Fraktur i metatarsalben

Basfakta

Definition

• Fraktur i metatarsalben (mellanfotsben).¹
• Tre frakturtyper utgör den största delen av de akuta traumatiska frakturerna:
  • Avulsionsfraktur av basen på det femte metatarsalbenet
  • Diafysfrakturer (skaftfrakturer) i metatarsalbenen
  • Subkapitulära metatarsalfrakturer (frakturer i distala delen av första till fjärde metatarsalbenen)

Förekomst

• Metatarsalfraktur är en av de vanligaste frakturerna och utgör enligt amerikanska siffror 5–6 % av alla frakturer i primärsjukvården.^2-3
• Femte metatarsalbenet är påverkat i omkring 50 % av fallen.
• Stressfrakturer är oftast lokaliserade till andra eller tredje mellanfotsbenet.

Anatomi

• Metatarsalbenen numreras från stortån (metatarsalben ett) till lilltån (metatarsalben fem).
• Os metatarsale I är kortast och os metatarsale II är längst.
• Metatarsalbenen är typiska rörben med:
  • En smalare mittdel – corpus, diafysen, skaftet
  • En förtjockad, proximal ände – basen
  • En förtjockad distal ände – caput

Etiologi och patogenes

• Klämskador eller stötskador.
• Indirekt trauma som vid stressfrakturer och vid vridning av framfoten.

Skaftfraktur

• Eftersom det första metatarsalbenet är kraftigare och viktigare för fotens funktion än de andra metatarsalbenen så tolereras felställning vid fraktur i första metatarsalbenet sämre än i de andra metatarsalbenen.
• Vanligtvis uppstår det liten förskjutning vid frakturer i metatarsalbenen II-V.
• De flesta skaftfrakturer orsakas av direkta slag eller vridkrafter.

Fraktur i proximala delen av femte metatarsalbenet

• Tre distinkt olika frakturer kan uppstå, vilka kräver olika behandling:
  • Fraktur i basen (tuberositas), avulsionsfraktur
  • Jones fraktur (i övergången diafys/metafys)
  • Skaftfraktur (diafysfraktur) – är vanligtvis en stressfraktur
• Avulsionsfraktur:
  • Avulsionsfrakturer orsakas vanligtvis av inversion av fotleden med foten i plantarflexion
  • Anamnesen tyder på en lateral fotledsskada och dessa frakturer missas ofta
• Jones fraktur:
  • Akut skaftfraktur orsakas vanligtvis av en vertikal eller mediolateral kraft mot basen på det femte metatarsalbenet medan patientens vikt är centrerad över den laterala delen av en plantarflekterad fot⁴
  • Detta kan inträffa vid en plötslig riktningsändring när hälen är upplyft från marken
• Stressfraktur:
  • Stressfraktur i skaftet kan orsakas av kronisk överbelastning, särskilt i samband med hopp- och löpidrotter

Fraktur i distala delen av förstatill fjärde metatarsalbenet (subkapitulära metatarsalfrakturer)

• Sådana frakturer är mindre vanliga än andra metatarsalfrakturer, men de kräver särskild uppmärksamhet eftersom de ofta är förbundna med skada på Lisfranc-ligamentkomplexet.
• Detta ligamentkomplex håller fast metatarsalbensbaserna på plats, bidrar till att upprätthålla fotvalvet och förankrar metatarsalbenen i resten av kroppen.
• Skador på detta ligamentkomplex, även beskedliga skador, kan förorsaka långvariga plågor och är viktiga att påvisa.
• Hos barn är epifysen (tillväxtzonen) i det första metatarsalbenet lokaliserat proximalt, medan epifyserna i metatarsalbenen II–V är lokaliserade distalt. Det är viktigt att ha detta klart för sig så att inte ett normalt metatarsalben I feltolkas som en fraktur.

Predisponerande faktorer

• Långvarig eller upprepad stress som vid marschering eller löpning predisponerar för stressfrakturer.

