Fraktur i kotpelaren

Basfakta

Definition

• Stabila skador:
  • Frakturer utan påverkan på nervvävnad och där nervvävnad inte är hotad
• Instabila skador:
  • Fraktur som omfattar två eller tre ryggkotor anses vanligen vara instabila
  • Skada på kotpelaren komplicerad med skada på nervvävnad eller där nervvävnad är hotad:
    • Flexionsskador där främre kanten av kotkroppen är reducerad med 50 % eller mer
    • Axiell kompression där avståndet mellan pediklarna ökat och spinalkanalen därmed försnävats
• Smärtor i ryggen efter adekvat trauma ger anledning till misstanke om fraktur i kotpelaren och ska behandlas som sådan tills tillståndet är klarlagt.^1-2
• Dokumentet Ryggmärgsskador beskriver i detalj tillstånd med neurologiska bortfall.

Förekomst

• I Nordamerika får mer än 150 000 personer varje år frakturer i kotpelaren:
  • 11 000 av dessa får även ryggmärgsskada
  • Detta medför cirka 5 000 fall av paraplegi per år
• Nedre thorakal- och ländkotpelaren är de vanligaste lokalisationerna, medan cervikala skador oftare är förbundna med ryggmärgsskador.
• Eftersom trauma är den vanligaste orsaken är detta en skada som drabbar unga vuxna under 30 år.

Etiologi och patogenes

• I USA är orsaken:
  • Trafikolyckor i 40 %
  • Fall i 20 %
  • Skottskador, idrottsskador, arbetsolyckor i 40 %
• Krafter som åstadkommer fraktur i kotpelaren:
  • Kompression, flexion, extension, rotation, traktion, förskjutning eller en kombination av dessa

De vanligaste frakturtyperna

• Kompressionsfraktur eller fraktur i ändplattor på grund av plötslig axiell belastning:
  • Vanligare vid nedsatt bentäthet
  • Är som regel stabila frakturer
• Avslitna transversalutskott där muskulus psoas har sitt ursprung:
  • Orsakas som regel av kraftiga muskelkontraktioner eller direkt trauma
  • Även om de kan verka oskyldiga kan sådana frakturer förorsaka större blödningar in till det retroperitoneala rummet och ge akut anemi och ileus³
• Avslitna spinalutskott (proc. spinosi):
  • Som följd av direkt trauma mot spinalutskottet eller som resultat av kraftig flexion och rotation
  • Ger vanligtvis inga neurologiska bortfall
• Pars interarticularis-fraktur orsakad av hyperextension:
  • Akut traumatisk spondylolistes

Neurologiska bortfall vid skador i ländryggen

• Frakturer i den thorakolumbala övergången:
  • Kan ge en blandning av spinal- och rotsyndrom som följd av lesion av conus medullaris och de lumbala nervrötterna
  • Komplett skada på conus medullaris manifesterar sig som förlust av motorfunktion och sensibilitet nedanför L1
  • Skada på conus sakraldel medför förlust av tarm- och blåskontrollen och sakral motorisk förlamning, det vill säga bevarande av några rörelser i höfter och knän, bevarad knäreflex och sensibilitet i de lumbala dermatomen
• Lumbala frakturer:
  • Kan förorsaka solitära eller multipla rotskador
  • Eventuellt cauda equina-syndrom med varierande parapareser, asymmetrisk sadelanestesi, utstrålande smärtor och störd sfinkterfunktion

Neurologiska bortfall vid cervikala skador

• Avhängigt av skadans nivå blir patienten tetraplegisk (hög cervikal skada) eller paraplegisk (låg cervikal skada).

Predisponerande faktorer

• Trauma:
  • Trafikolyckor
  • Risksport
• Osteoporos

ICD-10

• S12 Fraktur på halskotpelaren ochhalsens ben
  • S12.0 Fraktur på första halskotan
  • S12.1 Fraktur på andra halskotan
  • S12.2 Fraktur på annan specificeradhalskota
  • S12.7 Multipla frakturer på halskotpelaren
  • S12.9 Fraktur på halskotpelaren och halsens ben med icke specificerad lokalisation
• S22 Fraktur på revben, bröstbenetoch bröstkotpelaren
  • S22.0 Fraktur på bröstkota
  • S22.1 Multipla frakturer på bröstkotpelaren
• S32 Fraktur på ländkotpelaren och bäckenet
  • S32.0 Fraktur på ländkota
  • S32.1 Fraktur på sakrum
  • S32.2 Fraktur på koccyx

ICD-10 Primärvård

• S12-Fraktur på halskotpelaren och halsens ben
• S220PFraktur på bröstkota
• S328PFraktur på ländkotpelaren och bäckenet UNS
• S320Fraktur på ländkota

Diagnos

Diagnoskriterier

• Adekvat trauma, lokala kliniska fynd, eventuellt neurologiska bortfall, diagnos bekräftad med bilddiagnostik.

