhsheshian J, Fakurnejad S, Oh T, Dahdaleh NS, Smith ZA. Evidence-Based Medicine of Traumatic Thoracolumbar Burst Fractures: A Systematic Review of Operative Management across 20 Years. Global Spine J 5(1);2015 Feb: 73-82. PMID: 25648401
- Gerdhem P, Sandersjöö G. Kotpelarskador. Karolinska Universitetssjukhuset, 2021
-
Malignt melanom
Denna Medicinska översikt avser malignt melanom i huden, den dödligaste formen av hudcancer vilken kan uppstå i tidigare frisk hud eller i befintliga nevi.
-
Har din patient bröstcancer?
Ta del av ett patientfall om bröstcancer för att testa din kunskap kring symtom, ärftlighet och diagnostik. Fallet består av fem frågor.
-
”Fysisk träning kan förändra livet för personer med artros”
Omkring var fjärde person över 45 år i Sverige har artros, vilket motsvarar nästan en miljon människor. Träning kan hjälpa artrospatienter att stärka musklerna, vilket leder till minskad smärta och förbättrad funktion. Men trots det är det många patienter som inte vågar...
-
Väntetiden livsavgörande för patienter med höftledsbrott
I en omfattande studie tittade forskarna på sambandet mellan väntetiden inför höftledsoperation och allvarliga komplikationer samt död. Den optimala tiden för en lyckad operation torde vara max ett dygn.
-
Vanlig ortopedisk kirurgi ofta onödig
Flera studier visar att artroskopisk kirurgi av knäleden vid artros inte har någon bättre effekt än fejkkirurgi eller behandling med fysisk träning.