Fraktur i metatarsalben

Bakgrund

• Metatarsalben (mellanfotsben) är typiska rörben med:
  • En smalare mittdel – corpus, diafysen, skaftet
  • En förtjockad, proximal ände – basen
  • En förtjockad distal ände – caput
• Tre frakturtyper utgör den största delen av de akuta traumatiska frakturerna:
  • Avulsionsfraktur av basen på det femte metatarsalbenet
  • Diafysfrakturer (skaftfrakturer) i metatarsalbenen
  • Subkapitulära metatarsalfrakturer (frakturer i distala delen av första till fjärde metatarsalbenen)

Epidemiologi

• Metatarsalbensfrakturer är relativt vanliga.

Etiologi och patogenes

Skaftfraktur

• De flesta skaftfrakturer orsakas av direkta slag eller vridkrafter
• Vanligtvis uppstår det enbart liten förskjutning vid frakturer i metatarsalbenen II-V.

Fraktur i proximala delen av metatarsalben V

• Tre distinkt olika frakturer kan uppstå, vilka kräver olika behandling:
  • Avulsionsfraktur av tuberositas 
  • Jones fraktur (tvärfraktur på basen av diafysen)
  • Skaftfraktur (diafysfraktur) – är vanligtvis en stressfraktur
• Avulsionsfraktur av tuberositas:
  • Avulsionsfrakturer orsakas vanligtvis av inversion av fotleden med foten i plantarflexion
  • Anamnesen tyder på en lateral fotledsskada och dessa frakturer missas ofta
• Jones fraktur (tvärfraktur på basen av diafysen):
  • Kan inträffa vid en plötslig riktningsändring när hälen är upplyft från marken
• Stressfraktur:
  • Stressfraktur i skaftet kan orsakas av kronisk överbelastning, särskilt i samband med hopp- och löpidrotter

Fraktur i distala delen av metatarsalben I–IV (subkapitulära metatarsalfrakturer)

• Mindre vanliga, men de kräver särskild uppmärksamhet eftersom de ofta är associerade med skada på Lisfranc-ligamentkomplexet:
  • Detta ligamentkomplex håller fast metatarsalbensbaserna på plats, bidrar till att upprätthålla fotvalvet och förankrar metatarsalbenen i resten av kroppen
  • Skador på detta ligamentkomplex, även beskedliga skador, kan orsaka långvariga besvär och är viktiga att upptäcka

ICD-10

• S92.3 Fraktur på metatarsalben

Anamnes

• Smärta och svullnad över metatarsalbenen.
• Stressfraktur:
  • Belastningssmärta med smygande debut
  • Efterhand ökar besvären med tillkomst av svullnad och smärta även i vila

Kliniska fynd

• Svullnad och smärta som förvärras vid palpation, lokaliserad till metatarsalbenen.
• Palpation kan ibland påvisa frakturspalt.

Utredning av fraktur i metatarsalben

• Slätöntgen görs på alla misstänkta metatarsalfrakturer.
• MRT vid misstanke om stressfraktur:
  • Stressfrakturer kan vara svåra att se på slätröntgen
  • Vid misstanke om stressfraktur i proximala metatarsalbenen IV–V och basen av metatarsalben II rekommenderas MRT om slätröntgen visat normala förhållanden:
    • Vid dessa stressfrakturer är aktiv behandling, exempelvis kirurgi, viktig för att undvika kvarstående besvär
  • Stressfrakturer i metatarsalbensskaften II–IV är lågriskfrakturer som ofta kan behandlas med enbart avlastning:
    • Om slätröntgen är negativ vid misstanke om en sådan fraktur kan man göra en ny röntgenundersökning efter ett par veckor
    • Om även den är negativ och symtomen inte minskar med avlastning under flera veckor är det lämpligt att undersöka med MRT
• Lisfranc-skada:
  • Påvisning av Lisfranc-skada kräver DT-undersökning. Vid vanlig röntgenundersökning kan skadan missas i upp till hälften av fallen, även om skadan är betydande
  • Patienter med oförklarlig ömhet nära tarsometatarsalleden bör remitteras för vidare utredning även om standardbilderna är normala

Differentialdiagnoser

• Fotledsdistorsion vid avulsionsfraktur proximala delen av metatarsalben V.

Behandling av fraktur i metatarsalben

• Gemensamt för alla frakturer i metatarsalbenen är att felställningar efter läkning ofta ger betydande besvär och därför måste undvikas.
• Frakturbehandlingen beror på frakturtypen – ibland räcker gipsbehandling, men många gånger krävs också operation.
• Odislokerade skaftfrakturer i metatarsalben läker vanligtvis bra utan komplikationer och kräver inte gips, men en styv skosula.

Komplikationer

• Potentiella komplikationer:
  • Artärskada
  • Kompartmentsyndrom
  • Komplext regionalt smärtsyndrom
  • Fördröjd läkning och pseudartros – gäller främst proximala frakturer i metatarsalben V
  • Ischemisk kontraktur om behandling av kärlskada eller kompartmentsyndrom fördröjs
  • Felställningar efter frakturläkning kan ofta medföra betydande besvär
  • Nervskada
  • Osteomyelit

Prognos

• Ofta god vid korrekt initial behandling.
  Vid omfattande kontusions- och klämskador kan patienten få kvarstående besvär trots adekvat behandling till följd av mjukdelsskador:
  • Inlägg och specialtillverkade skor kan lindra besvären

Källor

• Bica D, Sprouse RA, Armen J. Diagnosis and Management of Common Foot Fractures. Am Fam Physician. 2016;93(3):183-191. PMID: 26926612
• Herterich V, Baumbach SF, Kaiser A, Böcker W, Polzer H. Fifth Metatarsal Fracture–A Systematic Review of the Treatment of Fractures of the Base of the Fifth Metatarsal Bone. Dtsch Arztebl Int. 2021;118(35-36):587-594. PMID: 34789369
• deWeber, K. Overview of stress fractures. UpToDate. Last updated: Jun 23, 2022