Differentialdiagnoser

• Mjukdelsskador.

Anamnes

• Skadeanamnes tas upp så fullständigt som möjligt.
• Ryggskadan ger kraftiga smärtor, deformitet och eventuellt neurologiska bortfall.

Kliniska fynd

• Se även ryggmärgsskador.
• Se instruktionsfilm: Rygg- och nackstatus (7:54) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Misstänk fraktur!

• Smärtor i ryggen efter adekvat trauma ger misstanke om fraktur i kotpelaren och ska behandlas som sådan tills tillståndet är klarlagt.
• Stabilisering och bedömning före transport:
  • Kotpelaren måste stabiliseras under transporten till sjukhuset
  • En grovneurologisk kartläggning på ett tidigt stadium är viktig:
    • Utstrålande smärtor, begynnande kraftförlust, störningar av autonoma nervfunktioner och sensibilitetsbortfall noteras
  • Vid blåspares bör kateter sättas

Neurologisk undersökning

• Efter att patienten stabiliserats cirkulatoriskt är en noggrannare undersökning på sin plats.
• Kotpelaren inspekteras och palperas:
  • Leta efter hudförändringar efter skador, skevheter i kotpelaren, palpera för att lokalisera eventuella skador
• Kartlägg motorik och sensibilitet:
  • Exempelvis är senreflexerna lokaliserade till följande nivåer: Biceps (C5), triceps (C7), brachioradialis (C6), patella (L4), akilles (S1)
• Sakralrotsfunktioner:
  • Är mycket viktiga att följa – anal sfinktertonus, perianal sensibilitet, bulbocavernosus-reflex
  • Bevarade sakrala funktioner tyder på inkomplett ryggmärgsskada
  • Sakralreflexer som återkommer är tecken på att den spinala chocken håller på att gå i regress
• Avgör om det är en central eller perifer skada.

Spinal chock

• Är ett tillstånd med partiell eller total pares efter ett trauma, där funktionen återkommer inom 24–48 timmar.
• Pares av sympaticus med blodtrycksfall, bradykardi, ödem och slemretention i luftvägarna samt pares i ben och armar är typiskt för tillståndet.
• Om tillståndet är oförändrat efter ett dygn är fullständig restitution inte så sannolik.
• Sensibiliteten återkommer först, därefter motoriken och till sist reflexerna.

Kompletterande undersökningar

• Avhänger av skadans omfattning.
• Eventuellt vanligt blodstatus.

Andra undersökningar

• Röntgen:
  • Tas i tre plan
  • Thorakolumbalövergången skadas ofta
  • Titta särskilt efter ökat avstånd mellan pediklarna
• CT tas vid misstanke om instabilitet och vid cervikala skador.
• Möjligen MR vid behov av bättre bilder av ryggmärg och ligament.
• EMG, urodynamiska undersökningar?

När remittera?

• Smärtor i ryggen efter adekvat trauma ger misstanke om fraktur i kotpelaren och ska behandlas som sådan tills tillståndet är klarlagt.

Behandling

Behandlingsmål

• Förebygga komplikationer och permanenta neurologiska skador vid instabila frakturer.
• Eventuellt symtomlindring vid stabila frakturer.

Allmänt om behandlingen

• Se behandling av ryggmärgsskador.
• Stabila skador behandlas konservativt medan instabila övervägs för operation.⁴

Konservativ behandling

• De lindrigaste skadorna behandlas med enbart smärtstillande.
• Sängläge de första dagarna vid behov, därefter uppträning av rygg- och bukmuskulatur, samt undervisning i hur man använder ryggen "rätt".
• Sjukskrivning efter individuell bedömning.⁵
• När skadorna bedöms som mer allvarliga och smärtorna verkar bli långvariga kan korsett komma ifråga.
• Detta bör kombineras med daglig träning.
• Kontroller individualiseras.

Kirurgisk behandling

• Instabila skador bedöms för eventuell operation.
• Kontakta universitetssjukhus.
• Metod:
  • Den vanligaste metoden för att stabilisera frakturer i kotpelaren är transpedikulär fixation med skruvar i segmenten över och under frakturnivån/frakturnivåerna
  • Om neurologiska symtom föreligger eller spinalkanalen väsentligt försnävad görs en bakre dekompression (laminektomi)
  • I vissa fall måste man även reponera benfragment som dislocerats in i spinalkanalen

Läkemedelsbehandling

• Analgetika
• Se eventuellt ryggmärgsskador

Annan behandling

• Eventuellt rehabilitering och uppträning.

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Neurologiska skador
• Blödning

Prognos

• Patienter utan neurologiska eller partiella bortfall har i allmänhet en god prognos.
• Patienter med ryggmärgsskada blir paralytiska (inkompletta skador) eller paraplegiska (kompletta skador).

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Fraktur i ryggraden