ICD-10

• S92 Fraktur på fot med undantag för fotled
  • S92.3 Fraktur på metatarsalben

ICD-10 Primärvård

• S923 Fraktur på metatarsalben

Diagnos

Diagnoskriterier

• Kliniska tecken på fraktur som bekräftas röntgenologiskt.

Anamnes

• Smärta och svullnad över metatarsalbenen.
• Stressfraktur:
  • Debuterar gärna efter långvarig repetitiv aktivitet eller efter en plötslig aktivitetsökning
  • Vid stressfraktur försvinner ofta smärtan i början vid vila, och kommer tillbaka vid gång/löpning
  • Om frakturen inte får läka förvärras smärtan och svullnaden
• Skaftfraktur:
  • Orsakas vanligtvis av akut trauma i form av direkta slag eller vridkrafter
  • Tillståndet karaktäriseras av smärta, svullnad, blödning och svårigheter att gå
• Fraktur i proximala femte metatarsalbenet:
  • Kräver särskild bedömning – avulsionsfraktur? Jones fraktur? Stressfraktur?
  • Alla tre frakturtyperna ger laterala fotsmärtor och svårigheter att gå
• Fraktur i distala delen av förstatill fjärde metatarsalbenet:
  • Orsakas vanligtvis av krosskador och direkta slag, eventuellt genom att ramla framlänges på en plantarflekterad fot
  • Hos idrottsutövare är den vanligaste mekanismen till en Lisfranc-skada en axial belastning på en plantarflekterad fot – en sådan skademekanism bör ge misstanke om en Lisfranc-skada

Kliniska fynd

• Svullnad och smärta som förvärras vid palpation, lokaliserad till metatarsalbenen.
• Palpation kan också avslöja frakturspalten.
• Stressfraktur:
  • Lokaliserad ömhet över frakturspalten
• Skaftfraktur:
  • Svullnaden är kraftig, särskilt om patienten inte har haft foten i högläge
  • Lokaliserad ömhet över frakturspalten.
• Fraktur i proximala femte metatarsalbenet:
  • Kräver särskild bedömning – avulsionsfraktur? Jones fraktur? Stressfraktur?
• Fraktur i distala delen av förstatill fjärde metatarsalbenet:
  • Kliniska fynd är som beskrivet för akuta skaftfrakturer
• Se instruktionsfilm: Fot- och fotledsstatus (7:26) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Andra undersökningar

Röntgen

• Ska alltid göras vid misstanke om metatarsalbensfraktur.
• Frakturerna är oftast litet dislocerade.
• Skaftfraktur:
  • Är vanligtvis sned eller tvärgående
• Subkapitulära frakturer:
  • Är ofta multipla och därför ofta plantart dislocerade
• Stressfrakturer:
  • Vid stressfrakturer är frakturspalten tidigt bara en hårtunn spalt, men efter två till sex veckor ses kallus
  • Stressfrakturer i diafysen på andra eller tredje metatarsalbenet kan vara svåra att se på vanlig röntgen, dessa remitteras för skintigrafi eller MR om det finns klinisk misstanke om fraktur
  • Vid typisk anamnes och kliniska fynd är sådan utvidgad diagnostik onödig
• Fraktur i proximala femte metatarsalbenet:
  • Avulsionsfraktur (tuberositasfraktur) – upp till 25 % missas på röntgen.⁵ Små sesamben och en sen-associerad tillväxtzon (apofys) tidigt i tonåren kan bidra till att försvåra tolkningen av röntgenbilderna¹
  • Jones fraktur. Brott i övergången mellan metafys och diafys som påverkar ledytan mot basen på det fjärde metatarsalbenet
  • Skaftstressfraktur är vanligtvis lokaliserad distalt om leden, men kan också förekomma vid Jones-lokalisationen^6-7
• Fraktur i distala delen av förstatill fjärde metatarsalbenet (subkapitulära metatarsalfrakturer):
  • Bedömningen är som beskrivet för akuta skaftfrakturer
  • Distala metatarsalfrakturer är vanligtvis tvärgående eller sneda och ofta multipla
  • Dislokation kan förekomma vid högenergiskador eller när det samtidigt föreligger en skada på Lisfranc-ligamentkomplexet
• Lisfranc-skada:
  • Påvisning av Lisfranc-skada kräver grundlig granskning av röntgenbilderna. Vid vanlig röntgenundersökning kan skadan missas i upp till 50 % av fallen, även om skadan är betydande⁸
  • Patienter med oförklarlig ömhet nära tarsometatarsalleden bör remitteras för vidare utredning även om standardbilderna är normala
  • Röntgenbilder tagna anteroposteriort och lateralt under viktbelastning är en typ av undersökning. Vid större skador (Lisfranc II-III) kan det påvisas vidgning (diastas) av rummet mellan första och andra metatarsalhuvudena. Fotvalvet kan vara utplånat vid betydande skada (Lisfranc III)⁸
  • En Lisfranc I-skada ska misstänkas om de viktbärande bilderna är normala, men patienten klagar över ömhet i tarsometatarsalområdet och smärta vid aktivitet.⁸ I ett sådant fall är skelettskintigrafi en mycket bra undersökning för att ställa diagnosen (sensitivitet 100 %⁸)

