Fraktur i kotpelaren
Basfakta
Definition
- Stabila skador:
- Frakturer utan påverkan på nervvävnad och där nervvävnad inte är hotad
- Instabila skador:
- Fraktur som omfattar två eller tre ryggkotor anses vanligen vara instabila
- Skada på kotpelaren komplicerad med skada på nervvävnad eller där nervvävnad är hotad:
- Flexionsskador där främre kanten av kotkroppen är reducerad med 50 % eller mer
- Axiell kompression där avståndet mellan pediklarna ökat och spinalkanalen därmed försnävats
- Smärtor i ryggen efter adekvat trauma ger anledning till misstanke om fraktur i kotpelaren och ska behandlas som sådan tills tillståndet är klarlagt.1-2
- Dokumentet Ryggmärgsskador beskriver i detalj tillstånd med neurologiska bortfall.
Förekomst
- I Nordamerika får mer än 150 000 personer varje år frakturer i kotpelaren:
- 11 000 av dessa får även ryggmärgsskada
- Detta medför cirka 5 000 fall av paraplegi per år
- Nedre thorakal- och ländkotpelaren är de vanligaste lokalisationerna, medan cervikala skador oftare är förbundna med ryggmärgsskador.
- Eftersom trauma är den vanligaste orsaken är detta en skada som drabbar unga vuxna under 30 år.
Etiologi och patogenes
- I USA är orsaken:
- Trafikolyckor i 40 %
- Fall i 20 %
- Skottskador, idrottsskador, arbetsolyckor i 40 %
- Krafter som åstadkommer fraktur i kotpelaren:
- Kompression, flexion, extension, rotation, traktion, förskjutning eller en kombination av dessa
De vanligaste frakturtyperna
- Kompressionsfraktur eller fraktur i ändplattor på grund av plötslig axiell belastning:
- Vanligare vid nedsatt bentäthet
- Är som regel stabila frakturer
- Avslitna transversalutskott där muskulus psoas har sitt ursprung:
- Orsakas som regel av kraftiga muskelkontraktioner eller direkt trauma
- Även om de kan verka oskyldiga kan sådana frakturer förorsaka större blödningar in till det retroperitoneala rummet och ge akut anemi och ileus3
- Avslitna spinalutskott (proc. spinosi):
- Som följd av direkt trauma mot spinalutskottet eller som resultat av kraftig flexion och rotation
- Ger vanligtvis inga neurologiska bortfall
- Pars interarticularis-fraktur orsakad av hyperextension:
- Akut traumatisk spondylolistes
Neurologiska bortfall vid skador i ländryggen
- Frakturer i den thorakolumbala övergången:
- Kan ge en blandning av spinal- och rotsyndrom som följd av lesion av conus medullaris och de lumbala nervrötterna
- Komplett skada på conus medullaris manifesterar sig som förlust av motorfunktion och sensibilitet nedanför L1
- Skada på conus sakraldel medför förlust av tarm- och blåskontrollen och sakral motorisk förlamning, det vill säga bevarande av några rörelser i höfter och knän, bevarad knäreflex och sensibilitet i de lumbala dermatomen
- Lumbala frakturer:
- Kan förorsaka solitära eller multipla rotskador
- Eventuellt cauda equina-syndrom med varierande parapareser, asymmetrisk sadelanestesi, utstrålande smärtor och störd sfinkterfunktion
Neurologiska bortfall vid cervikala skador
- Avhängigt av skadans nivå blir patienten tetraplegisk (hög cervikal skada) eller paraplegisk (låg cervikal skada).
Predisponerande faktorer
- Trauma:
- Trafikolyckor
- Risksport
- Osteoporos
ICD-10
- S12 Fraktur på halskotpelaren ochhalsens ben
- S12.0 Fraktur på första halskotan
- S12.1 Fraktur på andra halskotan
- S12.2 Fraktur på annan specificeradhalskota
- S12.7 Multipla frakturer på halskotpelaren
- S12.9 Fraktur på halskotpelaren och halsens ben med icke specificerad lokalisation
- S22 Fraktur på revben, bröstbenetoch bröstkotpelaren
- S22.0 Fraktur på bröstkota
- S22.1 Multipla frakturer på bröstkotpelaren
- S32 Fraktur på ländkotpelaren och bäckenet
- S32.0 Fraktur på ländkota
- S32.1 Fraktur på sakrum
- S32.2 Fraktur på koccyx
ICD-10 Primärvård
- S12-Fraktur på halskotpelaren och halsens ben
- S220PFraktur på bröstkota
- S328PFraktur på ländkotpelaren och bäckenet UNS
- S320Fraktur på ländkota
Diagnos
Diagnoskriterier
- Adekvat trauma, lokala kliniska fynd, eventuellt neurologiska bortfall, diagnos bekräftad med bilddiagnostik.
Differentialdiagnoser
- Mjukdelsskador.
Anamnes
- Skadeanamnes tas upp så fullständigt som möjligt.
- Ryggskadan ger kraftiga smärtor, deformitet och eventuellt neurologiska bortfall.
Kliniska fynd
- Se även ryggmärgsskador.
- Se instruktionsfilm: Rygg- och nackstatus (7:54) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet
Misstänk fraktur!
- Smärtor i ryggen efter adekvat trauma ger misstanke om fraktur i kotpelaren och ska behandlas som sådan tills tillståndet är klarlagt.