När remittera?

• Vid misstanke om fraktur ska patienten remitteras till röntgen och eventuellt behandling.
• Vid eventuella felställningar och funktionssvikt remitteras patienten till ortoped/kirurg.

Behandling

Behandlingsmål

• Behandling av fraktur och eventuella mjukdelsskador.
• Förhindra sekundära komplikationer.

Allmänt om behandlingen

• Gemensamt för alla frakturer i metatarsalbenen är att felställningar efter läkning ofta ger betydande besvär och därför måste undvikas.
• Frakturbehandlingen avhänger av frakturtypen.
• Stressfrakturer behandlas med avlastning i tre till fyra veckor.

Olika frakturer

Avulsionsfraktur på basen på femte metatarsalbenet

• Fästet för muskulus peroneus brevi.
• Kraftigt supinationstrauma/ inversionsstress kan orsaka fraktur.
• Konservativ behandling:
  • Vid icke dislocerade frakturer^9-11
  • Gånggips i fem veckor (eventuellt bara elastisk binda¹¹ och användning av skor med hård sula), belastning från början
  • Viktbelastning tillåts i den grad patienten tolererar det
  • De flesta av dessa frakturer läker symtomatiskt på tre till sex veckor och radiologiskt på åtta veckor¹⁰
• Kirurgisk behandling:
  • Kan ibland vara aktuell vid stor dislokation eller om frakturen är intraartikulär
• Kontroll:
  • Vid borttagning av gipset
  • Pseudartros förekommer och skruvfixation är då aktuell

Jones fraktur:

• Fraktur i proximala delen av skaftet på femte mellanfotsbenet.
• Uppstår ofta vid indirekt trauma (under träning).
• Utveckling av pseudartros är vanligt förekommande och är associerad med tidig belastning. Tillståndet kräver därför mer aggressiv behandling.
• Behandling:
  • Behandlingen måste individualiseras^12-14
  • Stövelgips och viktbelastning till smärtgränsen
  • Kirurgisk fixation initialt är aktuellt hos professionella idrottsutövare på grund av snabbare läkning
  • Vid pseudartros utförs kirurgisk fixation med bentransplantat

Skaftfraktur i femte metatarsalbenet

• Läker ofta dåligt.
• Komplikationer som fördröjd läkning och pseudartros är vanliga.
• Behandlingen individualiseras.
• Uppläggningen för mycket aktiva personer (idrottsutövare) bör övervägas noga:¹
  • Operation är aktuell på grund av snabbare läkning¹⁵

Traumatiska skaftfrakturer(diafysfrakturer) i metatarsalbenen

• Kan orsakas av både hård gång (marschfrakturer) och trauma.
• De flesta är odislocerade.¹⁶
• Behandling:
  • Skaftfrakturer är utsatta för ett stort böjmoment under gång, de bör därför behandlas med lågt gips i två till tre veckor¹
  • Eventuellt skor med stel sula, till exempel träskor⁹
  • Eventuellt stiftning vid stor dislokation
  • Vid multipla odislocerade frakturer kan ett kort gånggips ge god smärtlindring
• Kontroll:
  • Ingen om frakturen är odislocerad, efter tre veckor om frakturen är dislocerad
  • Klinisk läkning förväntas föreligga efter sex veckor och eventuell beskyddande behandling kan då upphöra¹
• Rehabilitering:
  • Fotledsrörelser och underbensövningar för att tänja/styrka kan krävas om gips har använts
• Prognos:
  • De flesta frakturer läker bra

Stressfraktur i skaftet på metatarsalben

• Stressfraktur i metatarsalbensskaftet läker vanligtvis utan immobilisering, delvis tack vare en utmärkt blodförsörjning.
• De svarar bra på stopp av utlösande aktivitet i fyra till åtta veckor.⁹
• Om gång utlöser smärtor bör patienten använda kryckor och minska viktbelastningen på foten.
• Eventuellt kan ett kort, icke-viktbärande gips användas i en till tre veckor hos patienter med starka smärtor.
• Prognos:
  • Efter fyra till åtta veckors behandling upphör smärtorna. Aktiviteter kan gradvis återupptas
  • Recidiv kan förekomma om aktiviteterna återupptas för tidigt eller för intensivt

Fraktur i distala delen av förstatill fjärde metatarsalbenet (subkapitulära metatarsalfrakturer)

• Hårt/tungt föremål som faller ned på tårna, eventuellt fall där man landar på tårna.
• Oftast multipla och dislocerade frakturer.
• Kan få betydande senföljder om de inte reponeras adekvat (Lisfranc-skada).
• Behandling:
  • Odislocerade frakturer utan hållpunkter för Lisfranc-skada kan behandlas med en bakre skena utan viktbelastning. Ett kort underbensgips kan läggas på efter tre till fem dagar. Röntgenbilder bör tas efter sju till tio dagar genom gipset för kontroll av frakturläget. Är läget gott används gipset i ytterligare tre till fyra veckor med ökande viktbelastning
  • Om en Lisfranc I-skada inte kan uteslutas bör patienten behandlas med gips i sex veckor och stegmarkering
  • Kirurgisk behandling om sluten reposition inte lyckas
  • Perkutan stiftning föredras
  • Stövelgips i sex veckor efter reponering
• Kontroll:
  • Postoperativt och vid avgipsning efter sex veckor
  • Stift tas bort samtidigt med gipset
• Rehabilitering:
  • Rörelseträning, tänjningar och styrketräning bör påbörjas när gipset tas av

Läkemedelsbehandling

• Eventuellt analgetika vid smärtor.

Förebyggande åtgärder

• Regelbundet skobyte kan förebygga stressfrakturer vid marschering eller löpning.
• Specialutprovade inlägg vid onormal fothållning (hålfot eller plattfot).

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Eftersom metatarsalbenen är tätt förbundna inbördes är det vid frakturer i ett eller två ben god stabilitet och liten dislokation. Frakturerna läker därför snabbt.

Komplikationer

Potentiella skador:

• Artärskada.
• Kompartmentsyndrom.
• Komplext regionalt smärtsyndrom.
• Fördröjd läkning och pseudartros – gäller främst proximala frakturer i femte mellanfotsbenet.
• Ischemisk kontraktur om behandling av kärlskada eller kompartmentsyndrom fördröjs.
• Felställningar efter frakturläkning kan ofta medföra betydande besvär.
• Nervskada.
• Osteomyelit.

Prognos

• God vid korrekt initial behandling.

Uppföljning

Plan

• Vid frakturbehandling följs patienten upp på sjukhus/mottagning.
• Efter frakturbehandling och under fortsatt träning följs patienten upp av primärvårdsläkare eller fysioterapeut.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Brott i mellanfotsben
• Allmän information om benbrott
• Gipsbehandling, möjliga komplikationer
• Gipsbehandling – skötsel av gipset

Animationer

• Röntgen