- Stabilisering och bedömning före transport:
- Kotpelaren måste stabiliseras under transporten till sjukhuset
- En grovneurologisk kartläggning på ett tidigt stadium är viktig:
- Utstrålande smärtor, begynnande kraftförlust, störningar av autonoma nervfunktioner och sensibilitetsbortfall noteras
- Vid blåspares bör kateter sättas
Neurologisk undersökning
- Efter att patienten stabiliserats cirkulatoriskt är en noggrannare undersökning på sin plats.
- Kotpelaren inspekteras och palperas:
- Leta efter hudförändringar efter skador, skevheter i kotpelaren, palpera för att lokalisera eventuella skador
- Kartlägg motorik och sensibilitet:
- Exempelvis är senreflexerna lokaliserade till följande nivåer: Biceps (C5), triceps (C7), brachioradialis (C6), patella (L4), akilles (S1)
- Sakralrotsfunktioner:
- Är mycket viktiga att följa – anal sfinktertonus, perianal sensibilitet, bulbocavernosus-reflex
- Bevarade sakrala funktioner tyder på inkomplett ryggmärgsskada
- Sakralreflexer som återkommer är tecken på att den spinala chocken håller på att gå i regress
- Avgör om det är en central eller perifer skada.
Spinal chock
- Är ett tillstånd med partiell eller total pares efter ett trauma, där funktionen återkommer inom 24–48 timmar.
- Pares av sympaticus med blodtrycksfall, bradykardi, ödem och slemretention i luftvägarna samt pares i ben och armar är typiskt för tillståndet.
- Om tillståndet är oförändrat efter ett dygn är fullständig restitution inte så sannolik.
- Sensibiliteten återkommer först, därefter motoriken och till sist reflexerna.
Kompletterande undersökningar
- Avhänger av skadans omfattning.
- Eventuellt vanligt blodstatus.
Andra undersökningar
- Röntgen:
- Tas i tre plan
- Thorakolumbalövergången skadas ofta
- Titta särskilt efter ökat avstånd mellan pediklarna
- CT tas vid misstanke om instabilitet och vid cervikala skador.
- Möjligen MR vid behov av bättre bilder av ryggmärg och ligament.
- EMG, urodynamiska undersökningar?
När remittera?
- Smärtor i ryggen efter adekvat trauma ger misstanke om fraktur i kotpelaren och ska behandlas som sådan tills tillståndet är klarlagt.
Behandling
Behandlingsmål
- Förebygga komplikationer och permanenta neurologiska skador vid instabila frakturer.
- Eventuellt symtomlindring vid stabila frakturer.
Allmänt om behandlingen
- Se behandling av ryggmärgsskador.
- Stabila skador behandlas konservativt medan instabila övervägs för operation.4
Konservativ behandling
- De lindrigaste skadorna behandlas med enbart smärtstillande.
- Sängläge de första dagarna vid behov, därefter uppträning av rygg- och bukmuskulatur, samt undervisning i hur man använder ryggen "rätt".
- Sjukskrivning efter individuell bedömning.5
- När skadorna bedöms som mer allvarliga och smärtorna verkar bli långvariga kan korsett komma ifråga.
- Detta bör kombineras med daglig träning.
- Kontroller individualiseras.
Kirurgisk behandling
- Instabila skador bedöms för eventuell operation.
- Kontakta universitetssjukhus.
- Metod:
- Den vanligaste metoden för att stabilisera frakturer i kotpelaren är transpedikulär fixation med skruvar i segmenten över och under frakturnivån/frakturnivåerna
- Om neurologiska symtom föreligger eller spinalkanalen väsentligt försnävad görs en bakre dekompression (laminektomi)
- I vissa fall måste man även reponera benfragment som dislocerats in i spinalkanalen
Läkemedelsbehandling
- Analgetika
- Se eventuellt ryggmärgsskador
Annan behandling
- Eventuellt rehabilitering och uppträning.
Förlopp, komplikationer och prognos
Komplikationer
- Neurologiska skador
- Blödning
Prognos
- Patienter utan neurologiska eller partiella bortfall har i allmänhet en god prognos.
- Patienter med ryggmärgsskada blir paralytiska (inkompletta skador) eller paraplegiska (kompletta skador).
Patientinformation
Skriftlig patientinformation
Flera riskfaktorer avgör hypotermi vid operation
Lär dig mer om perioperativ hypotermi genom NetdoktorPros webbaserade utbildning.
Källor
-
Artros
Artros är vår vanligaste ledsjukdom och är enligt WHO bland de elva sjukdomar som orsakar störst global sjukdomsbörda. Vid artros föreligger smärta, funktionsnedsättning och strukturella ledförändringar.
-
Malignt melanom
Denna Medicinska översikt avser malignt melanom i huden, den dödligaste formen av hudcancer vilken kan uppstå i tidigare frisk hud eller i befintliga nevi.
-
”Fysisk träning kan förändra livet för personer med artros”
Omkring var fjärde person över 45 år i Sverige har artros, vilket motsvarar nästan en miljon människor. Träning kan hjälpa artrospatienter att stärka musklerna, vilket leder till minskad smärta och förbättrad funktion. Men trots det är det många patienter som inte vågar...
-
Väntetiden livsavgörande för patienter med höftledsbrott
I en omfattande studie tittade forskarna på sambandet mellan väntetiden inför höftledsoperation och allvarliga komplikationer samt död. Den optimala tiden för en lyckad operation torde vara max ett dygn.
-
Vanlig ortopedisk kirurgi ofta onödig
Flera studier visar att artroskopisk kirurgi av knäleden vid artros inte har någon bättre effekt än fejkkirurgi eller behandling med fysisk träning.